黃淑嫻 佘玲娜 王華先 劉利娜

(梅州市人民醫(yī)院 梅州 514000)

在胎兒的發(fā)育缺陷中，染色體異常的構(gòu)成比逐漸升高[1]。產(chǎn)前超聲檢查是診斷胎兒染色體異常的重要手段，有助于胎兒染色體異常相關(guān)軟指標(biāo)變化的觀察，如鼻骨發(fā)育[2]。已有的諸多研究報(bào)道指出，胎兒鼻骨異常是超聲判斷染色體異常的重要指標(biāo)之一，是預(yù)測(cè)胎兒非整倍體特別是21-三體胎兒的重要參考信息[3]?；诖?，本文為了進(jìn)一步研究超聲篩查中孕期胎兒鼻骨的臨床價(jià)值，選取本科室2017年來(lái)9562例我院篩查的中孕期孕婦的病歷資料作為研究對(duì)象，分析其超聲診斷資料，觀察胎兒的鼻骨發(fā)育情況，總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～12月共9562例(包括雙胎400例)來(lái)我院常規(guī)及系統(tǒng)超聲檢查的中孕期孕婦作為研究對(duì)象，所有孕婦均行常規(guī)或系統(tǒng)超聲檢查。孕婦年齡23～44歲，孕周16～27周。

1.2 方法

孕婦取仰臥位，運(yùn)用GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，置于孕婦腹壁，選擇產(chǎn)科檢查模式，獲取容積數(shù)據(jù)，保存圖像，運(yùn)用4D View軟件進(jìn)行離線分析。常規(guī)超聲進(jìn)行胎兒全身機(jī)構(gòu)掃描，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、脊柱四肢、顏面部、心臟、胎兒胸、腹腔等，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)結(jié)構(gòu)的參數(shù)測(cè)量。掃描鼻骨時(shí)，在雙眼球間掃查鼻骨的橫切面、冠狀面和矢狀面，重點(diǎn)觀察鼻骨的冠狀切面，明確有無(wú)鼻骨，此時(shí)若顯示兩側(cè)鼻骨板緊靠排列，中間有一細(xì)縫隙，證實(shí)鼻骨存在；顯現(xiàn)鼻骨正中矢狀切面，作為測(cè)量鼻骨的標(biāo)準(zhǔn)切面，掃查過(guò)程中放大圖片至可清晰查看鼻骨，測(cè)量高回聲鼻骨全長(zhǎng)，取3次的均值，對(duì)疑有胎兒鼻骨異常時(shí)，利用三維超聲成像技術(shù)對(duì)胎兒面部進(jìn)行三維表面成像，重點(diǎn)觀察面部結(jié)構(gòu)。當(dāng)胎位不佳無(wú)法清晰測(cè)量鼻骨時(shí)，囑孕婦改變體位或糾正胎位后檢查，直到清晰顯示鼻骨為止，記錄鼻骨異常胎兒的其他發(fā)育畸形情況，并行染色體核型分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻梁扁平、兩側(cè)鼻骨不等長(zhǎng)、鼻骨骨化不全等。本研究主要對(duì)鼻骨發(fā)育異常胎兒中最常見(jiàn)的2種異常(鼻骨缺失和鼻骨短小)進(jìn)行分析，單純重度唇腭裂畸形形成鼻梁塌陷不列入鼻骨發(fā)育異常。(1)無(wú)鼻骨的超聲表現(xiàn)主要是鼻根低平，無(wú)高回聲線與“等號(hào)征”；(2)鼻骨短小指鼻骨長(zhǎng)度小于2.5mm或長(zhǎng)度小于同孕周正常值的第2.5百分位數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

