劉海玉 張晶 欒永昕

帽狀腱膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，其內(nèi)連接著頭皮靜脈和顱骨板障靜脈竇的導(dǎo)血管。當(dāng)頭部遭受外力時(shí)，頭皮滑動(dòng)，容易導(dǎo)致導(dǎo)血管破裂出血形成帽狀腱膜下血腫，其主要治療方式為穿刺抽吸或者保守加壓包扎等[1-6]。帽狀腱膜下血腫多見(jiàn)于嬰幼兒尤其是新生兒，多由產(chǎn)傷所致[2,7]。巨大帽狀腱膜下血腫體積大，血腫范圍廣，嚴(yán)重時(shí)血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，后至枕外粗隆與上項(xiàng)線(xiàn)，兩側(cè)達(dá)顴弓，恰似一頂帽子頂在患者頭上。中青年人群中巨大帽狀腱膜下血腫發(fā)生率較低，而且大多數(shù)臨床表現(xiàn)輕微，因此一些治療上的注意事項(xiàng)經(jīng)常被忽略。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治了1 例巨大帽狀腱膜下血腫青年患者，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料患者，男性，13 歲，主因“頭部輕度外傷后頭皮腫脹13 d”，發(fā)熱2 d 后于2017 年11 月15 日入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科進(jìn)行治療。患者入院13 d 前玩耍時(shí)前額部不慎撞到樹(shù)上，因撞擊力量不大，除頭皮輕度腫脹外無(wú)任何異常遂未入院診治，自受傷之日起頭皮腫脹進(jìn)行性加重，數(shù)日后腫脹便擴(kuò)展到整個(gè)頭皮，同時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)整個(gè)頭皮區(qū)域的脹痛，后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行就診，給予加壓包扎等對(duì)癥治療，但臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院前2 d 患者開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可達(dá)39.3℃，同時(shí)伴有耳后及頸前淋巴結(jié)腫大，予以抗生素對(duì)癥治療，但體溫?zé)o明顯的下降，后轉(zhuǎn)至我院進(jìn)行治療。體檢：體溫38.5℃，余生命體征正常。神清語(yǔ)明，檢測(cè)視力基本正常。整個(gè)頭皮腫脹明顯，界限為前至雙側(cè)眉弓部、鼻根部，后至枕骨粗隆、上項(xiàng)線(xiàn)左右，兩側(cè)達(dá)耳上，張力較高，觸及有波動(dòng)感，無(wú)明顯熱痛，頭皮無(wú)創(chuàng)口。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯的陽(yáng)性體征。雙側(cè)耳后巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸鎖乳突肌周?chē)捎|及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，壓痛明顯。全身其他部位無(wú)淋巴結(jié)腫大。無(wú)牙痛、牙齦腫脹，無(wú)咽痛，無(wú)咽部紅腫。血常規(guī)：除血紅蛋白115 g/L 外余指標(biāo)均正常；超敏C 反應(yīng)蛋白35 mg/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間14.0 s；凝血酶原活動(dòng)度71%；纖維蛋白原4.87 g/L，余指標(biāo)均正常。凝血因子檢查（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）：凝血因子Ⅹ5.20%，其余正常。D-二聚體4090 μg/L；纖維蛋白（原）纖降產(chǎn)物30.6 μg/L。血小板聚集實(shí)驗(yàn)：正常。肝功能：堿性磷酸酶181.4 U/L，總蛋白61.6 g/L，白蛋白38.8 g/L，余指標(biāo)正常。外科感染指標(biāo)：乙型肝炎表面抗原、抗HIV 抗體、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體均是陰性。尿常規(guī)正常。入院頸部超聲檢查所見(jiàn)：雙側(cè)頸部可探及多個(gè)橢圓形淋巴結(jié)回聲影，右側(cè)較大淋巴結(jié)約20 mm×9 mm，左側(cè)較大淋巴結(jié)約29 mm×11 mm，皮髓界限不清；提示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)略腫大。顱腦多排CT（圖1A～B）示：各部位腦組織形態(tài)、密度未見(jiàn)異常改變，諸腦室、腦池的位置、大小和密度均無(wú)異常改變，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇黏膜增高，密度增高；雙側(cè)額顳頂部帽狀腱膜下、鼻根部軟組織見(jiàn)片狀稍高、高密度影，CT 值約36～65 HU；骨窗示顱骨未見(jiàn)明確骨折線(xiàn)及異常密度影。

