——郎婧婧 于麗華

新醫(yī)療技術(以下簡稱“新技術”)指在醫(yī)療實踐中新開展的，能夠改善人群健康，優(yōu)化服務流程，提升患者體驗的創(chuàng)新方案[1]。我國醫(yī)療技術臨床應用采取負面清單管理制度，即只設定限制類和禁止類技術目錄，其他臨床應用醫(yī)療技術(包括新技術)由醫(yī)療機構自行管理[2]。從近年來我國的醫(yī)療實踐看，新增醫(yī)療服務項目一般需經(jīng)省級衛(wèi)生或醫(yī)保部門審定并報國家醫(yī)保部門備案后，納入省級醫(yī)療服務項目管理；國家相關部門定期審核備案的新增項目，對醫(yī)療服務項目名稱和服務內(nèi)容作出統(tǒng)一規(guī)范[3]。

醫(yī)療技術的先進程度是評價醫(yī)療服務能力的關鍵指標之一。新技術的發(fā)展與應用，能夠促進提升預防、診斷以及治療能力，提高醫(yī)療資源統(tǒng)籌使用效益，受到患者、醫(yī)生、政策制定者以及醫(yī)藥企業(yè)的普遍重視[4]。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，各國先后引入按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group, DRG)支付體系，并且發(fā)現(xiàn)有必要制定配套的新技術支付政策，以及將新技術納入DRG體系統(tǒng)一支付的流程，以期最大限度減少醫(yī)保支付方式改革對技術創(chuàng)新的負面影響。

1 技術創(chuàng)新與DRG支付體系的關系

新技術是增加醫(yī)療服務成本的主要動因。DRG是依據(jù)疾病嚴重程度、治療方法復雜程度以及資源消耗程度的相似性，將住院患者分成一定數(shù)量的疾病組，以實現(xiàn)不同的管理目標[5]。作為典型的打包預付制支付方式，DRG在新技術應用方面存在一定的制度局限性。DRG組的支付標準是依據(jù)既往1年～3年病歷費用或成本數(shù)據(jù)測算，因此，DRG無法對未來可能出現(xiàn)的新技術進行預先設定。DRG支付體系的引入，從經(jīng)濟角度對醫(yī)院的激勵是盡可能將患者的治療成本控制在平均線以下，如果在DRG支付體系設計中不考慮針對新技術的支付政策，醫(yī)院使用新技術的意愿將會降低；相反，如果對新技術不加以限制而直接采用按項目付費，又存在醫(yī)療費用不合理增長的風險。因此，在實施DRG體系的國家，DRG額外支付在管理新技術的使用率和控制費用增長上均發(fā)揮著重要作用。政策研究面臨的主要挑戰(zhàn)，是如何設計科學可行的新技術支付政策，既能控制醫(yī)療費用增長，又能促進新技術應用，達到科技創(chuàng)新激勵的目的。

2 典型國家做法

為了將新技術納入DRG支付體系中，大多數(shù)國家針對DRG支付體系建立了相應的動態(tài)調(diào)整機制，即通過調(diào)整DRG分組或調(diào)整DRG組內(nèi)的支付標準，實現(xiàn)定期更新。除此之外，大多數(shù)國家設計了短期的支付工具，分為兩類：一是DRG體系外的單獨支付，即按項目付費，服務項目定價的基礎主要是按成本定價或協(xié)商定價，如德國、法國、英國都有單獨支付的設計；二是DRG體系內(nèi)的補充支付，這是基于DRG組的支付，新技術需要與一個DRG組對接，以測算使用該項新技術患者的實際發(fā)生成本和與該DRG組支付標準之間的差額，對差額按一定比例進行補充支付，如美國、英國、荷蘭、波蘭都有補充支付的設計[4]。

