——李 霞 應(yīng)嬌茜 鄒 鎔 李 靜 張佳麗 劉文婷 張 燕 張偉碩 馬麗春 高 鵬

疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。與一般病例相比，疑難病例情況更為復(fù)雜，所需要的醫(yī)療技術(shù)條件也更高。基于多學(xué)科交流機(jī)制，開展疑難病例討論，對保障患者安全，提高診療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生具有重要意義。目前，疑難病例討論制度在臨床落實(shí)過程中仍存在一些問題[1]。本研究采用案例分析形式，結(jié)合常見問題，對疑難病例評論制度的內(nèi)涵和要求進(jìn)行闡述，旨在為規(guī)范疑難病例討論制度落實(shí)，保障患者安全提供參考。

1 案例回顧

2014年7月23日，患者曹某至A醫(yī)院就診，CT示“鞍內(nèi)鞍上占位伴鈣化，顱咽管瘤不除外”。8月5日A醫(yī)院對之進(jìn)行了顱腦手術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT示腦內(nèi)血腫12 mL，右側(cè)腦室內(nèi)亦有約3 mL血腫，當(dāng)晚11:30行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。8月6日13:50左右，患者在進(jìn)行肢體活動時(shí)，無任何先兆突發(fā)心跳驟停，心電圖顯示室顫，伴有呼吸停止，雙瞳孔散大，無對光反射，立即給予心肺復(fù)蘇，后出現(xiàn)心肺復(fù)蘇并發(fā)癥肋骨骨折及多臟器損害。8月6日晚20:30，CT檢查發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)彌漫性水腫，胸部呈雙側(cè)氣胸，行閉式胸腔引流，術(shù)后左側(cè)胸腔引流通暢。8月7日12時(shí)，在局麻下行氣管切開術(shù)，當(dāng)天請B醫(yī)院專家會診，會診專家建議補(bǔ)液保持出入量負(fù)平衡，A醫(yī)院醫(yī)生未采納。8月7日至8日，患者癲癇發(fā)作兩次，癥狀相同。8月8日凌晨2:45，患者出現(xiàn)四肢屈曲，嘴角右偏，雙眼向上凝視；中午12:15由于腦水腫加重，出現(xiàn)腦疝，12:30至14:44急診行顱內(nèi)減壓術(shù)及去骨瓣外減壓術(shù)。8月8日及9日患者出現(xiàn)急性左心衰，PICCO(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測)報(bào)告提示處于肺水腫狀態(tài)。8月24日，患者去世。

事后，患者家屬提起訴訟。經(jīng)鑒定：A醫(yī)院在診療過程中，尤其是針對心臟停搏后出現(xiàn)多臟器損害的處置，不符合診療常規(guī)和疑難病例討論制度等醫(yī)療核心制度規(guī)定要求，存在醫(yī)療過錯(cuò),與曹某死亡有因果關(guān)系。法院判定A醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，責(zé)任比例為80%。

2 案例分析

醫(yī)方未適時(shí)開展疑難病例討論，是患者曹某救治不力的重要原因。醫(yī)療核心制度規(guī)定，在遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其他學(xué)科有關(guān)且需要多學(xué)科共同協(xié)作時(shí)，須及時(shí)申請會診；當(dāng)出現(xiàn)可能危及患者生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害并發(fā)癥的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)開展疑難病例討論[2]。該案例中，患者出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭、腦損害、酸堿平衡紊亂等癥狀，已嚴(yán)重威脅生命，A醫(yī)院卻未開展疑難病例討論，也并未落實(shí)B醫(yī)院會診意見，致使患者救治不力身亡，其診療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)。

2.1 疑難病例未被明確識別

盡早識別疑難病例是落實(shí)疑難病例討論制度的前提，也是患者獲得及時(shí)、有效治療的基礎(chǔ)。多項(xiàng)研究表明,疑難病例未被明確診斷，導(dǎo)致誤診、漏診甚至患者死亡是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因[3-4]。臨床實(shí)踐中，部分醫(yī)生往往憑借自身經(jīng)驗(yàn)，對患者狀態(tài)未予以足夠重視，導(dǎo)致某些疑難病例未被明確識別。按規(guī)定，疑難病例包括但不限于以下情形[5]：(1)沒有明確診斷或診療方案難以確定；(2)疾病未能達(dá)到預(yù)期療效；(3)非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)；(4)出現(xiàn)可能危及患者生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。在日常工作中，臨床科室應(yīng)當(dāng)在識別基本指征基礎(chǔ)上，根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)，進(jìn)一步明確疑難病例識別標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 疑難病例討論未按流程規(guī)范開展

