李婭榮，彭 梅（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 安徽 合肥 230601）

乳腺纖維瘤則是較為常見(jiàn)的良性乳腺腫瘤，在女性中具有10%的發(fā)病率[1]，而乳腺葉狀腫瘤是一種臨床上較少見(jiàn)的纖維上皮性腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%[2]。兩者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、組織結(jié)構(gòu)與分子表達(dá)很相似，易誤診，可同時(shí)存在于患者體內(nèi)，并可相互轉(zhuǎn)化[3，4]。乳腺纖維腺瘤一般為單發(fā)或多發(fā)，可對(duì)腫物做單純切除手術(shù)或保守性隨訪治療。乳腺葉狀腫瘤則多發(fā)病于乳腺單側(cè)，有分化、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性，因此要擴(kuò)大性切除[5，6]。因此，術(shù)前對(duì)兩者進(jìn)行臨床鑒別顯得非常重要，相對(duì)于MRI與病理活檢，超聲影像是較為簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)的首選診斷方法。腫瘤的血流影響特征表現(xiàn)常作為其診斷的重要依據(jù)，特別是惡性腫瘤的血流情況及血管構(gòu)建有別于良性腫瘤。在微血管及微血流的觀察效果方面，彩色多普勒血流超聲顯像（color doppler flow imaging，CDFI）要弱于超聲造影與增強(qiáng)MRI[7，8]。于是，如何快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可靠、細(xì)致地觀察微血管，成為臨床工作者鑒別乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤所面臨的重要問(wèn)題之一。

超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI），就是一種較為前沿的可以檢測(cè)微血管構(gòu)建及微血流的超聲影像技術(shù)，采用高幀頻、高分辨率的自適應(yīng)多普勒算法，可較為清楚地觀察微血管構(gòu)建及血流灌注信號(hào)[9]。SMI能夠在病灶及其周?chē)难鲝?fù)雜的情況下采用頻譜信號(hào)的差異化濾波技術(shù)，比CDFI更容易顯示出微血管的低速血流圖像。已有研究表明，SMI比CDFI更容易檢測(cè)出微血管的構(gòu)建及其微血流，對(duì)良惡性腫瘤的分級(jí)及評(píng)估具有重要的意義。

本研究將分別采用SMI與CDFI兩種技術(shù)對(duì)乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合Adler血流分級(jí)及BIRADS分級(jí)評(píng)估，探討SMI在區(qū)分乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤方面的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年2月—2018年10月在我院就診且經(jīng)病理證實(shí)的96位乳腺纖維腺瘤患者與96位乳腺葉狀腫瘤患者的病灶部位的超聲影像診斷資料作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。乳腺纖維腺瘤患者年齡為18～55歲，平均年齡為（28.76±8.62），乳腺葉狀腫瘤患者年齡為26～63歲，平均年齡為（46.13±8.45）歲。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲，探頭頻率為4～11MHz。讓患者處于仰臥位，充分暴露其腋窩與乳房部位，對(duì)乳腺部位進(jìn)行常規(guī)檢查，運(yùn)用不同切面完成操作：（1）腫物聲像特征：采用超聲觀察腫物大小、形態(tài)、邊界、成角、內(nèi)部回聲、后方回聲、毛刺與縱橫比。（2）采用CDFI與SMI兩種方法分別觀察腫物內(nèi)部動(dòng)靜脈血管內(nèi)徑、走形、位置、中心血流、周邊血流、穿支血流等參數(shù)，并完成血流信號(hào)的分級(jí)。對(duì)血管最豐富的斷面的脈沖信號(hào)進(jìn)行取樣，并調(diào)整血流與聲束的入射夾角，以小于60°為標(biāo)準(zhǔn)，獲取血流頻譜。

1.3 血流評(píng)估及腫瘤評(píng)級(jí)方法

對(duì)病灶血管內(nèi)的血流進(jìn)行Adler定量分級(jí)：0級(jí)，病灶內(nèi)部與周邊無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)，含有1或2條少量點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流；2級(jí)，存在中等流量血流，存在3或4個(gè)點(diǎn)狀血流或短棒狀血流信號(hào)（有1條長(zhǎng)度近似或大于腫瘤半徑的顯要血管）；3級(jí)，病灶內(nèi)部血流豐富，具有5個(gè)以上的點(diǎn)狀血流或含有2條以上的重要血管。按照周邊血流、中心血流與穿支血流對(duì)病灶的血流情況進(jìn)行位置劃分[10]。再按照BI-RADS分類(lèi)對(duì)腫瘤的等級(jí)進(jìn)行劃分[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別對(duì)CDFI與SMI模式下的乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤的彩色血流信號(hào)進(jìn)行Adler分級(jí)評(píng)價(jià)，按照乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤分組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。然后再按照CDFI與SMI模式分組進(jìn)行加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn)。經(jīng)SMI對(duì)乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。結(jié)合BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺葉狀腫瘤在CDFI與SMI模式下的分級(jí)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以病理檢驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢查方法的診斷能效。

