——龍雨曦 袁向東 黎 浩*

2018年底，國家醫(yī)保局正式啟動按疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group，DRG)付費準備工作，并于2019年5月公布30個試點城市名單，探索建立DRG付費體系。 DRG付費在控制醫(yī)保費用不合理增長、減輕患者住院負擔、規(guī)范醫(yī)療服務行為、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面初見成效。但是，對分組器依賴程度高、數(shù)據(jù)質(zhì)量達不到要求、編碼能力不足等使DRG在我國的實施難以一蹴而就?；诎床》N付費、點數(shù)法和大數(shù)據(jù)在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用發(fā)展，總額控制下的按病種分值付費(Diagnosis Intervention Packet，DIP)應運而生。2020年10月，國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，開始在全國推廣實施DIP，試點覆蓋了71個城市。與DRG在我國的發(fā)展進程相比，DIP起步較晚。目前，關于這兩種支付方式異同點的討論主要是從制度設計和技術層面出發(fā)[1-2]。隨著改革試點工作不斷推進，DIP展現(xiàn)出獨有的優(yōu)勢，也面臨著新的問題和挑戰(zhàn)。本研究基于現(xiàn)實對DIP和DRG進行比較，總結(jié)DIP優(yōu)勢，厘清其問題和挑戰(zhàn)，并提出管理及政策建議。

1 DIP的優(yōu)勢

1.1 易推廣普及

DRG分組將臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計校驗相結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術基礎上，根據(jù)診斷和治療方式的共性特征，通過統(tǒng)計學分析進行驗算，實現(xiàn)由主要診斷分類到核心疾病診斷相關組，再到本地細分DRG組(DRGs)的逐層細化，這一過程對分組器的依賴程度較高[3]。同時，DRG采用ICD-10的6位編碼，對疾病分類的標識更為細致，因此對病案數(shù)據(jù)的完整度、精準度要求較高，也更考驗編碼員的專業(yè)能力[4]?？傮w上，DRG對醫(yī)院信息系統(tǒng)改造和運行提出了要求，也增加了技術人員培訓的難度與成本。

相較而言，基于大數(shù)據(jù)的DIP以所有住院病例的歷史臨床數(shù)據(jù)為基礎，通過對病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，根據(jù)疾病與治療方式的現(xiàn)實匹配關系形成自然分組。這一分組過程可以直接通過計算機系統(tǒng)實現(xiàn)，對分組器沒有依賴。DIP采用ICD-10的前4位亞碼對疾病診斷進行分類，精準度要求低于DRG，加之不少醫(yī)療機構(gòu)此前已有按病種付費的經(jīng)驗，醫(yī)生更容易理解和接受DIP[5]。此外，隨著樣本量的不斷累加，DIP病種及其分值在形成后能夠通過數(shù)據(jù)更新實現(xiàn)自我修正，避免了人為干預。在我國當前醫(yī)保付費制度待完善、醫(yī)院管理水平待提升的現(xiàn)實條件下，對醫(yī)保方和醫(yī)院來說，DIP具有較強的可操作性。

1.2 適應醫(yī)院多層次發(fā)展需求

DRG以“臨床過程相近，資源消耗相似”的原則將病例分組并打包支付，但在實際應用中往往對疾病診療過程的不確定性、復雜性考慮不充分。尤其是對于疑難雜癥，若最終診斷并非花費醫(yī)療費用較高的疾病時，醫(yī)生為明確診斷而進行的檢查和治療操作可能被認為是不必要的，最終導致實際消耗成本超出DRG支付水平[6]。同時，由于新技術價格高、入組難，醫(yī)院為了避免基金補償不足的風險，不愿嘗試創(chuàng)新技術，這在一定程度上阻礙了治療方案的優(yōu)化。既往以規(guī)模和技術取勝的三甲醫(yī)院，面臨著技術創(chuàng)新、人才引進和培養(yǎng)、學科發(fā)展建設等帶來的成本風險愈發(fā)凸顯，這也導致部分服務提供者參與改革的積極性不高[7-8]。

相較而言，DIP分組基于區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)，采用“一病一操作一組”的聚類方式，并給出不同的支付標準。它既考慮了醫(yī)療服務的共性特征，又囊括了個性差異，對診療行為的包容性強，也可以真實反映資源消耗的不同水平。且DIP病組更新相對便捷，對新技術、新治療方案的發(fā)展適應性強[5]。這些特點增強了服務提供方的主觀能動性[9]。對于三甲醫(yī)院而言，在治療常見病、多發(fā)病時依然缺乏成本優(yōu)勢，但在疑難雜癥和急危重癥的治療方案選擇上更有主動權(quán)。其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)也可以根據(jù)自身實際，合理選擇技術病種，強化優(yōu)勢學科，從而實現(xiàn)多點多層次的服務格局。

