——安 磊 么 莉 馮晶晶 詹磊磊 尚文涵 李 偉 王 凱

康復(fù)護(hù)理是指在總體康復(fù)醫(yī)療計劃下，圍繞最大限度地恢復(fù)功能、減輕殘障的目標(biāo)，采用與日常生活活動密切相關(guān)的運(yùn)動、作業(yè)和語言等康復(fù)療法，幫助殘疾者或患者提高自理能力[1]。其在降低醫(yī)療成本、促進(jìn)患者回歸社會等方面發(fā)揮著重要作用。隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化以及健康觀念的轉(zhuǎn)變，人民群眾對康復(fù)護(hù)理服務(wù)的需求不斷增加[2]。發(fā)展康復(fù)護(hù)理服務(wù)是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。然而，我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系尚處于探索階段。在國際上，美國康復(fù)服務(wù)體系已相對完善。美國根據(jù)疾病的急性期、康復(fù)期和長期照護(hù)期設(shè)置康復(fù)機(jī)構(gòu)，各類機(jī)構(gòu)職責(zé)明確，通過醫(yī)保支付制度形成滿足不同階段康復(fù)需求的康復(fù)服務(wù)體系[3]。本研究通過總結(jié)分析美國醫(yī)保支付制度改革經(jīng)驗及其對康復(fù)護(hù)理服務(wù)的影響，結(jié)合我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，提出建議，為促進(jìn)我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 美國醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程

從20世紀(jì)30年代末開始，美國探索建立了以雇傭關(guān)系為基礎(chǔ)的私人醫(yī)療保險制度,醫(yī)療保障主要依靠市場調(diào)節(jié)，政府醫(yī)保項目作為補(bǔ)充[4-5]。1965年美國通過《社會保障法》成立了老年醫(yī)療保險(Medicare)，并于1966年開始實施，旨在為殘疾人和65歲以上老年人提供全民醫(yī)療保險。Medicare支付模式在美國醫(yī)療服務(wù)市場中發(fā)揮著重要作用，主要經(jīng)歷了三個階段的變化：(1)第一階段(1966年—1982年)。采用按服務(wù)項目付費(fèi)(Fee-for-Service, FFS)的后付制方式。這種支付方式存在過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長。(2)第二階段(1983年—1992年)。實施按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)預(yù)付費(fèi)[6]。該付費(fèi)方式實施后，有效縮短了患者住院時間，節(jié)約了醫(yī)療資源。但其也存在不足，如不包括患者急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用和再入院服務(wù)費(fèi)用，且缺少考核和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。因此，美國開始探索捆綁支付等基于價值的替代支付模式[7-8]。(3)第三階段(1992年以后)。為了構(gòu)建基于價值的醫(yī)療服務(wù)體系，美國開始探索基于價值驅(qū)動的付費(fèi)方式[9]。2010年，美國頒布了《平價醫(yī)療法》(Affordable Care Act，ACA)，加強(qiáng)了醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃(C部分)支付比例與按服務(wù)項目付費(fèi)成本的關(guān)系，并引入了基于五星質(zhì)量評級體系(Five-Star Quality Rating System)的醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃。當(dāng)質(zhì)量評級在4星及以上時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能在支付基準(zhǔn)基礎(chǔ)上獲得附加的質(zhì)量獎金，這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量[10]。按價值付費(fèi)的模式包括責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACOs)打包支付、以患者為中心的醫(yī)療之家(Patient Centered Medical Home,PCMH)支付和捆綁支付(Bundled Payments)[10]。其中，捆綁支付是基于醫(yī)療事件的支付模式，對我國推進(jìn)以病種支付為主體的醫(yī)保付費(fèi)制度改革，發(fā)展急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)具有借鑒意義。因此本研究主要探討捆綁支付模式對我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)的啟示。

2 捆綁支付模式

2.1 捆綁支付模式內(nèi)涵

捆綁支付模式是指支付方通過前瞻性測算某醫(yī)療事件在整個醫(yī)療服務(wù)期間(預(yù)防、治療、康復(fù))包含的所有預(yù)期成本來支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)提供方分擔(dān)預(yù)期成本與實際成本之間的差額[11]。其中，預(yù)期成本通?；卺t(yī)療服務(wù)提供方的歷史績效以及區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平進(jìn)行測算，支付方式為單邊風(fēng)險分擔(dān)(One-Sided Risk Sharing)或雙邊風(fēng)險分擔(dān)(Two-Sided Risk Sharing)。

捆綁支付模式的關(guān)鍵在于如何定義“捆綁”的醫(yī)療事件及其支付方式。為了創(chuàng)新支付方式，減少醫(yī)療支出，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Servces，CMS)對4類捆綁支付模式(Bundled Payments for Care Improvement Models, BPCI Models)進(jìn)行了測算和評估。見表1。

表1 美國4類捆綁支付內(nèi)容與方式

2.2 捆綁支付模式對康復(fù)護(hù)理服務(wù)的影響

2.2.1 降低了康復(fù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)療總成本 在捆綁支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的住院急性后期護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)向了居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和門診等醫(yī)療成本較低的急性后期護(hù)理服務(wù)?；陔p重差分模型對BPCI基線期(2011年第4季度至2012年第3季度)和干預(yù)期(2013年第4季度至2018年第3季度)的醫(yī)保賠付數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率和全因死亡率)保持不變的情況下，BPCI模式2和模式3的支付方式有效降低了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[15]。其中：由急性期住院服務(wù)觸發(fā)的BPCI 模式2中，每個醫(yī)療事件捆綁支付費(fèi)用減少了3.3%；由醫(yī)師團(tuán)體實踐組織服務(wù)觸發(fā)的BPCI 模式2中，捆綁支付費(fèi)用減少了4.7%；由專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和居家照護(hù)服務(wù)觸發(fā)的BPCI 模式3中，捆綁支付費(fèi)用分別減少了7.6%和5.85%[15]。

