江薇 綜述 王懿娜 審校

據(jù)研究統(tǒng)計，腫瘤居美國疾病死亡率第2位，美國癌癥協(xié)會預(yù)測2018年僅肺癌新發(fā)患者將達到23.5萬例，而死亡人數(shù)為15.5萬例［1］。其中，晚期非小細胞肺癌是肺癌中最為常見的病理學(xué)類型，約占80%～85%［2］。對于腫瘤的治療手段，從傳統(tǒng)的放化療，發(fā)展到分子靶向治療、免疫治療及聯(lián)合治療等。在靶向治療中，EGFR突變、ALK重排、ROS1重排等基因的治療方式均已比較成熟。其中，約有1%～2%的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者攜帶ROS1基因重排［2］。美國每年新增約2 000至4 500例ROS1融合基因陽性的NSCLC患者［3］。本文就ROS1融合基因陽性NSCLC的最新研究進展進行綜述。

1 ROS1融合基因的研究背景

ROS1 基因最初是于1986年在鳥肉瘤病毒（UR2）發(fā)現(xiàn)的具有獨特致癌作用的基因序列［4］，于2007年首次在NSCLC 中被發(fā)現(xiàn)［5］，除了肺癌，也在卵巢癌、胃癌、大腸癌等惡性腫瘤中檢測到ROS1 融合［6-8］。ROS1 屬于胰島素受體家族的一種單體型受體酪氨酸激酶。其在人類中的生物學(xué)作用尚未明確，仍然是一個“孤兒”受體酪氨酸激酶，尚未找到已知的配體［9］。人類的ROS1 基因定位于6q21 染色體［10］，屬于酪氨酸激酶胰島素受體基因，由胞內(nèi)酪氨酸激酶活性區(qū)、跨膜區(qū)及胞外區(qū)3 部分組成，編碼具有酪氨酸激酶活性的嵌合蛋白［11］。ROS1基因發(fā)生重排時丟失細胞外區(qū)域，保留跨膜區(qū)和胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)域，重排位點主要發(fā)生在ROS1 基因的32～36 外顯子。在NSCLC 中ROS1 基因主要與CD74、SLC34A發(fā)生融合［12］，并持續(xù)激活ROS1酪氨酸激酶區(qū)及下游JAK/STAT、PI3K/AKT、RAS/MAPK 等信號通路［9］，進而引起腫瘤的發(fā)生。

ROS1 重排的患者有以下幾個臨床特點：年齡偏?。ㄖ形荒挲g49.8 歲），女性，從未吸煙/輕吸煙者，亞裔，以及腺癌的組織病理學(xué)診斷［13］。一項回顧性分析表明ROS1重排的患者中位生存期（36.7個月）高于其他基因重排的腫瘤，如EGFR 突變和ALK 重排的NSCLC（分別為25.3個月和23.9個月）［14］。

2 ROS1融合基因的檢測方法研究進展

ALK的基因檢測主要通過4種不同的方法進行，分別是熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH），免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry，IHC），聚合酶鏈式反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR），及第二代測序技術(shù)（next-generation sequencing，NGS）［15］。與ALK 相比，ROS1 融合還沒有正式被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準為輔助檢測方法。由于ROS1 和ALK 在其ATP 結(jié)合位點中共享＞80%的標(biāo)志序列［16］，因此通常借鑒ALK 的檢測方法進行ROS1 基因檢測。有臨床試驗顯示克唑替尼對以FISH陽性為篩查入組條件的患者有效，因此該方法被認為是確定ROS1陽性的“金標(biāo)準”，但由于FISH 熒光信號的快速消減及價格昂貴限制了其廣泛應(yīng)用［17］。與FISH 相比，IHC 具有高效、快速及價格低廉等優(yōu)勢，其敏感性和特異性可達90%以上。但由于肺泡Ⅱ型肺細胞和巨噬細胞，骨轉(zhuǎn)移灶中破骨細胞均能表達ROS1［18］，加上ROS1 的染色模式可能因ROS1 融合的細胞內(nèi)定位不同而有所不同［19］，因而IHC會出現(xiàn)一定比例的假陽性。RTPCR技術(shù)在實驗室中應(yīng)用更為廣泛，其敏感性和特異性均較好，但由于ROS1 已知有14 個融合基因，且要從FFPE小樣本中獲得高質(zhì)量RNA的難度較大［18］，所以臨床應(yīng)用較少。

