——馮晶晶 么 莉 安 磊 詹磊磊 尚文涵 李 偉 王 凱

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》[1]的定義，康復護理服務對象不僅包括因傷病(包括疼痛)造成的功能障礙和能力受限的傷殘患者，而且包括存在健康問題和潛在健康問題的人群。一項有關康復的全球疾病負擔研究[2]顯示，1990年-2019年全球康復服務需求人口從14.8億增加到24.1億，增長了約63%。我國是全球康復護理服務需求人群較多的國家之一，特別是老年人、殘疾人、慢性病患者。 2021年6月，國家衛(wèi)生健康委員會等八部委聯(lián)合發(fā)布《關于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號)，指出需進一步加強康復醫(yī)療服務體系建設，加快推進康復醫(yī)療服務高質量發(fā)展。近年來，隨著?？谱o理發(fā)展，我國康復護理隊伍不斷壯大，在減輕患者功能障礙、促進患者功能恢復、提高患者生活質量等方面發(fā)揮了重要作用。然而，我國康復護理仍處于起步階段，各醫(yī)療機構在臨床護理實踐中參照標準和執(zhí)行措施不統(tǒng)一，使得其提供的康復護理服務質量存在差異。有效運用質量評價工具，對于明確質量改進目標、推動質量改進具有重要意義。基于此，本研究對美國、英國、德國、加拿大的康復護理服務質量評價理論模型和指標進行系統(tǒng)梳理，以期為促進我國康復護理服務質量提升提供參考。

1 康復護理服務質量評價理論模型

1.1 SERVQUAL模型

SERVQUAL(Service Quality)模型將影響服務質量的因素歸納為有形設施、可靠性、響應性、信任性和移情感投入(個性化關懷)5個維度，并下設22個指標[3]。其核心是“服務質量差距模型”，即服務質量取決于患者所體驗的服務水平與患者所期望的服務水平之間的差異，又稱為“期望-體驗”模型。國內外均有相關研究[4-6]利用此模型開展康復護理服務質量評價。

1.2 SERVPERF模型

由于SERVQUAL模型中患者期望會受到潛在因素影響，且其概念較為抽象，不易測量，因此有學者改良開發(fā)了SERVPERF(Service Performance)模型。該模型包括5個維度22個評估指標[7]，僅定義并測量患者的體驗，不考慮患者期望，認為得分即期望值與感受值比較后的最終結果。目前，有波蘭學者[8]使用SERVPERF模型研究康復門診骨關節(jié)炎患者健康評價與醫(yī)療服務滿意度之間的關系。

1.3 SPO模型

SPO模型由美國學者Donabedian提出，它將服務質量歸納為結構(Structure)、過程(Process)和結果(Outcome)三要素[9-10]，因此也稱為三維質量結構模型。結構指標主要用于評價康復護理資源的靜態(tài)配置，如制度、設備、人力資源配置等；過程指標主要用于評價康復護理服務過程的質量或效率，如監(jiān)督管理、教育培訓等；結果指標主要用于評價患者康復護理服務效果，如患者滿意度、不良事件發(fā)生率等。目前，SPO模型已被廣泛應用于?？瓶祻妥o理服務質量評價指標體系的構建，如脊髓損傷康復[11]、兒童創(chuàng)傷性腦損傷康復[12]、呼吸康復[13]、骨科康復[14]等。

2 國外康復護理服務質量評價現(xiàn)狀

2.1 美國

美國康復護理服務為三級體系，主要由急診醫(yī)院、?？瓶祻歪t(yī)院和社區(qū)康復機構組成，以功能評價為依據(jù)在三級康復機構之間轉診。(1)急性期康復護理。美國醫(yī)療保健研究與質量局確定了6個評價急性期康復護理服務質量維度，分別為安全、有效、以患者為中心、及時、高效和公平。并在此基礎上明確了相應指標，即PIECES模型[15]，包括預防可避免的傷害(Prevent)、促進健康(Improve)、增強功能(Enhance)、考慮患者體驗(Consider)、有效利用資源(Efficiently)以及利益可持續(xù)(Sustain)。(2)急性后期康復護理。2001年，美國國立衛(wèi)生研究院提出，需要以疾病急性后期護理質量和安全為出發(fā)點，制定一個全面且普及的康復護理質量概念框架。有學者[16]通過定量分析方法構建了一個基于功能狀態(tài)結局的診所康復基準模型，用于評價診所康復護理質量。該模型納入因素包括患者入院至出院功能改善度、年齡、性別、發(fā)病情況、手術次數(shù)、功能性共病指數(shù)、恐懼回避程度及費用支付方式等。經驗證，該模型能將診所按照康復護理質量進行區(qū)分，并用于指導基于服務價值的支付政策。(3)專科醫(yī)院康復護理。在美國，專科康復醫(yī)院會公開報告其醫(yī)療質量信息。一項基于142家康復醫(yī)院公開醫(yī)療質量信息的研究[17]發(fā)現(xiàn)，有一半以上康復醫(yī)院報告了高質量的信息。其常用質量指標包括患者滿意度、出院目的地、功能狀態(tài)以及住院時間。(4)社區(qū)康復護理。社區(qū)康復機構是美國康復護理服務網絡的重要組成部分，根據(jù)患者病情和家庭情況為其提供長期護理、短期護理、日托、夜托等服務[18]。其服務內容相對廣泛，包括護理評估、目標制訂、護理計劃實施、健康教育、患者管理與合作等。社區(qū)康復護理質量的評價指標主要包括患者生理功能的恢復情況、再入院率、生存質量、疾病負擔以及患者滿意度等。