2.1 美國：新技術的DRG支付策略

2.1.1 政策背景 美國是DRG的起源國，1983年由耶魯大學Robert Fetter教授團隊開發(fā)的DRG體系用于Medicare(美國65歲以上老年人醫(yī)療保險)住院預付費體系中，2007年經(jīng)調(diào)整后形成現(xiàn)在的美國版疾病診斷相關分組(Medicare Severity Diagnosis-Related Group，MS-DRG)，主管部門為美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)。CMS每年收集醫(yī)院上一年度的病例成本數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以反映調(diào)整后的MS-DRG相對權重，但需要延遲2年～3年，這使得在當年使用了新技術的醫(yī)院面臨虧損。2000年，Medicare發(fā)布了“新技術額外支付”(New Technology Add-on Payments, NTAP)計劃，對新技術進行額外支付，直到將新技術的成本考慮到DRG的相對權重和支付標準中[6]。

2.1.2 額外支付范圍 CMS對于納入NTAP計劃的新技術有明確的限定。首先，新技術必須是在美國食品藥品監(jiān)督管理局準許進入市場后的2年～3年內(nèi)；其次，目前包含了該項新技術的MS-DRG組；第三，該項新技術必須與之前的醫(yī)療服務相比具有一定程度的臨床改進效果[7]。在美國，新技術如果要獲得DRG體系的額外支付，首先需要從有關部門獲得對應的ICD-10-PCS分類代碼，CMS通過ICD-10-PCS 決定一項技術的成本是否要比對應DRG組的支付標準高。因此，生產(chǎn)廠商提前申請新技術ICD-10-PCS分類代碼，這對于后期醫(yī)院申請DRG體系下新技術額外支付至關重要。

2.1.3 新技術額外支付標準測算方法 CMS確定額外支付有明確的標準。對符合條件并通過CMS確認的新技術，NTAP支付標準主要基于醫(yī)院提供的成本信息。測算數(shù)據(jù)來源于患者病歷。當估計的住院醫(yī)療服務成本超過了現(xiàn)有DRG組支付標準，則給予額外支付。因此，醫(yī)院需完整、準確地填寫和上報使用新技術的患者病歷信息。

NTAP額外支付標準，理論上是患者住院總成本超過MS-DRG組支付標準的50%和該項新技術本身成本的50%兩個值中的較小值。用此方法確定額外支付額的目的是讓Medicare和醫(yī)院共同承擔經(jīng)濟風險，使醫(yī)院謹慎的選擇和使用新技術。NTAP支付的上限值與生產(chǎn)廠商上報給CMS的成本有關，在DRG住院預付體系的年度最終支付規(guī)則中予以公布[7-9]。

在實施NTAP的初期，CMS采取的是預算中立方式，即將新技術的額外支付預算額納入DRG預算總額中，因此用于支付新技術的資金是通過降低所有DRG組標準支付額來彌補的。這項規(guī)定引起醫(yī)院的廣泛關注，遂在進行NTAP的條款修訂時，取消了預算中立要求，但也導致Medicare的住院費用支付額大幅度增加[7]。

2.2 德國：新技術的DRG支付策略

2.2.1 政策背景 德國從2003年起逐步引入DRG支付體系，發(fā)布德國版G-DRG，并成立德國醫(yī)院補償研究所(Institute for the Hospital Remuneration System,InEK)，專門負責G-DRG的更新和監(jiān)管[10]。到2010年，德國97%的住院患者按G-DRG支付[10]。2005年，德國引入“新診斷和治療方法系統(tǒng)”(NUB)，用于DRG體系下的新技術額外支付。德國醫(yī)療保健法規(guī)定，DRG支付體系尚未覆蓋的新診斷和治療方法，可以通過DRG體系之外的NUB暫時進行補償,由InEK進行準入資格和支付額度審核[10]。

2.2.2 額外支付范圍 InEK對于納入NUB的新技術規(guī)定與CMS相似。首先，申請的診斷和治療技術必須在進入市場應用的4年內(nèi)；其次，新技術會產(chǎn)生額外成本[10]。德國G-DRG使用的分組工具之一是《醫(yī)療服務操作項目分類》(OPS)，因此，生產(chǎn)廠商同樣需要為新技術申請新的OPS分類代碼。與美國不同的是，無論新技術是否已經(jīng)申請到新的OPS分類代碼，InEK均可通過判斷某項新技術最有可能進入的DRG組，來評估是否要使用該項新技術的住院病例進行額外支付。