NGS不僅可準確檢測已知的基因，更能準確檢測罕見突變及其他未知的變異。NGS 的另一優(yōu)點是可以經(jīng)血漿的基因分型獲取，并可重復(fù)檢驗，與單純組織活檢相比檢出率從20.5%提高至35.8%［20］，且方便實時檢測有無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。但NGS價格較貴且需較長檢驗周期，不同檢測平臺又存在各自的檢驗標(biāo)準，降低了其檢測的準確性。

熒光條形碼標(biāo)記單分子檢測技術(shù)（nCounter platform，CP）是一種基于多重mRNA的檢測方法，相對于其他檢測手段，具有較高的特異性和靈敏度，且檢測快速、價格低廉［21］，可用于包括ROS1 在內(nèi)的多種基因檢測，3個工作日內(nèi)即可完成［22-23］（表1）。

表1 ROS1融合基因檢測方法優(yōu)缺點比較

3 ROS1抑制劑的研究進展

由于ALK和ROS1的激酶結(jié)構(gòu)域的相似性，研究者嘗試將ALK抑制劑應(yīng)用于ROS1重排患者的身上，結(jié)果表明除了艾樂替尼外，所有的ALK 抑制劑均能有效的控制ROS1融合患者的病情。

3.1 第一代ALK抑制劑—克唑替尼（crizotinib）

克唑替尼是一種針對ALK、MET及ROS1基因重排的酪氨酸激酶抑制劑。最初是作為MET抑制劑研發(fā)的［24］，其后被批準用于ALK 融合患者的一線治療。由于ALK 和ROS1 在激酶結(jié)構(gòu)域有49%的氨基酸序列同源性，在三磷酸腺苷（ATP）結(jié)合位點上有77%的同源性，2014年Shaw 等［12］將ROS1 重排的NSCLC 患者納入臨床研究PROFILE 1001 的擴展隊列，共50例NSCLC患者入組，其中有3例達到完全緩解，總體反應(yīng)率（overall response rate，ORR）為72%，中位無疾病進展時間（median progression-free survival，mPFS）為19.2 個月?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，克唑替尼被FDA 和歐洲藥品管理局（EMA）批準治療晚期ROS1-重排的NSCLC［25］。在歐洲的一項回顧性研究中，納入32例符合條件的患者，ORR為80%，mPFS為9.1 個月［26］。OO-1201 是一項針對東亞ROS1 陽性晚期NSCLC患者的單臂Ⅱ期臨床試驗，入組的127例患者中，17 例完全緩解，ORR 為71.7%，mPFS 為15.9 個月［27］。目前還有多項Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

克唑替尼相關(guān)不良反應(yīng)主要為腹瀉（56%）、惡心（55.3%）、嘔吐（43.9%）、便秘（37.1%）和疲勞（21.7%）。ALT 和AST 異常發(fā)生率也較高（21%），而間質(zhì)性肺炎發(fā)生率為2.4%［28］。

3.2 第二代ALK抑制劑-色瑞替尼（brigatinib）

色瑞替尼是一種針對ALK、ROS1 基因重排的靶向藥物。在韓國一項Ⅱ期臨床試驗中，共招募32 例ROS1 陽性的患者（平均接受過3 種其他方式的治療）。其中2例經(jīng)過克唑替尼治療的患者在服用藥物后未見明顯療效，說明色瑞替尼可能對克唑替尼耐藥患者無明顯療效。排除這2 例患者后，其他30 例患者的ORR為67%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為87%，mPFS為19.3個月。研究中有8例腦轉(zhuǎn)移患者，顱內(nèi)ORR為25%，顱內(nèi)DCR為63%［29］。

在該Ⅱ期研究中，色瑞替尼相關(guān)不良反應(yīng)主要為腹瀉（78%）、惡心（59%）、厭食癥（56%）和嘔吐（53%）。與克唑替尼相比，不良反應(yīng)更明顯。但在ASCEND-8研究中，調(diào)整色瑞替尼的劑量750 mg/d至450 mg/d 后，15 個月無進展生存率升高，而不良反應(yīng)減低［30］。

