——鄧茜月 應(yīng)嬌茜 胡云夢 李 靜 張 丹*

死亡病例討論制度即對死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度[1]。死亡病例討論是醫(yī)務(wù)人員反思救護(hù)過程、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的一種重要方法[2]。通過死亡病例討論，有助于醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)診療中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，規(guī)范臨床行為[3]，對于提高其診療水平具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究在“中國裁判文書網(wǎng)”使用高級檢索功能，以關(guān)鍵詞“死亡病例討論”、文書類型“民事糾紛”、裁判時間“2016年1月1日-2020年12月31日”為條件進(jìn)行全文檢索，通過人工篩選出涉及死亡病例討論制度的醫(yī)療糾紛案例55起。

1.2 研究方法

對55起醫(yī)療糾紛中涉及死亡病例討論制度的糾紛點進(jìn)行分類，并篩選出3個典型案例進(jìn)行剖析。采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 55起案例基本情況

2016年-2020年涉及死亡病例討論制度醫(yī)療糾紛案例數(shù)整體呈上升趨勢。其中：2016年5起(公立醫(yī)院)，2017年8起(公立醫(yī)院)，2018年7起(公立醫(yī)院)，2019年19起(公立醫(yī)院15起，民營醫(yī)院4起)，2020年16起(公立醫(yī)院14起，民營醫(yī)院2起)。

分析可知，公立醫(yī)院49起(89.09%)，民營醫(yī)院6起(10.91%)。公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛占比較高的原因可能是：(1)多數(shù)患者就醫(yī)習(xí)慣選擇公立醫(yī)院，公立醫(yī)院接診人次高于民營醫(yī)院；(2)公立醫(yī)院接診患者多為疑難危重癥，該類患者發(fā)生死亡及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險更高[4]。

2.2 涉及死亡病例討論制度糾紛點

將55起涉及死亡病例討論制度的醫(yī)療糾紛進(jìn)行歸類，可以發(fā)現(xiàn)：(1)25起(45.46%)為死亡病例討論制度執(zhí)行不到位，包括死亡病例討論記錄無醫(yī)師簽字，死者信息與病歷記錄不一致，患者狀況描述錯誤，參加死亡病例討論醫(yī)師職稱未達(dá)要求等；(2)17起(30.91%)為死亡病例討論不及時，醫(yī)院提交病歷中缺失死亡病例討論記錄；(3)9起(16.36%)為死亡病例討論缺乏臨床依據(jù)，包括死亡病例討論結(jié)果與真實情況不符，死亡病例討論記錄描述前后矛盾等；(4)4起(7.27%)為醫(yī)院封存病歷處置不當(dāng)，存在篡改死亡病歷記錄行為。

2.3 3起典型案例剖析

2.3.1 案例一 2011年6月26日，患者丁某因“頸部疼痛l0 a，加重伴雙上肢疼痛、麻木、左下肢無力1 w”入住某院治療。7月2日9時，該院為患者行頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)晚患者出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)搶救，恢復(fù)自主心跳，但無自主呼吸。該院持續(xù)給予對癥支持治療，7月11日3時，患者死亡?；颊咚劳龊螅H屬與該院共同封存病歷資料。7月22日，雙方共同啟封病歷資料，在未告知親屬情況下，醫(yī)院工作人員在封存病歷中加插死亡記錄、死亡討論記錄等病歷資料，破壞了已封存病歷的完整性、真實性和客觀性。

案例剖析：國家對病歷封存和啟封有嚴(yán)格規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉相關(guān)流程[5]。對于病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以先封完成病歷，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再封存新完成部分，封存病歷未滿3 a，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行解封。本案例中,醫(yī)院工作人員法律意識淡薄，私自往封存病歷中加插病歷資料。工作人員行為被認(rèn)定為篡改患者病歷，故法院判決醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.3.2 案例二 患者廖某因顱內(nèi)占位病變(鞍區(qū))腦膜瘤入住某院治療。入院次日，患者家屬在手術(shù)同意書上簽字，該院為患者行右額外側(cè)開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后，患者病情平穩(wěn)，無不適。入院第4天，患者出現(xiàn)淺昏迷；第5天，患者無預(yù)兆突發(fā)呼吸停止，心率、血壓下降，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，但一直處于深昏迷狀態(tài)；第8天，患者突發(fā)心跳減慢，經(jīng)搶救無效后死亡。鑒定認(rèn)為：死者術(shù)后經(jīng)多次電子計算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography,CT)復(fù)查，手術(shù)區(qū)域無出血，雖右額葉出現(xiàn)輕度腦梗，但不足以解釋昏迷的臨床表現(xiàn)，結(jié)合術(shù)后電解質(zhì)異常，認(rèn)為符合鞍區(qū)腫瘤術(shù)后下丘腦損傷綜合征。由于下丘腦損傷是鞍區(qū)手術(shù)后死亡的主要原因，故臨床要求對鞍區(qū)腫瘤術(shù)后患者應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，并及時給予對癥處理。但該院術(shù)后未對患者行電解質(zhì)檢查，且死亡病例討論缺乏推斷依據(jù)，醫(yī)方過失與死者損害后果之間存在部分因果關(guān)系。