運(yùn)用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

9562例(包括雙胎400例)中孕期常規(guī)及系統(tǒng)超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨異常72例，其中包括鼻骨缺失53例，構(gòu)成比為73.6%；鼻骨短小19例，構(gòu)成比為26.4%。鼻骨缺失的構(gòu)成比明顯高于鼻骨短小的構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。27例鼻骨異常胎兒合并多發(fā)畸形并引產(chǎn)，引產(chǎn)后大體標(biāo)本及尸檢與產(chǎn)前超聲診斷相符合；24例胎兒鼻骨異常孕婦接受介入性產(chǎn)前診斷，染色體核型分析結(jié)果顯示，異常者11例，其中包括21-三體9例，構(gòu)成比為81.8%；18-三體1例，構(gòu)成比為9.1%；13-三體1例，構(gòu)成比為9.1%。21-三體異常的構(gòu)成比明顯高于18-三體及13-三體的異常構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。12例羊水穿刺染色體核型分析結(jié)果正常，1例顯示微缺失、微重復(fù)，見(jiàn)表1。

表1 11例鼻骨異常胎兒產(chǎn)前超聲診斷及染色體檢查結(jié)果

序號(hào)孕婦年齡(歲)孕周(周)鼻骨異常情況合并產(chǎn)前超聲診斷異常染色體檢查14017無(wú)鼻骨右鎖骨下迷走,雙眼距增寬47,XX+2123818無(wú)鼻骨NF增厚47,XY+2133719無(wú)鼻骨右室雙出口,肺動(dòng)脈狹窄,完全性房室間隔缺失,胸腔積液,NF增厚47,XX+2143518無(wú)鼻骨右鎖骨下迷走47,XX+2153817鼻骨短小無(wú)47,XX+2163717無(wú)鼻骨無(wú)47,XX+2173022無(wú)鼻無(wú)葉前全腦,室間隔缺損,肺動(dòng)脈狹窄,單臍動(dòng)脈47,XY+1882923鼻骨短小側(cè)腦室臨界高值,右鎖骨下動(dòng)脈迷走,持續(xù)性右臍動(dòng)脈,左心室強(qiáng)光點(diǎn)47,XY+2193026無(wú)鼻骨,單一鼻孔完全性房室間隔缺損,完全性肺靜脈異位引流47,XY+13103117無(wú)鼻骨雙側(cè)脈絡(luò)膜層囊腫47,XX+21113618無(wú)鼻骨雙手小指中節(jié)骨缺失47,XY+21

3 討論

產(chǎn)前胎兒畸形的篩查，是超聲檢查的主要項(xiàng)目之一[5]。中孕期是超聲檢查胎兒畸形的最好時(shí)間段，孕周在16～27周，此時(shí)的胎兒在羊水中的活躍性極高，超聲檢查時(shí)可從各個(gè)維度對(duì)胎兒進(jìn)行全面檢查[6]。近幾年，隨著國(guó)家對(duì)優(yōu)生優(yōu)育政策的推廣與普及，以及產(chǎn)前胎兒畸形篩查的發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查越來(lái)越受重視。胎兒的結(jié)構(gòu)畸形預(yù)示著胎兒存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)后期相關(guān)檢查明確診斷后，可通過(guò)選擇性流產(chǎn)的方式達(dá)到選擇胎兒的目的，以此減少出生胎兒的畸形率，進(jìn)而提高優(yōu)生優(yōu)育質(zhì)量，改善人口素質(zhì)，體現(xiàn)產(chǎn)前診斷的最終目的[7]。

胎兒染色體異常為遺傳病的重要因素之一，也是兒童智商缺陷、先天性心臟病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，21-三體綜合征是最主要的染色體三體征。已有很多研究證實(shí)，染色體三體征胎兒的一些特征體格發(fā)育及某些結(jié)構(gòu)異常能夠在胎兒期被超聲所檢出，使三體征胎兒(尤其是21-三體兒)產(chǎn)前檢出率明顯提高。目前，對(duì)胎兒鼻骨的超聲檢查越來(lái)越受重視，其對(duì)產(chǎn)前診斷胎兒畸形具有重要意義。