3.3 第二代ALK 抑制劑—布加替尼（brigatinib-AP26113）

布加替尼是一種針對ALK、ROS1 基因重排的靶向藥物，同時也是EGFR 突變抑制劑［31］。2017年被FDA批準用于ALK陽性NSCLC患者的二線治療。在體外，克唑替尼、色瑞替尼和布加替尼對Ba/F3 細胞的生長有明顯抑制作用，IC50分別是2.12 nmol/L，10.92 nmol/L和2.68 nmol/L［32］。

在一個關(guān)于ALK 陽性的Ⅲ期臨床試驗中，布加替尼相關(guān)不良反應(yīng)主要是胃腸道癥狀、血肌酸激酶水平升高和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高（＞25%）。布加替尼組有61%的患者發(fā)生了3～5 級的不良事件，與克唑替尼組相比高11%［33］。

3.4 第三代ALK抑制劑-勞拉替尼（lorlatinib-3922）

勞拉替尼是針對ALK和ROS1的第三代酪氨酸激酶抑制劑。勞拉替尼擁有較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透能力，在標(biāo)準劑量為100 mg的患者中，勞拉替尼的腦脊液與血漿比值為61%～96%［34］。在一項開放標(biāo)簽，單臂Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中第一階段（NCT01970865）共納入ROS1陽性NSCLC患者12例，6例（50%）部分緩解（PR），2例（17%）病情穩(wěn)定（SD），ORR為50%，mPFS為7個月。值得關(guān)注的是，勞拉替尼的平均腦脊液濃度相當(dāng)于未結(jié)合血漿濃度的75%，在該臨床試驗中共5例患者有顱內(nèi)可測量病灶，3例有顱內(nèi)的客觀反應(yīng)（60%）包括2例先前克唑替尼治療無效的患者［35］。在該臨床試驗第二階段，共納入ROS1陽性NSCLC患者47例，結(jié)果尚未公布。另外，勞拉替尼對比克唑替尼一線治療NSCLC Ⅲ期研究CROWN（NTC03052608）正在進行中。

勞拉替尼安全性能較好，相關(guān)不良反應(yīng)主要是高膽固醇血癥（72%），高甘油三酯血癥（39%），水腫（39%）和周圍神經(jīng)病變（39%）［36］。

3.5 第四代ALK 抑制劑-洛普替尼（repotrectinib TPX-0005）

洛普替尼是新一代ROS1、TRK 和ALK 的酪氨酸激酶抑制劑。與臨床上現(xiàn)有的同類抑制劑相比，洛普替尼的分子量更小，因此可以更好地穿透血腦屏障。在細胞實驗中，與克唑替尼、恩曲替尼、色瑞替尼、布加替尼及卡博替尼相比，洛普替尼擁有對野生型ROS1 重排更強的活性，并且對產(chǎn)生G2032R 耐藥突變的細胞株上，洛普替尼和卡博替尼活性相近（1.3vs.0.2 nmol/L），明顯高于勞拉替尼（160.7 nmol/L），同樣對于D2033N突變，洛普替尼活性略低于卡博替尼（1.3vs.0.2 nmol/L），但強于勞拉替尼（3.3 nmol/L）［37］。目前，關(guān)于洛普替尼在有ALK/ROS1/NTRK1-3 重排的實體腫瘤作用的一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT-03093116）正在進行中。

洛普替尼的不良反應(yīng)目前尚不明確，有研究表明1例服用該藥物的患者耐受性較好，僅出現(xiàn)不良反應(yīng)（AE）1級的共濟失調(diào)、偏癱和惡心等不適，并經(jīng)藥物治療后有所緩解［37］。

3.6 卡博替尼（cabozantinib XL184）

卡博替尼是一種具有抗ROS1、MET、VEGFR 2、Axl和RET等的酪氨酸激酶抑制劑。除了肺癌，其在甲狀腺髓樣癌、晚期腎細胞癌和肝細胞均有一定療效［32］?？ú┨婺崾且吧蚏OS1 激酶的一種有效抑制劑。另外，在服用克唑替尼后產(chǎn)生L2026M 和G2032R 耐藥突變的患者中，卡博替尼也表現(xiàn)出較強的治療效果［38］。在一項臨床研究中，通過挑選攜帶G2032R耐藥基因表達CD74-ROS1的MGH047細胞，卡博替尼很好抑制該細胞生長［32］。目前，一項關(guān)于卡博替尼的針對RET/ROS1/NTRK融合或MET/Axl擴增第二階段的試驗正在進行中，以更加明確卡博替尼對ROS1重排的療效（NCT 01639508）［39］。