案例剖析：在死亡病例討論中，對患者死亡原因的診斷非常重要[6]。本案例中，患者死亡病例討論缺乏診斷依據(jù)。死亡病例討論常出現(xiàn)討論內(nèi)容空泛，流于形式；沒有對患者病情進(jìn)展、治療效果、病情變化及搶救、死亡原因等進(jìn)行針對性分析；未認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不能體現(xiàn)高級專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師水平等缺陷[7]。這就要求醫(yī)院在執(zhí)行死亡病例討論制度時，醫(yī)師發(fā)言應(yīng)貼近臨床實際，相關(guān)人員在書寫記錄時應(yīng)用詞準(zhǔn)確、行文規(guī)范。

2.3.3 案例三 2014年8月3日，患者朱某因病前往某院住院治療，入院診斷為：慢性阻塞性肺?。环卧葱孕呐K病，竇性心律，心功能II級；中重度肺功能不全。入院當(dāng)日，該院給予患者靜脈注射，輸液時患者在廁所暈倒，經(jīng)搶救無效后死亡。鑒定結(jié)果表明，該院未在患者住院24 h內(nèi)完成病歷書寫，缺少死亡病例討論記錄、死亡尸檢告知書等，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中對心肺疾病風(fēng)險估計不足，輸液中未行嚴(yán)密觀察。法院判決該院承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

案例剖析：患者死亡后，應(yīng)由所在科室在1 w內(nèi)(5個工作日)邀請全科范圍內(nèi)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加死亡病例討論[8]?；颊呷朐翰蛔?4 h死亡的，病歷應(yīng)在24 h內(nèi)完成；因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。本案例中的醫(yī)療糾紛是由于缺少與死亡相關(guān)關(guān)鍵病歷引起。由此可見，及時組織死亡病例討論非常重要。

3 討論

嚴(yán)格執(zhí)行死亡病例討論制度，對醫(yī)院全面落實醫(yī)療質(zhì)量管理、提前做好風(fēng)險管控具有重要作用。醫(yī)師只有嚴(yán)格遵守死亡病例討論制度相關(guān)規(guī)定，客觀、及時、完整書寫病歷，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時才能及時提供合法、充分的評判依據(jù)。

3.1 明確死亡病例討論制度執(zhí)行要點

(1)死亡病例討論應(yīng)在患者死亡1 w內(nèi)完成；尸檢病例在尸檢報告出具后1 w內(nèi)必須再次討論；意外死亡病例、醫(yī)療糾紛死亡病例、診斷不清死亡病例及其他特殊死亡病例均應(yīng)及時討論(24 h之內(nèi))。國家雖已規(guī)定了死亡病例討論時限，但在實際操作過程中，各地醫(yī)院要求提交病歷時間為24 h～72 h不等，這就導(dǎo)致了提交病歷時限與現(xiàn)有醫(yī)政管理要求沖突，部分醫(yī)院不得不先對非完整病歷進(jìn)行上傳，這須引起醫(yī)政管理部門的重視。

(2)死亡病例討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時還需邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室人員參加。

(3)死亡病例討論應(yīng)制定統(tǒng)一模板并進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字，討論結(jié)果記入病歷。

(4)醫(yī)院應(yīng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

3.2 推行電子病歷，提高死亡病歷質(zhì)量

死亡病歷是醫(yī)務(wù)人員對死亡病例進(jìn)行科學(xué)診斷和治療的信息資料，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時最重要的評判資料。中日友好醫(yī)院通過電子病歷[9]彈框提醒醫(yī)師及時上傳死亡病例討論記錄，若缺少醫(yī)師簽字則病歷無法提交；同時，借助人工智能實現(xiàn)邏輯校驗、信息互斥，設(shè)置每份病歷書寫次數(shù)不超過5次、每次復(fù)制粘貼不超過20字段等，幫助系統(tǒng)準(zhǔn)確判斷死者信息與病歷記錄不一致情況，醫(yī)師需糾正后方能提交。此外，對于患者狀況描述錯誤問題，如生命體征與病歷不一致，電子病歷臨床支持系統(tǒng)可以準(zhǔn)確判斷并彈窗提示，待醫(yī)師糾正后方可進(jìn)行下一步操作。電子病歷實現(xiàn)了終末病歷向運行病歷的轉(zhuǎn)型[10]，在形式審查基礎(chǔ)上加入了內(nèi)涵審核，實現(xiàn)了質(zhì)量風(fēng)險控制前移。

3.3 利用DRGs篩查低風(fēng)險分組死亡病例，有效落實死亡病例討論制度

死亡病例討論的核心要點即對患者在診療、護(hù)理、搶救等環(huán)節(jié)全面梳理，并進(jìn)行總結(jié)與反思。目前，多數(shù)醫(yī)院受人力、物力、時間等因素限制，僅在科室范圍內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。為避免死亡病例討論制度流于形式，可以利用DRGs篩查低風(fēng)險組死亡病例功能，開展全院多學(xué)科討論，必要時可邀請第三方進(jìn)行同行評議。此外，醫(yī)院還可以挑選一些疑難、復(fù)雜死亡病例，邀請相關(guān)科室定期召開全院多學(xué)科討論。經(jīng)過點與面的結(jié)合，才能使死亡病例討論制度得到有效落實并發(fā)揮其真正作用。