傅 寧，鹿存芝，鹿 峰，王亞楠，吳 倩

（江蘇省徐州中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 江蘇 徐州 221009）

心肌灌注顯像是評(píng)估冠心病患者心肌缺血的重要無(wú)創(chuàng)檢查方法，但用于單純左前降支狹窄患者，尤其是年輕患者的相關(guān)研究不多。本文探討左前降支狹窄患者心肌灌注顯像特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年08月至2018年08行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確單純前降支狹窄的33例患者，男21例，年齡39～79（57.2±10.9）歲，女12例，年齡37～76（58.8±13.2）歲，均行冠狀動(dòng)脈造影、心肌灌注顯像，兩項(xiàng)檢查間隔不到1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行心臟手術(shù)、冠脈血運(yùn)重建術(shù)者；合并心肌炎與心肌病者；合并瓣膜性心臟病及其他原因?qū)е碌男呐K器質(zhì)性疾病；多支病變，左回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變者；心律不齊者；合并外周動(dòng)脈疾病者。

1.2 冠脈造影方法

左冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)取頭位30°、頭位30°+右前斜30°、腳位30°、右前斜30°+腳位30°；右冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)取左前斜45°和右前斜30°。冠脈病變支數(shù)與狹窄程度等造影結(jié)果由兩名資歷高的手術(shù)醫(yī)生一起判定。

1.3 冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分

將冠狀動(dòng)脈分為16段，根據(jù)左右優(yōu)勢(shì)型，各段占不同分值比重，結(jié)合冠脈病變數(shù)目、病變部位、冠脈是否完全閉塞、閉塞病變形態(tài)、分叉病變、主血管開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度＞20mm，嚴(yán)重鈣化、血栓負(fù)荷、病變彌漫等情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算分值，即SYNTAX評(píng)分[1]。

1.4 心肌灌注顯像

檢測(cè)儀器選用德國(guó)Siemens e.cam雙探頭SPECT儀。顯像劑由上海欣科醫(yī)藥公司提供的99m锝-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI），放化純＞95%，注射劑量740～1110MBq。受試者檢查前需停止服用對(duì)心率或者冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生影響的藥物。所有患者均在我科完成運(yùn)動(dòng)、靜息心肌灌注顯像，兩項(xiàng)檢查分兩天完成。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)采用Bruce方案，停止運(yùn)動(dòng)指標(biāo)：患者心率達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的85%～90%（190-年齡），或患者出現(xiàn)不適反應(yīng)、過(guò)度勞累、心電圖出現(xiàn)ST段下移＞1mm，或弓背向上抬高，嚴(yán)重心律失常等情況；運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)注射顯像劑，情況允許情況下繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1分鐘，1小時(shí)后行心肌灌注顯像。采集條件：平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣64×64，放大倍數(shù)2.0，能峰140keV，窗寬20%。雙探頭成90°，各旋轉(zhuǎn)90°，共180°采集，6°/幀，每幀采集40s，采用Butterworth函數(shù)濾波反投影法重建后得到左心室短軸、水平長(zhǎng)軸、垂直長(zhǎng)軸圖像。圖像由兩位以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在不知冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的情況下給予分析判斷。

1.5 心肌灌注顯像心肌節(jié)段評(píng)分方法

結(jié)合心肌灌注顯像的結(jié)果，以靶心圖評(píng)分系統(tǒng)為依據(jù)，分左心室各壁為17節(jié)段，心尖段、前壁近心尖段、前壁中段、前壁基底段、間壁心尖段、前間壁中段、前間壁基底段、后間壁中段、后間壁基底段、側(cè)壁心尖段、前側(cè)壁中段、前側(cè)壁基底段、后側(cè)壁中段、后側(cè)壁基底段、下壁心尖段、下壁中段、下壁基底段，每段評(píng)分0～4分，算出心肌灌注積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影及心肌灌注顯像結(jié)果

2.1.1 33例患者，28例發(fā)現(xiàn)前降支狹窄≥50%，均行心肌灌注顯像，20例心肌灌注減低，靈敏度71.4%，隨前降支狹窄程度加重，靈敏度明顯增加，前降支狹窄≥90%的患者共6例，心肌灌注均減低，靈敏度100%。前降支狹窄＜50%的患者5例，行心肌灌注顯像，均未發(fā)現(xiàn)異常，見(jiàn)表1。

20例心肌灌注顯像灌注減低患者，缺血部位6例為心尖部；3例為前壁；2例為前壁、心尖部；5例為前壁、心尖部、室間隔； 1例為前壁、心尖部、下壁、室間隔；1例為前壁、心尖部、室間隔、前側(cè)壁；1例為室間隔；1例為后側(cè)壁。后側(cè)壁缺血患者為前降支近中段狹窄，冠脈造影顯示患者同時(shí)存在右冠向右房漏。