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論制度落實(shí)過程不嚴(yán)格，使得討論流于形式，未真正發(fā)揮及時(shí)解決患者診療問題的作用。首先，疑難病例討論應(yīng)由高級職稱醫(yī)師主持，其向參加討論者說明討論的目的和意義；其次，在主管醫(yī)師(直接負(fù)責(zé)患者的一線醫(yī)師)報(bào)告病例基礎(chǔ)上，上級醫(yī)師再做必要的補(bǔ)充；第三，參加討論人員發(fā)表個(gè)人意見和建議；最后，一線主管醫(yī)師對討論內(nèi)容進(jìn)行記錄，整理后即時(shí)打印并存檔，且討論記錄應(yīng)在當(dāng)天完成。

2.3 參與討論人員不規(guī)范

臨床實(shí)踐中，常常存在參與疑難病例討論人員構(gòu)成不完整，人員不滿足資質(zhì)要求等情況。疑難病例討論制度對參與人員資質(zhì)有嚴(yán)格規(guī)定：(1)科主任、科副主任是第一責(zé)任人[6]，討論原則上由其主持，在其公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門備案，由其指定科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)討論主持職責(zé)；(2)主管病房高級職稱醫(yī)師；(3)被討論病例主管醫(yī)師(住院醫(yī)師及主治醫(yī)師)；(4)護(hù)士長或負(fù)責(zé)病房管理的主管護(hù)士；(5)除客觀原因不能參加的醫(yī)師外，科室所有醫(yī)師均須參加；(6)必要時(shí)可邀請病例相關(guān)專業(yè)科室或輔助科室專家參加。本案例中，疑難病例討論會議應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。

2.4 討論記錄內(nèi)容不全面

在疑難病例討論過程中，討論記錄容易被忽視，常常出現(xiàn)記錄內(nèi)容不全面、不具體等問題，其證據(jù)作用未被充分重視。疑難病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括：(1)討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱)、主持人、記錄人；(2)病例患者的姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主要病史及診治經(jīng)過；(3)提出需討論的問題；(4)討論人員發(fā)表的意見；(5)討論結(jié)論；(6)科主任或討論主持人的總結(jié)發(fā)言；(7)科主任和記錄者簽字。

3 建議

3.1 規(guī)范討論記錄，體現(xiàn)醫(yī)療文本價(jià)值

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，疑難病例討論記錄與住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等為醫(yī)療事故鑒定中的重要且必須的呈堂證供[7]?！睹穹ǖ洹返?165條第2款指出，依照法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，其不能證明自己無過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。臨床實(shí)踐中，部分醫(yī)務(wù)人員對病案的證據(jù)作用認(rèn)識不到位，對病案管理不重視，造成鑒定、舉證不充分，導(dǎo)致醫(yī)院敗訴和賠償?shù)陌咐辉谏贁?shù)[8-9]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視，統(tǒng)一疑難病例討論記錄格式，對討論內(nèi)容進(jìn)行專冊記錄，經(jīng)主持人審核并簽字，將討論結(jié)論記入病歷。

3.2 規(guī)范參與討論人員資質(zhì)，保障診療方案科學(xué)、全面

疑難病例討論制度人員資質(zhì)是保障診療方案科學(xué)全面的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，大型綜合醫(yī)院門診組織實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合疑難病例討論使明確診斷率提高了61.35%，疑難病例治療效果也得到明顯提升[10]。當(dāng)解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍時(shí)，應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加，確保為患者制定相對科學(xué)、全面的診療方案[11]。

3.3 規(guī)范討論程序，推進(jìn)制度落實(shí)

在推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的背景下，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的全流程診療工作，對疑難危重患者負(fù)首要責(zé)任。然而，當(dāng)醫(yī)療組的主診醫(yī)生不是科主任時(shí)，與醫(yī)療核心制度所要求的“科主任是第一責(zé)任主體”相矛盾，致使在疑難病例討論實(shí)施過程中，權(quán)責(zé)分配不夠明晰，無形中為制度落實(shí)增加了阻力。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論制度的實(shí)施仍需嚴(yán)格規(guī)范，在不斷健全制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確權(quán)責(zé)分配，協(xié)調(diào)人員配合，在實(shí)踐中不斷完善。

3.4 以案例教學(xué)，提升醫(yī)師診療水平

疑難病例討論以臨床中的復(fù)雜病例為背景資料，在討論中找到最佳診療方案，保障患者安全，這無疑是一種高效的教學(xué)方式，對規(guī)培住院醫(yī)師以及各級醫(yī)師拓寬思路、積累經(jīng)驗(yàn)、提高診療水平具有重要意義。承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疑難病例討論制度，在制度執(zhí)行基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮其臨床教學(xué)作用，從而為臨床培養(yǎng)輸送優(yōu)秀人才[12]。