卡博替尼不良反應(yīng)較明顯，相關(guān)不良反應(yīng)達AE3/4 級的是疲勞（13%）、掌跖發(fā)紅（10%）、腹瀉（7%）、高血壓（7%）和乏力（5%）［40］。

3.7 恩曲替尼（entrectinib RXDX-101）

恩曲替尼是一種強效的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可抑制ROS1、NTRK 和ALK 的致癌重排。截至2017年9月，32例未接觸過靶向治療的ROS1融合陽性肺癌患者入組Alka-372-001、STARTRK-1 和STARTRK-2 的臨床試驗，25 例患者有反應(yīng)，ORR 為78%，mPFS 29.6個月。除此之外，恩曲替尼表現(xiàn)出較強的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）活性，6 例顱腦轉(zhuǎn)移患者中有5例（ORR 83.3%）有治療反應(yīng)［41］。然而，恩曲替尼對最常見的ROS1 耐藥突變，包括守門突變L2026M，G2032R和D2033N突變，沒有顯示出活性［42］。

恩曲替尼不良反應(yīng)較輕，在該Ⅱ期臨床試驗中，相關(guān)不良反應(yīng)主要是疲勞（46%）、體位障礙（42%）、胸悶（29%）、惡心（28%）和肌萎縮（23%）。僅1 例患者在雙倍劑量下發(fā)生一起AE 4級的嗜酸粒細胞性心肌炎，停藥后恢復(fù)［43］。

3.8 DS-6051b

DS-6051b 是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，可抑制ROS1、NTRK的致癌重排。在一項日本關(guān)于DS-6051b的Ⅰ期臨床試驗（NCT02675491），共招募15例ROS1 陽性的NSCLC 患者，其中12 例有可測量病灶，ORR為66.7%，DCR為100.0%。4例患者先前接受了克唑替尼治療，1 例PR，2 例SD，但由于樣本容量較小，不能充分說明DS-6051b 對克唑替尼耐藥的患者有明確的療效［44］。同時，美國目前也正在進行一項Ⅰ期臨床試驗（NCT 02279433）。

上述臨床試驗中，DS-6051b 相關(guān)不良反應(yīng)主要是肝酶升高（80%），腹瀉，惡心與便秘發(fā)生率也較高，但都是AE2級或以下［44］。

4 ROS1抑制劑的耐藥機制

靶向治療的發(fā)展對于腫瘤患者來說，降低了治療痛苦，提高了生存質(zhì)量，延長了生存時間。但是，在用藥一定時間后，耐藥基因的出現(xiàn)將導(dǎo)致靶向藥物失效，疾病進展。

4.1 克唑替尼（crizotinib）的耐藥機制

4.1.1 ALK 激酶抑制劑 獲得性耐藥是由多種機制引起如激酶區(qū)突變和基因拷貝數(shù)的擴增，以及旁路信號的激活［45］。參考ALK的機制，ROS1的激酶催化結(jié)構(gòu)域突變是對ROS1 重排NSCLC 最常見的耐藥機制（約占50%～60%）。在一項研究中，共收納39 例ROS1 重排患者，其中16 例患者進行耐藥檢測，耐藥突變率為62.5%（10/16）。ROS1 突變包括：G2032R（41%）、D2033N（6%）和S1986F（6%）［46］。G2032R 突變位于ATP 結(jié)合位點的前沿區(qū)域，類似于ALK 中的G1202R，該突變首次在1例ROS1重排NSCLC女性患者中被發(fā)現(xiàn)［47］。它的出現(xiàn)加速了細胞集落形成和侵襲的進程，并通過增加Twist 1（一種轉(zhuǎn)錄因子）［48］的表達而誘導(dǎo)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)換［49］，其能增強腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力，而且還能使腫瘤細胞具有類似干細胞的能力［50］。D2033N 也是相同區(qū)域的突變，類似于ALK 中的D1203N，而D2033N 會導(dǎo)致ATP 結(jié)合鄰位殘基與克唑替尼發(fā)生相互作用，造成D2033和克唑替尼之間失去關(guān)鍵的靜電相互作用［51］。而S1986F是通過影響富甘氨酸環(huán)在α-C螺旋末端的位置來產(chǎn)生影響［52］。還有L2026M 和L1951R 等突變，產(chǎn)生耐藥機制尚不明確。