表1 門(mén)控心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.1.2 冠狀動(dòng)脈造影與心肌灌注顯像相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，心肌灌注積分與左前降支狹窄程度無(wú)顯著相關(guān)（r=0.337，P＞0.05），考慮到影響心肌灌注的原因復(fù)雜，不僅包括冠狀動(dòng)脈狹窄程度，還要考慮到斑塊的長(zhǎng)度，分叉，部位等多種因素的參與，因此本文根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，采用SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)冠脈病變進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動(dòng)脈SYNTAX積分增加，心肌灌注缺血越嚴(yán)重，兩者呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.408，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與心肌灌注積分相關(guān)性分析

2.2 不同年齡組患者心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈檢查比較

將33例患者根據(jù)年齡分為A組（≤45歲）與B組（＞45歲）。A組患者5例（15.2%），包括男性3例，女性2例，年齡37～45（42.0±3.7）歲； B組患者28例（84.8%），包括男性18例，女性10例，年齡46～79（60.6±10.2）歲。5例A組患者前降支狹窄均≥50%，3例心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)灌注減低，陽(yáng)性率約60%，缺血部位2例位于心尖部，1例位于前壁近基底部。

2.2.1 比較兩組患者心肌灌注積分及前降支狹窄程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者心肌灌注積分顯著小于B組患者，P＜0.05；兩組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度、冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分均無(wú)顯著差異，P＞0.05，見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組患者心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈對(duì)比研究（n=33）

3 討論

在美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）2012年發(fā)布的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)穩(wěn)定性缺血性心臟病診療指南[2]、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of Cardiology，ESC）2013 年發(fā)布的ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南[3]中，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查均被定為主要診斷方法。目前臨床上在冠心病診斷、治療過(guò)程中大多存在“重結(jié)構(gòu)、輕功能；小診斷、大治療”的問(wèn)題[4]，心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈CTA、心臟超聲等其他無(wú)創(chuàng)檢查不同，它更偏重于心臟功能顯像，它通過(guò)觀察心肌對(duì)放射性核素的攝取情況，可以同時(shí)了解心肌血流灌注、心肌細(xì)胞功能狀態(tài)的信息。本研究顯示單純左前降支狹窄患者的心肌灌注顯像，靈敏度為71.4%，隨冠脈狹窄程度的增加，靈敏度進(jìn)一步增加，心肌灌注顯像顯示心肌缺血部位主要位于心尖部、前壁、前間隔、前側(cè)壁，與前降支供血區(qū)域符合程度較高；本研究顯示心肌灌注積分與冠狀動(dòng)脈狹窄程度無(wú)顯著相關(guān)（r=0.337，P＞0.05），與冠狀動(dòng)脈Syntax積分呈顯著正相關(guān)（r=0.408，P＜0.05），這可能與影響冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力的因素很多有關(guān)，血管的狹窄程度、斑塊的位置、分叉、長(zhǎng)度、病變彌漫等都會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力，也會(huì)影響心肌血流灌注。

冠心病多發(fā)生于老年人群，但隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐漸趨向年輕化，30歲開(kāi)始冠心病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，年輕人急性心肌梗死所致的心源性猝死人數(shù)明顯增高[5-7]。本研究所納入人群中，A組（≤45歲）患者占總研究人數(shù)的15.2%，最小年齡37歲。A組（≤45歲組）患者前降支狹窄程度、SYNTAX積分與B組（＞45歲組）患者無(wú)顯著差異（68.0±20.5對(duì)63.8±20.2；10.8±5.2對(duì)9.8±6.3，P＞0.05），心肌灌注顯像冠心病檢出率為60%，所顯示心肌缺血部位主要位于前壁、心尖部，與罪犯血管一致，缺血程度（心肌灌注總積分）顯著小于B組（＞45歲組）患者（1.6±1.7對(duì)5.1±6.6，P＜0.05）。青年冠心病與老年冠心病比較，有其獨(dú)特的臨床特征，比如病因除了冠心病危險(xiǎn)因素年輕化以外，還有年輕人不良生活習(xí)慣（暴飲暴食、過(guò)度飲酒、熬夜），工作壓力大、精神焦慮等因素[8，9]，已有研究發(fā)現(xiàn)，青年冠心病與老年冠心病影像學(xué)表現(xiàn)也有不同，如軟斑塊所占比例較大，單支病變?yōu)橹鞯萚10，11]。本研究所納入的兩組患者前降支斑塊狹窄程度無(wú)顯著差異，但青年冠心病患者的心肌灌注所顯示的心肌缺血程度顯著低于老年冠心病，這提示與同程度前降支狹窄的老年患者相比，青年冠心病累及心肌程度較輕。這是否與青年患者血管壁彈性較好，血管儲(chǔ)備功能較老年患者好有關(guān)，本文樣本量較小，還需更大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，心肌灌注顯像可以比較直觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)單純左前降支狹窄患者的心肌缺血部位、程度及范圍，是一項(xiàng)重要的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，與冠狀動(dòng)脈CTA等檢查相比，有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。本研究表明心肌灌注顯像在反應(yīng)青年冠心病心肌受累部位、程度等方面有一定的重要的臨床價(jià)值，但相關(guān)研究較少，其在青年冠心病診斷及預(yù)后價(jià)值方面尚需要更多、更大樣本進(jìn)一步研究。