孫生健,牛玉軍

錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科(錦州121000)

心肌病與心臟機械或(和)電生理功能異常相關，患者以心室異常肥厚或擴張為主要臨床表現(xiàn)特征，遺傳因素在該病的發(fā)生中起著至關重要的作用[1]。相關研究報道表明[2]，心肌病可累及心臟，易引發(fā)心源性死亡或進行性心衰等，對患者的生命健康安全造成了極大的威脅。目前，臨床上綜合患者的病理生理變化、病因以及發(fā)病機制等因素將心肌病分成肥厚型心肌病，擴張型心肌病以及限制型心肌病等。冠狀動脈疾病是目前全球范圍內(nèi)造成人類死亡最主要的疾病之一，一旦心肌病患者合并冠狀動脈疾病，將會對左心功能造成“雙重危害”，并會加快左心功能的衰退，進一步導致生存質(zhì)量的降低[3]。因此，準確有效地評估心肌病患者的冠狀動脈狹窄情況以及左心室功能顯得尤為重要，有利于為臨床進一步的診治提供指導作用。256層螺旋CT血管造影(iCTA)對于冠心病的診斷、左心室功能評估都有很大潛力，一次血管成像檢查不僅評估了血管狹窄情況，而且也對左心功能做了準確判斷，具有較佳的應用前景[4]。鑒于此，本文研究了256層iCTA在心肌病合并冠狀動脈狹窄及左心功能評估中的效果，現(xiàn)作以下報道。

資料和方法

1 一般資料 將自2017年11月至2018年11月接受冠狀動脈血管造影(CTA)檢查的心肌病患者70例為觀察對象。納入標準[5]：所有觀察對象均符合心肌病相關診斷標準；均接受冠狀動脈血管造影、超聲心動圖、256層iCTA檢查；年齡≥18周歲。排除標準：對碘過敏者；妊娠期或哺乳期女性；肝、腎、肺等重要臟器存在病變者；因竇性心律不齊，頻發(fā)室性早搏，房顫病史及其他各種原因?qū)е聼o法堅持屏氣10 s以上者；正參與其他研究者；無法正常交流溝通或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。70例患者包括男性患者44例，女性患者26例，年齡28～62歲，平均年齡(42.83±3.96)歲。所有患者及其家屬已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會予以批準。

2 研究方法 ①256iCTA檢查：使用儀器涵蓋Philips256 iCT以及德國歐利奇 XD2020 高壓注射管路系統(tǒng)。檢查前要求患者取仰臥位，并指導患者進行屏氣訓練，針對心率過快患者予以美托洛爾口服干預。相關掃描參數(shù)設置如下：螺距0.2～0.26 mm，轉(zhuǎn)速0.27s/r，電壓為120 kV，電流為850 mAs，重建層厚為0.625 mm，間隔為0.625 mm。首先進行雙定位掃描，隨后選擇左冠狀動脈開口層面予以對比劑示蹤掃描。通過高壓注射器按照4～5 ml/s的速度經(jīng)由肘前靜脈注入20 ml的生理鹽水以及20 ml對比劑，將左冠開口層面主動脈根部記作感興趣區(qū)(ROI)，測量時間密度曲線計算掃描延遲時間，掃描范圍從氣管隆突下開始直至心臟膈面，按照4～5 ml/s的速度注入60～70 ml的對比劑，同時注入40 ml的生理鹽水。在回顧性心電門控下自頭側(cè)向足側(cè)掃描。獲得冠狀動脈容積數(shù)據(jù)后，進行三維重建，冠狀動脈VR、MIP、冠狀動脈探針(曲面CPR)，先評價冠狀動脈管腔狹窄情況；利用全心動周期容積數(shù)據(jù)，在R-R間期中以10%為間隔重建出10個期相的心臟容積數(shù)據(jù)，層厚0.625 mm、間隔0.625 mm，做心臟電影，觀察心腔運動狀態(tài)。②常規(guī)CTA檢查：使用儀器為Auqilion 64排CT，掃描參數(shù)設置如下：電壓120 kV，電流為850 mAs，正確指導患者完成呼吸訓練，維持心率<65次/min，掃描時需屏氣20 s。以4 ml/s的速度注射50～70 ml的對比劑。通過心電門控技術于1次屏氣時間內(nèi)完成心臟容積的無間隔螺旋數(shù)據(jù)采集。將所獲得的圖像傳輸至Vitrea工作站進行后處理，并通過重建結(jié)果分析冠狀動脈狹窄情況。③超聲心動圖檢查：使用儀器為Philips IE33型超聲心動儀，探頭頻率1～5 MHz，測量左心室短軸舒張末器以及收縮末期內(nèi)徑，并連續(xù)測量5個心動周期，取平均值，并計算左室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(LVSV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末器容積(LVEDV)水平。

3 評價標準 分別計算橋下段管徑和橋前段管徑差值、橋前段管徑和橋后段管徑差值、橋下段管徑和橋后段管徑差值，并計算冠狀動脈狹窄程度。其中計算公式如下：S=[1-Ds×2/(Dn+Df)×100%]，其中Dn為橋前段管徑，Df為橋后段管徑,Ds為壁冠狀動脈最窄處橋下段管徑。冠狀動脈狹窄程度判定標準如下[6]：<50%即為輕度狹窄，50%～75%即為中度狹窄，>75%即為重度狹窄。