國(guó)外的研究報(bào)道指出，從妊娠11周開(kāi)始，通過(guò)超聲檢查就已經(jīng)可以觀察到鼻骨的整體結(jié)構(gòu)，且研究發(fā)現(xiàn)，胎兒鼻骨長(zhǎng)度和孕周相關(guān)，隨著孕周的增加，鼻骨長(zhǎng)度將越來(lái)越長(zhǎng)。鼻骨發(fā)育作為胎兒染色體異常判斷的重要指標(biāo)之一，鼻骨異常提示可能存在染色體異常。有研究表明，在21-三體胎兒中，鼻骨缺失發(fā)生率約60%～70%；在18-三體胎兒中則有約50%，在13-三體胎兒中有約30%，全前腦和三倍體胎兒也會(huì)有鼻部異常，包括鼻骨缺失和鼻骨發(fā)育不全。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)鼻骨異常胎兒進(jìn)行染色體核型分析，結(jié)果顯示，24例接受介入性產(chǎn)前診斷，染色體核型分析結(jié)果顯示異常者11例，異常率45.8%。鼻骨異常的胎兒大部分伴有其他軟指標(biāo)或其他結(jié)構(gòu)的畸形，主要表現(xiàn)為NF增厚、鼻前皮膚增厚、顏面部異常，心臟畸形等。

追蹤隨訪中，1例雙胎(DCDA)妊娠孕婦，其中一胎檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨未見(jiàn)顯示，NF增厚，合并心血管發(fā)育異常(右室雙出口、肺動(dòng)脈狹窄、完全性房室間隔缺損)，行羊水穿刺染色體檢查結(jié)構(gòu)分析提示21-三體，在我院行減胎術(shù)，現(xiàn)另一健康胎兒已出生，發(fā)育良好；2例早孕期NT超聲篩查鼻骨顯示不清，無(wú)合并其他結(jié)構(gòu)畸形，中孕期系統(tǒng)超聲篩查發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失，側(cè)腦室臨界高值，右鎖骨下動(dòng)脈迷走，持續(xù)性右臍靜脈，左心室強(qiáng)光點(diǎn)，羊水穿刺結(jié)果為21-三體，分析原因可能是在較早期時(shí)胎兒鼻骨骨化程度低，骨性成分難辨，致使上下端界限不清，早孕期胎兒鼻骨間間隙較寬，在正中矢狀面切面可能出現(xiàn)間隙的弱回聲，有可能誤認(rèn)為鼻骨缺失，所以早孕期鼻骨的顯示率不如中孕期高，早孕期發(fā)現(xiàn)鼻骨顯示不清時(shí)，應(yīng)建議中孕期16周開(kāi)始復(fù)查并對(duì)胎兒全身結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)檢查；2例單純鼻骨發(fā)育異常胎兒羊水穿刺結(jié)果為21-三體，12例單純鼻骨發(fā)育異常胎兒羊水穿刺染色體核型分析結(jié)果正常， 1例顯示微缺失、微重復(fù)，13例單純鼻骨異常染色體結(jié)果也正常胎兒追蹤隨訪至出生，隨訪結(jié)果顯示12例外觀無(wú)異常，1例似唐氏兒，故鼻骨發(fā)育異常合并其他軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形染色體異常發(fā)生率較單純鼻骨發(fā)育異常染色體異常發(fā)生率要高。

綜上所述，鼻骨發(fā)育異常與染色體異常特別是21-三體關(guān)系密切，在中孕期超聲篩查時(shí)可作為一個(gè)重要的篩查染色體異常的軟指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨異常時(shí)，應(yīng)在三個(gè)切面觀察加以確認(rèn)，還應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)合并其他超聲軟指標(biāo)或胎兒結(jié)構(gòu)異常，以指導(dǎo)孕婦是否需要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，故超聲篩查中孕期胎兒鼻骨的臨床價(jià)值高，可預(yù)測(cè)胎兒鼻骨發(fā)育情況，有助于提升染色體異常的檢出率。