2.2.3 新技術額外支付標準測算方法 在德國，需要將新技術與相應的DRG組進行關聯(lián)，并對該DRG組的資源消耗進行重新測算。DRG覆蓋的是患者住院全過程的成本，將DRG組支付標準與新技術本身成本比較，來確定新技術額外支付額，被稱為“成本差異計算”。據(jù)此，可將是否需要額外支付分為三種情況：一是對應的DRG組支付標準可以覆蓋該項新技術成本，將不予額外支付，臨床醫(yī)生可以自由選擇是否使用該項新技術，OPS分類代碼的申請也可以同步進行；二是新技術本身成本超過對應的DRG組，標準為1 000歐元以上或1個標準差以上，使用新技術的醫(yī)院可以向InEK申請NUB資金進行額外支付；三是新技術對應的DRG組支付標準不足以補償該項新技術成本，而InEK未通過NUB額外支付申請，則由德國醫(yī)學科學學會基于充分臨床證據(jù)向InEK申請調(diào)整該項新技術對應的DRG組，從而獲得更高標準的補償。

NUB屬于臨時性支付政策。在德國，一般需要5年的時間將一項新技術納入G-DRG體系中，對于生產(chǎn)廠商和醫(yī)院，需要進行充分地成本差異計算，來確定額外支付方式，以獲得足額補償[11-12]。在德國，受G-DRG改革和新技術準入政策的影響，光學相干斷層成像、植入無線起搏器、植入CardioMEMS心衰傳感器、胃鏡下植入EndoBarrier等新技術，其成本仍未充分被對應DRG組的支付額所覆蓋，這限制了其應用范圍。

3 我國DRG支付體系下新技術支付現(xiàn)狀

3.1 我國DRG支付改革背景

近年來，我國各地在DRG改革中進行了積極探索，北京、云南、沈陽、金華等地均在按DRG付費試點中取得一定成效。國家衛(wèi)生健康委員會主導的C-DRG試點將DRG應用到醫(yī)保支付和醫(yī)院收費領域，在三明等地取得了顯著成效[5]。2018年，國家醫(yī)保局成立后，國家高度重視醫(yī)保支付方式改革，2019年5月在全國30個城市開展按CHS-DRG付費試點， 2020年11月又在全國71個城市推出按病種分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付費試點。

3.2 我國DRG體系下新技術支付現(xiàn)狀

按項目收付費時期，對于完成市場準入的新技術在醫(yī)院可以收費，醫(yī)?？梢灾Ц兜那疤?，通常是納入醫(yī)療服務價格項目規(guī)范和醫(yī)保診療目錄[1]。對于新增醫(yī)療服務項目的定價，一般采取政府指導定價，依據(jù)新增醫(yī)療服務的社會平均成本，結(jié)合市場供求狀況及政府考慮的其他因素制定和調(diào)整[3]。開展DRG、DIP付費改革后，以“組”為單位定價，定價依據(jù)一組患者從入院到出院治療成本總和的平均值，醫(yī)療服務、藥品、衛(wèi)生材料轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG組內(nèi)疾病治療的成本。

福建省DRG改革文件中明確提出，支持DRG試點醫(yī)院使用適宜技術，在DRG組標準費用內(nèi)提供的尚未明確項目收費的適宜技術，試點醫(yī)療機構可依據(jù)相關醫(yī)療管理規(guī)定自主選擇使用，并按規(guī)定上傳診療項目或醫(yī)用耗材等信息。試點醫(yī)院自主選擇使用的適宜技術僅作為DRG組的成本費用，各試點醫(yī)院不得向患者另行收費[13]。該政策將新技術成本納入DRG體系中，用于調(diào)整定價，符合我國醫(yī)療服務項目收付費政策要求。