4.1.2 旁路通路激活 由于克唑替尼的使用，ROS1通路由于信號無法向下游傳導(dǎo)，腫瘤細胞即可激活其他致癌驅(qū)動程序及其信號通路來代替，即ROS1通路占優(yōu)勢的耐藥，而出現(xiàn)EGFR突變、KRAS突變、KIT擴增、ErbB、MET 擴增等其他通路［53］，目前該說法尚未明確，僅有幾例個案，亟待臨床去證實。

4.1.3 腫瘤的異質(zhì)性 NSCLC 是基因及細胞異質(zhì)性最強的腫瘤之一，其突變基因的多樣性及基因拷貝擴增數(shù)的不同致使患者對克唑替尼有不同的敏感性，而同一腫瘤的不同亞群對藥物的敏感程度也不盡相同，現(xiàn)今的基因檢測由于技術(shù)及標(biāo)本量的限制尚不足以完全測出腫瘤組織的全貌。

4.1.4 自噬現(xiàn)象的存在 自噬細胞是對功能失調(diào)的蛋白質(zhì)和細胞器的降解，是一種代謝補償［54］。大量的研究表明，自噬既能促進細胞存活，亦能誘導(dǎo)細胞程序性死亡。Han 等［55］發(fā)現(xiàn)EGFR 抑制劑可以在野生型EGFR 的耐藥NSCLC 中通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路提高自噬水平，而在耐藥細胞中加入自噬抑制劑后藥物的細胞毒性作用得到明顯增強?？诉蛱婺嵋簿哂写偈鼓[瘤細胞自噬作用發(fā)生的能力，當(dāng)克唑替尼和自噬抑制劑同時使用也可以增強腫瘤生長的抑制效果。因此，自噬作用可能導(dǎo)致克唑替尼耐藥的產(chǎn)生。

5 結(jié)語

隨腫瘤患病人數(shù)逐年增加，NCCN指南建議對已經(jīng)失去手術(shù)機會轉(zhuǎn)移的NSCLC 病例先行基因檢測，包括EGFR，ALK，ROS1 及KRAS 等基因。自首次報告NSCLC的ROS1重排已經(jīng)過去了十余年，雖然不斷有新藥研發(fā)，且正在進行眾多臨床試驗，但截至目前為止，克唑替尼仍是FDA 和EMA 批準治療ROS1 重排NSCLC 患者的唯一藥物。關(guān)于如何選擇一線藥物，仍有較大爭議。一方面，在細胞實驗中，克唑替尼對于野生型的ROS1重排Ba/F3 cells活性顯著低于洛普替尼、卡博替尼和勞拉替尼［37］。同時，由于ROS1重排的患者OS 較長，疾病發(fā)展的進程中，易轉(zhuǎn)移至CNS，而勞拉替尼，洛普替尼和恩曲替尼由于分子量較小，入腦濃度較克唑替尼更高，能更好的控制CNS的轉(zhuǎn)移或者進展。另一方面，克唑替尼的耐藥機制相對其他藥物較明確，在患者耐藥后，可以根據(jù)情況選擇序貫藥物治療，但如一線就采用其他藥物，后續(xù)用藥的缺乏可能導(dǎo)致最終的OS低于一線使用克唑替尼的患者。所以，用藥究竟該如何選擇，期待更多的臨床試驗給予答案。

除研發(fā)更強效的ROS1抑制劑之外，是否可以在患者能耐受的情況下，進行靶向藥物與免疫治療聯(lián)合，在迄今最大的亞洲分析NSCLC 組中，發(fā)現(xiàn)14 例ROS1 重排患者，其中5 例（35.7%）提示PD-L1 高表達［56］。在一項PDL-1表達與癌基因驅(qū)動突變狀態(tài)的相關(guān)性研究中，共納入196 例NSCLC 患者，包括3 例ROS1重排陽性，其中2例PD-L1表達＞50%，另1例也有50%的表達［57］。2018年ASCO 會議上，一項納入527 例攜帶驅(qū)動基因變異并接受過免疫檢查點抑制劑治療的Ⅳ期NSCLC 患者回顧性多中心研究中，共有5 例ROS1 重排的患者，ORR 為20%。上述研究說明ROS1重排患者可能存在PD-L1高表達，靶向藥物與免疫治療聯(lián)合也許能夠取得一定的療效，期待相關(guān)臨床試驗的數(shù)據(jù)報道和更新。