1.3 激活供方內(nèi)部監(jiān)督機制

DRG和DIP付費同為對醫(yī)療服務打包定價，差異在于，DRG費率法在支付標準的確定上采用絕對價值，即在提供醫(yī)療服務前，各病組的支付金額是確定的。這一明確的價格標準，加大了對診療方案和藥品耗材的成本控制力度。醫(yī)生在選擇低成本方案時，承擔的風險也相應增加。因此，更容易出現(xiàn)推諉重癥患者、單次醫(yī)療服務不到位等情況。事實上，一些試點地區(qū)已發(fā)現(xiàn)實行DRG付費后平均住院日縮短但再入院率升高的現(xiàn)象[10-11]。

相較而言，DIP采用相對價值法，即點數(shù)法形成決算支付標準。醫(yī)院提供醫(yī)療服務后，在年終結(jié)算時方能了解本院的資源消耗水平相較于本區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的差異，確定其能夠得到的醫(yī)?；鹂傤~。若部分醫(yī)療機構(gòu)為增加收益，采取如升級病組、分解住院、低標入院等行為，必然會造成統(tǒng)籌區(qū)域其他供方的利益受損，從而引導醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部形成整群自我監(jiān)督和約束機制[12]。

例如，江蘇淮安作為最早實施總額控制下按病種分值付費的城市之一，在改革初期就設立定點醫(yī)療機構(gòu)互審機制，定期組織人員參與疾病診斷和分值對照情況的交叉審核，對不當醫(yī)療行為進行監(jiān)督和懲處[13]。浙江金華結(jié)合實際，將淮安經(jīng)驗改造為“病組點數(shù)法”，完成了DRG支付從傳統(tǒng)的絕對價值法到相對價值法分配基金的創(chuàng)新[14]。金華市在改革3年內(nèi)即實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)余，同時使分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院、重病推諉等現(xiàn)象也得到了有效治理[15]。2018年，廣州和上海利用其數(shù)據(jù)集聚優(yōu)勢，探索形成了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費模式，在點數(shù)法的基礎上，借助大數(shù)據(jù)形成全流程監(jiān)管機制。通過對醫(yī)療機構(gòu)間的均衡指數(shù)、低標入院率、二次入院率等指標進行橫向和縱向比較，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的效率更高[16]。

2 DIP面臨的挑戰(zhàn)

2.1 分組存在現(xiàn)實偏移

DRG是從解剖學和病理生理特點出發(fā)，結(jié)合臨床路徑并經(jīng)過案例論證形成分組。而DIP是基于真實世界的治療方案進行匹配分組，這種分組方式存在將過往不科學診療行為納入分組的情況[17]。同時，若某醫(yī)療機構(gòu)通過DIP擴充分組擁有了新病組，其豐厚的利潤會增加該機構(gòu)誘導患者接受這一病組項目的風險。而患者對于自身是否需要接受這類高價格治療服務缺乏判斷力，醫(yī)保方也可能因信息不對稱而監(jiān)管不力。因此，還需進一步完善分組方法，綜合標準化臨床路徑和臨床實際形成更科學合理的疾病分組。

2.2 編碼高套風險增加

DIP與DRG相比，其組內(nèi)同質(zhì)性強而組間差異性小[18]。當醫(yī)生掌握分組和支付規(guī)則后，其編碼高套的風險更為嚴重，即在填寫病案時通過輕微調(diào)整編碼、改變主診斷、改變或虛增手術操作等方式使病案歸入分值更高的病種。若這類現(xiàn)象高頻發(fā)生，將導致某些分值較低的病種組合從分組中逐漸消失。因此，DIP需要更加靈敏的發(fā)現(xiàn)機制，來強化對編碼高套行為的監(jiān)管。

2.3 易出現(xiàn)服務貶值

不同于DRG對醫(yī)療服務的穩(wěn)定定價，DIP支付的服務價格是浮動的。由于在基金分配時采取區(qū)域總額預算下的點數(shù)法，醫(yī)療機構(gòu)通過提供更多服務以爭取點數(shù)是其獲利的主要策略。這種競爭理論上有利于提升服務效率，但區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)大幅度增加服務量會使總點數(shù)上升過高。而醫(yī)?；鹂傤~變化小，會導致單位點數(shù)的價格被“稀釋”，使醫(yī)療服務貶值。因此，需進一步形成科學測量點數(shù)價值的理論，避免服務價格與實際價值偏離。