4 政策建議

4.1 醫(yī)院應用新技術的選擇動因

在DRG、DIP等打包付費改革背景下，我國醫(yī)院應用新技術的主要動因有三：一是降低總治療成本。醫(yī)院會主動選擇降低患者總治療成本的新技術，尤其是能夠加快康復、縮短平均住院日的新技術。二是提高治療效率。醫(yī)院會酌情選擇雖然增加總治療成本，但在可承受范圍內(nèi)的新技術，如各類腔鏡手術使用創(chuàng)新衛(wèi)生材料，新技術通常會增加資本成本，在增加幅度可控的情況下，醫(yī)院會酌情選擇能夠明顯提高效率、減少人力成本的新技術。三是提高醫(yī)院聲譽。醫(yī)院會選擇體現(xiàn)醫(yī)療服務能力和科技創(chuàng)新能力的新技術，如達芬奇手術、機器人輔助手術，其中?？苹潭雀呋蛞?guī)模大的醫(yī)院，因其產(chǎn)生的資本成本會被更多患者分攤，因此選擇此類新技術動力更足。

4.2 新技術納入額外支付范圍

基于我國的醫(yī)療服務收付費政策現(xiàn)狀，需要明確DRG體系下新技術的范圍，做好臨床技術與醫(yī)療服務收費項目之間的銜接。首先，對于臨床試驗階段的新技術，不納入新技術支付范圍。其次，對于已完成市場準入的新技術，需要向醫(yī)保部門申請作為省級和國家層面的新增醫(yī)療服務項目，同時需要在ICD-9-CM-3分類代碼中找到新技術對應的代碼，如無對應代碼，也需向發(fā)布ICD-9-CM-3的相關部門申請代碼。不在新增醫(yī)療服務項目范圍內(nèi)的技術，原則上醫(yī)院不能收付費，如果這項新技術對應的ICD-9-CM-3代碼已經(jīng)在現(xiàn)有DRG規(guī)范中存在，理論上不能再進行額外支付，這也是目前我國醫(yī)療服務項目管理和ICD手術操作編碼管理不統(tǒng)一的問題。

4.3 新技術短期支付政策建議

從完成市場準入到將對應的ICD-9-CM-3代碼納入DRG組中統(tǒng)一計算權重和支付標準的中間時期，建議兩類短期支付政策：一是DRG體系外的單獨支付，即按項目收付費。如果該項新技術未申請到作為省級的新增醫(yī)療服務項目，醫(yī)保不能支付，醫(yī)院也不能收費，因此，加快新增醫(yī)療服務項目審批流程是需要協(xié)同推進的改革政策；二是DRG體系內(nèi)的補充支付，由使用新技術的醫(yī)院做好新技術使用的基本情況、治療效果、成本等數(shù)據(jù)信息的收集和上報，在年終清算時與醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)商確定補償金額。

在我國DRG改革中，一部分試點地區(qū)采用預付制，一部分地區(qū)采用點數(shù)法，點數(shù)法中的“點數(shù)”不是固定的價格而是比價關系。因此，測算新技術成本是否包含在DRG支付額內(nèi)的難度增加，應更加謹慎制定補充支付政策。無論是采用預付制還是點數(shù)法，均建議醫(yī)保經(jīng)辦部門預留出一定比例的醫(yī)保基金，單獨用于新技術額外支付，不建議采取預算中立策略。

4.4 新技術納入DRG體系

我國DRG相對權重的測算，要逐步從使用醫(yī)院費用數(shù)據(jù)向使用醫(yī)院成本數(shù)據(jù)過渡[14]，在國家醫(yī)保局確定的DRG試點醫(yī)院范圍內(nèi)，建議選取一批基礎較好的醫(yī)院按年度上報成本數(shù)據(jù)，包括完善使用新技術的患者病歷信息、成本信息填寫和上報流程。通過年度DRG組成本的重新核定和測算，將積累了一定成本數(shù)據(jù)的新技術納入到合適的DRG組中，或者拆分、新建DRG組并賦予該組新的相對權重，完成新技術納入DRG體系的流程。