2.2 英國

在英國，康復機構或康復科通常屬于二級或三級醫(yī)療范疇。住院患者或經全科醫(yī)生轉診患者，才能接受康復護理服務。英國常用康復護理質量評價工具有：(1)康復護理質量指標(Quality Indicator for Rehabilitative Care ，QuIRC)。QuIRC是第一個國際公認工具，用于評價精神病和社區(qū)服務站中長期存在精神健康問題患者的護理質量[19]。該工具包通過系統(tǒng)性文獻檢索、德爾菲法和對10個歐洲國家護理標準的回顧研究，最終納入145個問題，用于評價7個領域，即生活環(huán)境、治療環(huán)境、治療與干預、自我管理與自主性、社會交往、人權以及基于康復的實踐。目前，QuIRC已在保加利亞、捷克、英國、荷蘭、德國、希臘、意大利、波蘭、葡萄牙和西班牙等國進行推廣應用。(2)康復護理質量指標—支持性住宿(Quality Indicator for Rehabilitative Care - Supported Accommodation，QuIRC-SA)。對于醫(yī)療機構外的康復護理服務，在QuIRC基礎上，英國改進開發(fā)了QuIRC-SA[20]，涉及7個領域143個問題。QuIRC-SA用于評價以下3種類型的康復護理服務：①養(yǎng)老院，主要配備公共設施，提供24 h膳食、醫(yī)療監(jiān)測及康復護理服務；②支持性住房，以共享或單獨形式接受康復護理服務，但不是24 h提供；③靈活的外派服務，工作人員在異地，可以為患者每周不定期提供多次上門服務。上述兩個評價工具已在歐洲多國[21-22]和澳大利亞[23]經過實踐驗證。

2.3 德國

德國實行社區(qū)首診制，患者需經全科醫(yī)生轉診才能接受康復護理服務。為評價康復護理服務質量，德國研究者基于SPO模型開發(fā)了一套質量評價工具[24]。該工具主要從5個方面進行質量評價，即治療服務分類、康復干預標準、患者調查、同行評議和護理結構調查等。(1)治療服務分類。1997年，德國法定養(yǎng)老保險計劃建立了康復干預措施分類(KTL)制度，要求康復機構在患者出院報告中使用KTL代碼記錄患者接受的所有康復治療服務及相關信息，如每項獨立治療干預持續(xù)時間、干預頻率、干預目標、人員資格標準和詳細的質量特征信息等。(2)康復干預標準。由于不同疾病所需的康復治療、護理措施不同，因此需要在標準中確定不同疾病康復干預措施的種類、頻率和程度。(3)患者調查。在德國法定養(yǎng)老保險計劃的監(jiān)督下，康復機構每月隨機抽取20名患者，于出院8 w～12 w后進行調查，調查內容主要包括反映睡眠功能的康復狀況量表部分內容、反映身體機能指標的SF-36量表以及反映軀體化程度的SCL-90-R量表，并結合康復干預前后三個量表評分的變化進行個體評分，重點關注康復轉換評分相關的健康或功能狀態(tài)變化[25]。(4)同行評議。由受過專業(yè)培訓的同行(如其他康復機構的主任或資歷相同、經驗相當?shù)耐嗅t(yī)護人員)，對出院報告和治療計劃進行匿名評議。自實施以來，德國法定養(yǎng)老保險計劃已建立涵蓋2 500名行業(yè)人員的評議人才庫。(5)護理結構調查。主要包括開展康復護理服務所需的軟硬件要求，如人力資源、基礎設施(房間/物理環(huán)境)、醫(yī)療和(或)技術設備以及干預措施等。此外，邀請?zhí)丶s專家開展現(xiàn)場調研，訪談康復機構內患者、工作人員和管理人員，觀察康復機構結構和過程指標，不斷對現(xiàn)有質量評價工具進行調整。

2.4 加拿大

對于以患者為中心的社區(qū)康復護理服務，加拿大更強調共同決策和患者參與[26]。從患者體驗角度出發(fā)，利用相應量表或問卷評價康復護理服務質量。2018年，加拿大研究者[27-28]基于心理測量開發(fā)了康復護理患者體驗的WatLXR量表，已經過驗證并推廣應用。該量表從康復護理服務體系、患者和非正式護理者的參與、患者和醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的關系、疼痛和功能狀態(tài)、群體和個人身份以及開放性問題等6個維度13個問題對患者進行測量。