2.4 分組過多增加管理成本

DIP目錄庫1.0版本包含的病種數(shù)量超過1萬組，有些地區(qū)擴充至3萬多組。分組過多會導致部分病種的實際入組病例數(shù)量過少，在樣本量明顯不足時，平均住院費用無法代表該病種的真實資源消耗水平，導致病種分值的合理性和穩(wěn)定性得不到保證。在分組數(shù)量龐大的情況下，對分值測算進行適當驗證，挖掘潛在的不合理分值并校正，其管理成本是巨大的。

3 政策建議

DIP相對于DRG推廣實施的技術門檻較低，無論對醫(yī)院、醫(yī)生還是醫(yī)保方，推行DIP的難度和約束都較小，DIP通過區(qū)域總額控制下分配醫(yī)?；鸬姆绞娇梢杂行П苊獬эL險，并且在適應當前醫(yī)院發(fā)展需求、激發(fā)行業(yè)內(nèi)部自我監(jiān)督方面也具有優(yōu)勢。但是，DIP分組出現(xiàn)現(xiàn)實偏移、醫(yī)療機構(gòu)高套分值、醫(yī)療服務貶值的風險也有所增加，對于如何利用好大數(shù)據(jù)和信息化技術開展科學、精細化的管理提出了更高要求。隨著DIP在全國各地推廣，醫(yī)、患、保三方的利益關系將更加復雜，需要不斷解決暴露出的現(xiàn)實問題以促進DIP體系的不斷完善，對此，提出以下幾點建議。

3.1 轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展

面對醫(yī)保支付改革，醫(yī)療機構(gòu)需要順勢而為，從原來的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理[19]。院內(nèi)管理層要高度重視，強化人員培訓，做好信息化建設工作，加強各部門的信息交流與互享；積極開展成本核算工作，通過監(jiān)控各科室病種結(jié)構(gòu)和資源消耗結(jié)構(gòu)，將成本控制環(huán)節(jié)前移[20]；厘清醫(yī)院在支付改革中的痛點和難點，并主動探索與醫(yī)保方的談判協(xié)商機制，推動改革工作不斷完善。

3.2 重視供方的參與性

醫(yī)保方在醫(yī)保支付治理中要高度重視醫(yī)療機構(gòu)的參與性，不應把服務提供方視為被動的規(guī)則接受者。在分值測算、付費校正、監(jiān)管考核、基金結(jié)算等環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門應與醫(yī)療機構(gòu)開展深入的談判協(xié)商，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和行業(yè)學會等組織的專業(yè)性，共同建立公認、透明的規(guī)則，并且在這一規(guī)則框架下建立信息溝通渠道，以有效合作取代雙方博弈[21]。

3.3 重視行政聯(lián)動

醫(yī)保支付改革的最終目的不是控制醫(yī)療費用，而是通過改變醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的外部環(huán)境，將激勵和約束機制傳導至醫(yī)療機構(gòu)的管理運行和服務提供過程中。因此，DIP的實施不能只靠醫(yī)保部門，還有賴于其他衛(wèi)健部門、財政部門、市場監(jiān)管部門、發(fā)改部門等的密切配合。各行政部門應高度重視，打破壁壘，合理分工，在總額預算、支付定價、醫(yī)療行為監(jiān)管、年末清算等環(huán)節(jié)形成有效聯(lián)動，共同推進醫(yī)保改革。

3.4 政府-醫(yī)院-高校三方協(xié)同

2019年8月，國家醫(yī)療保障研究院自成立起，通過立項支持高校、醫(yī)院等組織機構(gòu)參與到醫(yī)保相關的理論研究、政策咨詢和社會服務中，大大推動了我國醫(yī)保改革發(fā)展。但目前，學界對DRG和DIP研究的廣度和深度拓展不夠，更多關注醫(yī)療費用和成本的變化，且存在因樣本局限導致研究證據(jù)不充分的問題[22]。建議：一方面，高校可與醫(yī)院合作，就醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)師勞務價值、患者滿意度等方面的問題，開展基于區(qū)域大樣本的研究分析。同時在政府委托下對試點城市開展醫(yī)保視角下的區(qū)域醫(yī)療績效評價，并將其作為一種多方參與的治理工具，用于政府決策和醫(yī)院可持續(xù)改進。另一方面，醫(yī)保支付改革對醫(yī)院管理人才提出了更高需求，高?？膳c醫(yī)院協(xié)同探索建立基于新醫(yī)改環(huán)境的醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系，為醫(yī)院輸送實干型人才。