4 觀察指標 對比256層iCTA與常規(guī)CTA檢查的冠狀動脈狹窄程度情況，256層iCTA與超聲心動圖檢查的各項左心功能指標水平。

結(jié) 果

1 256層iCTA與常規(guī)CTA檢查的冠狀動脈狹窄程度情況對比 見表1。256層iCTA與常規(guī)CTA檢查在冠狀動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄人數(shù)占比方面對比，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。

表1 256層iCTA與常規(guī)CTA檢查的冠狀動脈狹窄程度情況對比[例(%)]

2 256層iCTA與超聲心動圖檢查的各項左心功能指標水平對比 見表2。256層iCTA與超聲心動圖檢查在LVEF、LVSV、LVESV、LVEDV水平方面對比，無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。

表2 256層iCTA與超聲心動圖檢查的各項左心功能指標水平對比

討 論

隨著近年來心血管疾病相關研究的逐漸深入，以及心血管影像診斷技術的飛速發(fā)展，全球范圍內(nèi)各大品牌器械商均推出了高端螺旋CT，其中256層螺旋CT在臨床中的應用，給冠心病的診斷提供了更多、更便捷、更準確的影像信息[7-8]?；颊邔?56層iCTA檢查的接受度較高，且臨床操作相對簡便，并可準確評價臨床疑診冠心病的輕-中度患者，具有一定的臨床應用價值[9-10]。目前，臨床上針對心肌病患者的輔助檢查方式以二維超聲為主，然而該檢查方式受聲窗以及操作者等因素的影響，可能導致10%左右的患者心內(nèi)膜勾畫不準確，從而導致臨床評估患者左心容積存在潛在誤差[11-12]。而256層iCTA不但可對冠狀動脈管腔做出準確的評價，同時在評估左心功能方面也具有一定的潛力，完成一次256層iCTA檢查不但有效評價管腔情況，亦有助于醫(yī)務人員明確患者的左心功能，不論是對于患者或醫(yī)務人員而言，均是一個一舉兩得的檢查項目。另有研究報道顯示[13-14]，256層iCTA可為醫(yī)生提供了更高的空間分辨力和更快的時間分辨力，并于逐步完善的后處理軟件相結(jié)合，可進一步提高冠狀動脈疾病的診斷及左心功能評估的效果。

本文結(jié)果顯示，256層iCTA與常規(guī)CTA檢查在冠狀動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄人數(shù)占比方面對比，均不明顯，這與武倩等人的研究報道相符[15-16]，說明了256層iCTA檢查應用于心肌病合并冠狀動脈狹窄患者中的效果與CTA檢查相符。分析原因，筆者認為256層iCTA檢查可對輕度或正常冠狀動脈予以排除，提前診斷中重度冠狀動脈狹窄，不僅有利于觀察血管狹窄程度，同時可清晰掌握冠狀動脈周圍情況，從而有助于醫(yī)生分析管壁重構(gòu)、鈣化程度，探索冠狀動脈和心肌、心室壁結(jié)構(gòu)的關系，有效避免了對患者造成的損傷，提高了患者依從性。筆者體會，256層iCTA檢查的準確率可能受以下因素的影響：①運動偽影：檢查過程中患者的運動以及不可抑制的自主震顫均可能造成運動偽影，繼而影響256層iCTA診斷結(jié)果；②心率過快或心律失常均會對256層iCTA檢查的準確性產(chǎn)生影響，且心率過快會影響256層iCTA的圖像質(zhì)量；③肥胖以及呼吸屏氣差等均可能影響圖像和質(zhì)量[17-18]。由此可知，在臨床實際工作中可能通過對上述因素予以針對性干預，從而達到提高256層iCTA診斷準確率的目的。此外，256層iCTA與超聲心動圖檢查在LVEF、LVSV、LVESV、LVEDV水平方面對比，均不明顯，這提示了256層iCTA檢查與超聲心動圖檢查在評估左心功能方面效果相當。究其原因，筆者認為超聲心動圖是目前臨床上用以檢測左心功能的手段之一，具有無創(chuàng)、重復性好以及價格低廉等優(yōu)勢，不但可評價左心室整體收縮功能，同時可有效評估左心室舒張功能以及局部心肌運動情況[19-20]。然而，該檢測方式受呼吸、身體移動以及超聲分辨率較低等因素的影響，從而導致圖像質(zhì)量較差，進一步導致其測量心功能的精確度下降。而256層iCTA檢查可提高影像鏈效率，同時具有先進的掃描方式以及智能劑量調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而促使256層iCTA檢查時的掃描輻射劑量相比傳統(tǒng)CT明顯降低，有效減輕輻射損傷。與此同時256層iCTA可為醫(yī)務人員提供高質(zhì)量的圖像，患者只需1次屏氣即可完成檢查，可實現(xiàn)對重癥患者的檢查[21-22]。

綜上所述，256層iCTA檢查可同時評估心肌病患者的冠狀動脈狹窄情況以及左心功能，對心肌病患者的診治以及預后評估具有極其重要的意義，具有較高的臨床推廣應用價值。