3 國內康復護理服務質量評價現(xiàn)狀

我國康復護理服務質量評價研究多集中于具體疾病層面，如中樞神經系統(tǒng)疾病(腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、兒童腦癱)、運動系統(tǒng)疾病(關節(jié)置換術后、慢性骨關節(jié)病)、慢性病康復護理(心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病)、精神疾病康復護理、產后康復護理等。這些研究多數(shù)基于SPO模型，通過專家訪談、德爾菲專家咨詢法，構建結構、過程、結果三維質量評價指標。由于疾病不同，評價指標在數(shù)量上差異較大[13,29-31]，如：呼吸/肺康復護理一級指標3個，二級指標9個～17個，三級指標46個～114個；心臟康復護理則為13項質量指標。醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的康復護理質量評價指標數(shù)量也因納入機構的代表性、患者特征等差異而不同[32-33]。實際上，指標過多會影響其實用性，且容易忽視關鍵環(huán)節(jié)。質量評價的目的是利用標準化的評估工具，發(fā)現(xiàn)康復護理服務中的問題，從而促進質量改進。

目前，我國康復護理服務質量評價研究多集中在具體疾病的微觀層面，多是干預效果評價的臨床研究，缺乏從宏觀層面構建康復護理服務質量評價指標體系的研究。

4 啟示

4.1 從國家層面構建康復護理服務質量評價指標體系

康復護理服務質量評價指標是對康復護理質量的量化。通過運用質控指標持續(xù)監(jiān)測質量狀況，分析質量現(xiàn)狀和影響因素，確定改善目標和策略，是國內外常用且有效的質量改進手段。從國家層面構建康復護理服務質量評價指標體系，可以規(guī)范各級醫(yī)療機構在各階段提供的康復護理服務質量，為護士實施康復護理服務措施提供指導。對于急性期和急性后期康復護理，美國從國家層面確定了護理質量評價維度及相應評價指標，并用于指導基于服務價值的支付政策。雖然目前我國相繼發(fā)布了多項康復臨床和護理實踐指南，但大多由單獨的學(協(xié))會主持制訂，聚焦于某一具體疾病領域，尚未上升到國家層面，多為推薦使用。而患者康復措施需多學科協(xié)作實施，因此在評價指標和標準制訂過程中需從國家層面統(tǒng)籌，不僅需加強不同學科間合作，而且在落實過程中需得到衛(wèi)生健康、民政、殘聯(lián)等多部門認可和監(jiān)管。

4.2 根據(jù)不同級別醫(yī)療機構的功能定位開展康復護理服務質量評價

結構清晰、功能明確的三級康復護理網絡是發(fā)達國家康復護理服務共有模式。我國三級康復護理體系建設需要不同級別的醫(yī)療機構對不同治療階段(急性期、穩(wěn)定期、恢復期)患者具有不同的職責定位，并遵循“急慢分治”原則。但如何將“急”“慢”分層次、分階段治療，從康復護理技術層面，需要對急性期、穩(wěn)定期、恢復期的康復護理技術和康復護理人員進行清晰地界定和劃分。在此基礎上，應結合不同級別醫(yī)療機構的功能定位，構建有代表性的康復護理服務質量評價指標，以促進各級醫(yī)療機構提升各階段康復護理服務質量。

4.3 以質量評價為抓手加強社區(qū)康復護理人才隊伍建設

社區(qū)康復是康復護理服務網絡的基礎。隨著我國人口老齡化加劇，居民康復護理服務需求增加，特別是就近獲取優(yōu)質護理服務的需求持續(xù)增長。同時，患者在關注疾病康復情況時，還需接受心理支持、健康指導、人文關懷等服務。這對社區(qū)康復護理服務質量提出了更高要求。在國外，因社區(qū)醫(yī)院檢查條件有限，往往是由醫(yī)療集團中經驗豐富且經過資質認證的高年資護理人員提供康復護理服務。而我國康復護理服務能力不均衡，資源集中在大型綜合醫(yī)院康復科，社區(qū)機構專業(yè)康復護理服務能力有限，“守門人”和“網底”功能發(fā)揮不足；且社區(qū)護士多數(shù)未接受康復技能的?？苹嘤?，尚不具備全面的康復專業(yè)素質和護理技能，無法滿足居民快速增長的康復護理服務需求。因此，迫切需要開展社區(qū)康復護理服務質量評價工作，并以此為抓手，加強人才隊伍建設，推動社區(qū)康復護理高質量發(fā)展[34]。

4.4 鼓勵患者及其家庭共同參與康復護理

患者康復治療需要醫(yī)生、治療師、護士、患者及其家庭共同參與。有研究[35]顯示，術后康復期患者的社會支持系統(tǒng)越強，越有利于患者生存質量改善。共同參與性護理模式是目前國內外倡導的一種新型護患關系模式，強調護患共同參與護理服務全過程。在患者康復護理過程中，發(fā)達國家更注重共同決策和患者參與，從患者體驗角度出發(fā)，不斷提高和改善康復護理質量。當前我國康復護理服務供給相對不足，患者出院后延續(xù)性康復護理質量一定程度上與患者主動參與及家庭支持相關。這也提示護理人員應鼓勵患者及其家屬參與康復護理，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)。