2.2.2 促進(jìn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源有效整合 基于服務(wù)項目的付費(fèi)方式，支付金額單純依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量確定，不僅會導(dǎo)致過度醫(yī)療，而且不利于不同級別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)配置。而基于價值驅(qū)動的捆綁支付模式不單純以服務(wù)量來確定支付金額，納入了質(zhì)量和價值元素，將提供急性期、急性后期以及長期照護(hù)期服務(wù)的各類康復(fù)護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)師團(tuán)體實踐組織、家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)、住院康復(fù)機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)等)激勵機(jī)制相統(tǒng)一，加強(qiáng)了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同診療階段中的密切合作，從而將急性期與急性后期之間的多種醫(yī)療服務(wù)(治療、康復(fù)、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù))連續(xù)起來。

3 我國康復(fù)護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付存在問題與建議

3.1 存在問題

(1)醫(yī)保覆蓋范圍有限。我國已基本形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。2011年，我國將以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動療法等9項醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險范疇，2016年增加至29項[16]。我國推行總額控制下多種支付方式并用的醫(yī)保支付制度[17-18]。當(dāng)前，我國的康復(fù)護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付方式仍以按服務(wù)項目付費(fèi)方式為主，其他支付方式所覆蓋的病種、服務(wù)、人口和費(fèi)用有限[19]，且一些地區(qū)存在住院與門診康復(fù)護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付政策不協(xié)同的情況，難以滿足不同診療階段患者的康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求。

(2)不利于合理配置醫(yī)療資源。按服務(wù)項目付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

(3)適用于急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付制度尚未建立。急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)可以降低因提前出院而造成的再住院率，是醫(yī)療服務(wù)體系與長期護(hù)理服務(wù)體系之間的橋梁[20]。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)體系以急性期治療為主，急性后期和長期護(hù)理服務(wù)體系尚未健全。建立適用于急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付制度，對推動康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展具有重要意義。當(dāng)前，我國正在推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)以DRGs、按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)為主體的醫(yī)保支付方式改革，其更適用于急性期住院患者，對住院時間較長或有長期康復(fù)護(hù)理需求的患者并不適用[21-22]，缺失了保障患者接受急性后期康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保支付制度。

(4)引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源合理配置的醫(yī)保支付制度有待完善。醫(yī)保支付制度對推進(jìn)分級診療具有重要作用。三級綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以收治疾病急性期患者為主，立足開展早期康復(fù)治療，及時下轉(zhuǎn)患者；康復(fù)醫(yī)院以收治疾病穩(wěn)定期患者為主，主要提供專科化康復(fù)服務(wù)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收治疾病恢復(fù)期患者為主，提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)同時，鼓勵、引導(dǎo)社會資本融入康復(fù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，建立康復(fù)中心和護(hù)理院，擴(kuò)充康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是實現(xiàn)康復(fù)護(hù)理服務(wù)資源有效、合理利用的關(guān)鍵。由于醫(yī)保實施屬地化管理，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和運(yùn)行模式不同，屬地之間的基金風(fēng)險池不互通，醫(yī)保基金保障標(biāo)準(zhǔn)和支持能力存在較大差異，對引導(dǎo)患者在三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)間接受康復(fù)護(hù)理服務(wù)的作用有限[23]。

3.2 建議

3.2.1 建立基于價值評價的康復(fù)護(hù)理服務(wù)醫(yī)保支付制度 按服務(wù)項目付費(fèi)方式未充分考慮提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員勞動價值，收費(fèi)偏低、定價不合理[8]，不利于醫(yī)療服務(wù)模式從“以治病為中心”向“以人民的健康為中心”轉(zhuǎn)變[24]。應(yīng)構(gòu)建以患者康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求評估為基礎(chǔ)的病例分組系統(tǒng)，建立基于服務(wù)價值、服務(wù)質(zhì)量和患者康復(fù)效果的醫(yī)保支付制度，搭建連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家的康復(fù)護(hù)理服務(wù)醫(yī)保體系，滿足患者不同層次、不同治療階段的健康需求，不斷提升康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2.2 健全多元化的復(fù)合型醫(yī)保支付體系 第一，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良好的利益共享和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員形成有效的激勵和約束，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式。第二，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的引導(dǎo)和保障作用，在醫(yī)保支付制度改革的各個環(huán)節(jié)中落實構(gòu)建分級診療秩序的目標(biāo)，由按服務(wù)項目付費(fèi)方式轉(zhuǎn)向引導(dǎo)分級診療格局形成的多元化復(fù)合型醫(yī)保支付體系，推動醫(yī)院落實功能定位。如，急性期診療階段建議三級醫(yī)院采用DRG/DIP支付方式，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上，合理設(shè)置各疾病診斷相關(guān)組的付費(fèi)權(quán)重和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；急性后期康復(fù)階段轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)則建議采用按床日、按人頭等支付方式。第三，進(jìn)一步推進(jìn)長期護(hù)理保險制度，在已開展長期護(hù)理保險的試點(diǎn)城市中，研究醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險相結(jié)合的管理機(jī)制，打通康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)間的壁壘，創(chuàng)建“以人民的健康為中心”的“診療—康復(fù)—長期護(hù)理” 連續(xù)型醫(yī)療服務(wù)保障體系。