患者入院后給予頭孢曲松（羅氏芬）進(jìn)行抗感染治療，頭皮血腫使用彈力繃帶輕度加壓包扎，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的頭圍、體溫變化。因不能排除外頭皮血腫的細(xì)菌感染，擬定若體溫控制情況無(wú)好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室各種感染指標(biāo)持續(xù)性升高，則進(jìn)行頭皮血腫穿刺引流，并送檢引流液進(jìn)行培養(yǎng)，以便指導(dǎo)抗生素的使用。但患者入院后體溫明顯回落，入院第3 天后體溫回歸至正常水平，并一直保持到出院。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的頭圍改變，呈進(jìn)行性減小趨勢(shì)。入院時(shí)為63.2 cm，出院時(shí)已下降至56.0 cm。因患者外傷過(guò)程輕微，但體征較重，故請(qǐng)血液科會(huì)診，建議定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)凝血因子、凝血常規(guī)、血常規(guī)等的變化。入院后8 d 復(fù)查，血常規(guī)、凝血常規(guī)恢復(fù)至正常水平，凝血因子Ⅹ恢復(fù)至62.8%，明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療后患者的帽狀腱膜下血腫明顯好轉(zhuǎn)，基本完全吸收，入院后12 d 停用抗生素并于2017 年11 月28 日出院。出院1 個(gè)月隨訪，患者一般狀態(tài)良好，停用抗生素后體溫?zé)o再次升高。復(fù)查顱腦多排CT（圖1C～D），回報(bào)顯示其帽狀腱膜下血腫基本完全吸收，余未見(jiàn)明顯異常。

圖1 巨大帽狀腱膜下血腫患者治療前后的CT 圖像

討論帽狀腱膜下血腫多見(jiàn)于嬰幼兒尤其是新生兒，主要發(fā)生機(jī)制為產(chǎn)傷或者胎頭吸引器以及產(chǎn)鉗的不當(dāng)使用[2,7]。而單純巨大帽狀腱膜下血腫在青少年或成年人頭部外傷中較少見(jiàn)，部分慢性粒細(xì)胞性白血病患者在其加速期時(shí)伴或不伴有輕度頭部外傷的情況下會(huì)出現(xiàn)巨大帽狀腱膜下血腫[8,9]。對(duì)于巨大帽狀腱膜下血腫患者是否存在其他隱匿性的血液系統(tǒng)疾病，治療方式是采用加壓治療還是抽吸治療，帽狀腱膜下血腫是否會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槊睜铍炷は路e膿，或血腫因壓力過(guò)高形成眶內(nèi)血腫從而影響患者視力等，成為此類(lèi)疾病的治療要點(diǎn)。本例患者入院后進(jìn)行了相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病的篩查，排除了血液系統(tǒng)疾病。住院初期有輕度凝血功能異常，考慮與較大量出血后應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，未給予特殊治療，其異常情況得以改善。帽狀腱膜下血腫目前多采取加壓包扎或負(fù)壓抽吸兩種治療方法[3-6]。毛菊秀等[10]曾報(bào)道1 例帽狀腱膜下血腫患者合并感染流感嗜血桿菌，本例患者因入院時(shí)也出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀，因此不排除帽狀腱膜下血腫感染、甚至積膿的可能，但冒然進(jìn)行負(fù)壓抽吸，會(huì)破壞頭皮的天然屏障功能，進(jìn)一步造成帽狀腱膜下血腫感染或使原有感染加重。綜合以上考慮，采取了更為保守的輕度加壓包扎、抗生素靜脈注射，并輔助于康復(fù)性理療，同時(shí)也對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)以及其體溫、頭圍的臨床癥狀進(jìn)行了密切的監(jiān)測(cè)，若進(jìn)一步臨床證據(jù)顯示帽狀腱膜下血腫感染并有加重趨勢(shì)，則需要更改治療方式，切開(kāi)負(fù)壓吸引，同時(shí)送檢血腫引流液的細(xì)菌培養(yǎng)藥敏檢查，以便進(jìn)行更為精準(zhǔn)的抗生素治療。本例患者經(jīng)過(guò)積極治療后，體溫逐漸恢復(fù)至正常水平，停用抗生素后體溫?zé)o反跳，實(shí)驗(yàn)室的感染指標(biāo)結(jié)果回報(bào)也顯示了感染情況明顯好轉(zhuǎn)，帽狀腱膜下血腫吸收效果明顯，頭圍進(jìn)一步減小，因此患者未考慮進(jìn)行血腫穿刺負(fù)壓吸引。值得注意是極少數(shù)帽狀腱膜下血腫可合并有眶內(nèi)血腫，從而導(dǎo)致雙眼視力進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)失明，而且此類(lèi)眶內(nèi)血腫通常進(jìn)行血腫穿刺無(wú)法治愈，主要原因是眶內(nèi)血腫處于最低位，穿刺后仍會(huì)有血液滲入，在加壓治療的過(guò)程中，需注意加壓力度要適度，同時(shí)要注意眉弓處加壓包扎保護(hù)[11,12]。因考慮該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，臨床后果嚴(yán)重，因此患者入院后對(duì)其頭部CT 進(jìn)行了詳細(xì)的判讀，排除眶內(nèi)血腫的發(fā)生，同時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診對(duì)患者進(jìn)行了視力、視野的詳查，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)其變化。本例患者的視力視野情況并未受到影響，也未在其顱腦多排CT 上發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)血腫的發(fā)生。

綜上所述，臨床上治療巨大帽狀腱膜下血腫時(shí)需要對(duì)病因進(jìn)行深層次探討，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方法，以免造成醫(yī)源性血腫及細(xì)菌性感染。一旦出現(xiàn)帽狀腱膜下血腫合并感染、積膿或合并眶內(nèi)血腫及失明等，應(yīng)引起高度重視，盡早開(kāi)展治療。