李一蔓 王艷惠 諸葛欣

作者單位：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院保健醫(yī)療部（天津市300052）

患者女性，67歲。因食欲減退1個月，惡心嘔吐1周；于2018年10月就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院。入院體格檢查：意識模糊，嗜睡。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查顯示：高鈣危象、急性腎功能衰竭和肝功能異常。立即予以靜脈補液、鮭降鈣素肌注、呋塞米利尿?qū)ΠY降鈣治療，復查血鈣3.91 mmol/L，予唑來膦酸4 mg靜滴，血鈣由入院時的4.23 mmol/L降至3.35 mmol/L，后繼續(xù)對癥治療，監(jiān)測血鈣1.9～2.5 mmol/L，肝腎功能較入院前恢復，患者神智清楚，可少量進食。對高鈣血癥病因進一步檢查：甲狀旁腺素（PTH）＜0.32 pmol/L；25羥-維生素D為4.56 nmol/L；甲狀旁腺B超：未見明顯異常；骨ECT：未見典型骨腫瘤性病變圖像，右側(cè)股骨示蹤劑相對濃集區(qū)；游離甲功、免疫固定電泳、腫瘤標記物無異常；淺表淋巴結(jié)B超：淺表淋巴結(jié)無腫大；胸部CT平掃：右肺門、縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)影；腹部CT平掃：脾大；PET-CT：肝門區(qū)、門-腔靜脈間、腹主動脈周圍及腸系膜區(qū)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，示蹤劑異常濃集；脾、骨骼代謝異常增高，考慮淋巴血液系統(tǒng)疾病，惡性不除外。骨髓穿刺活檢（圖1）：骨髓增生活躍，粒紅比例大致正常，各階段細胞可見，巨核細胞形態(tài)數(shù)量未見特殊，可見淋巴細胞數(shù)量增多，免疫組織化學染色顯示CD20、CD79a、Bc1-2陽性，Mum-1部分陽性，Myc約20%細胞散在弱陽，Ki-67約60%細胞陽性，CD3、CD2、CD10、Bc1-6、CD30和EMA散在少數(shù)陽性，CK陰性的B細胞淋巴瘤，考慮彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）。目前診斷：非霍奇金淋巴瘤、DLBCL、高鈣血癥、肝功能異常、急性腎功能衰竭?；颊哐?、肝腎功能急轉(zhuǎn)直下，血常規(guī)：紅細胞2.63×1012/L，白細胞0.83×109/L，血小板26×109/L；肝功能：ALT為172U/L，AST為290U/L，ALP為384U/L，LDH水平為14377U/L；腎功能：肌酐275 μmol/L，尿酸735 μmol/L，尿素18.5 mmol/L，體溫持續(xù)升高至38.8℃，腫瘤負荷過高，予甲強龍40 mg靜滴治療3 天，疾病進一步加重，2018年11月死于腫瘤崩解綜合征。

圖1 骨髓病理穿刺活檢（H＆E×100）

小結(jié)高鈣血癥最常見的病因為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和惡性腫瘤相關性高鈣血癥（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）。惡性腫瘤患者中高鈣血癥發(fā)生率達30%，其中血液系統(tǒng)腫瘤占14%，且多見于多發(fā)性骨髓瘤和成人T細胞白血病，DLBCL的發(fā)生率僅占7.1%左右［1］，但出現(xiàn)高鈣血癥通常提示預后不良［2］。Majumdar［3］報道112例B細胞淋巴瘤患者，其中8例發(fā)生高鈣血癥，其中位生存期僅為9個月，而未發(fā)生高鈣血癥的晚期患者中位生存期為21 個月。高鈣血癥對淋巴瘤患者總生存期和無進展生存期均有顯著影響（P=0.007 和P=0.000 6）［2］。本例患者從發(fā)現(xiàn)高鈣血癥起生存時間僅26天。

綜上所述，臨床上多種疾病均可引起高鈣血癥，其表現(xiàn)缺乏特異性，而以高鈣血癥為首發(fā)表現(xiàn)的DLBCL 極少見，且年齡偏大，預后極差，提示臨床注意，提高早診、早治效果。