采用SPASS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，以P＜0.05作為顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)，并以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，以此作為一致性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

通過(guò)病理發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤組中良性腫瘤的比例為54.17%（52/96），交界性腫瘤的比例為23.96%（23/96），惡性腫瘤的為21.87%（21/96）。

2.2 乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的Adler血流分級(jí)比較

對(duì)乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤進(jìn)行Adler血流分級(jí)綜合評(píng)價(jià)，CDFI模式下的卡方檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=8.369，P=0.039，P＜0.05，SMI模式下的卡方檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=8.694，P=0.033，P＜0.05，兩組都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 在CDFI、SMI模式下乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的彩色血流信號(hào)的Adler血流分級(jí)比較

2.3 CDFI與SMI檢查方法的Adler血流分級(jí)比較

在乳腺纖維腺瘤組的Adler血流分級(jí)綜合評(píng)價(jià)中，SMI的分級(jí)結(jié)果大于CDFI，其加權(quán)k=0.636，95%CI為0.523～0.749，兩種方法對(duì)血流豐度的檢查一致性一般，存在明顯差異性，SMI比CDFI更加容易檢測(cè)出更多的微血流，具體見(jiàn)圖1。對(duì)于乳腺葉狀腫瘤組的Adler血流分級(jí)綜合評(píng)價(jià)中，SMI的分級(jí)結(jié)果大于CDFI，其加權(quán)k=0.584，95%CI為0.485～0.683，SMI與CDFI診斷結(jié)果一致性一般，存在明顯差異性，具體見(jiàn)圖2?？梢?jiàn)，SMI對(duì)兩種腫瘤的Adler血流分級(jí)綜合評(píng)價(jià)均大于CDFI，在被CDFI劃分低級(jí)別的腫瘤中，能夠被SMI檢測(cè)到較高級(jí)別的血流信號(hào)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

圖1 23歲女性患者，乳腺纖維腺瘤，左圖為CDFI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級(jí)為Ⅰ級(jí)；右圖為SMI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級(jí)Ⅱ級(jí)。

圖2 50歲女性患者，乳腺葉狀腫瘤，左圖為CDFI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級(jí)為Ⅱ級(jí)；右圖為SMI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級(jí)為Ⅲ級(jí)。

表2 兩種模式的彩色血流信號(hào)的Adler血流分級(jí)比較

2.4 乳腺纖維腫瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流情況比較

乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流的卡方檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=2.624，P=0.141，P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。中心血流或穿支血流的卡方檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 SMI模式下乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流與穿支血流顯示情況

2.5 乳腺葉狀腫瘤的CDFI與SMI檢查方法的BI-RADS分級(jí)比較

對(duì)于乳腺葉狀腫瘤的BI-RADS分級(jí)綜合評(píng)價(jià)，CDFI與SMI的結(jié)果的一致性一般，其加權(quán)k=0.635；95%CI為0.540～0.731，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 乳腺葉狀腫瘤的CDFI與SMI模式的BI-RADS分級(jí)比較

3 討論

乳腺纖維腺瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，一般由纖維腺組織與腺上皮組成[12]，通常與患者體內(nèi)激素水平、卵巢功能旺盛有關(guān)、精神壓力過(guò)大等因素有關(guān)[13]。本研究可以發(fā)現(xiàn)，乳腺纖維腺瘤組織呈現(xiàn)圓形或橢圓形，大多數(shù)薄膜完整且光滑，內(nèi)部呈現(xiàn)低回聲，通常伴有鈣化光團(tuán)，并且大多數(shù)能夠檢測(cè)出周邊血流信號(hào)，隨著腫物體積的增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞相連緊密，血液回流自然，存在淋巴網(wǎng)，通過(guò)SMI比CDFI可以更加清楚地觀測(cè)到內(nèi)部更多的血流信號(hào)，也能夠發(fā)現(xiàn)CDFI發(fā)現(xiàn)不了的少數(shù)穿支血流。

乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺纖維上皮源性腫瘤，由纖維上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞組成，呈雙向分化傾向，多數(shù)為良性，少數(shù)為惡性、交界性，其中良性乳腺葉狀腫瘤占總?cè)橄偃~狀腫瘤的60%～75%，部分復(fù)發(fā)的概率為20%[14]，惡性乳腺葉狀腫瘤占總?cè)橄偃~狀腫瘤的25%[15]，部分復(fù)發(fā)的概率為23%～30%，轉(zhuǎn)移概率約9%[16]。大多乳腺葉狀腫瘤表現(xiàn)為乳房脹痛、腫物增大等病狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量與健康安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。本研究可以發(fā)現(xiàn)，良性乳腺葉狀腫瘤形態(tài)呈分葉狀，內(nèi)部裂隙狀無(wú)回聲，間質(zhì)豐富且間質(zhì)細(xì)胞無(wú)異型性，血流較豐富。隨著腫瘤惡性程度的增加，分泌血管生長(zhǎng)因子促使新生血管的生成，乳腺腫瘤逐漸具有一般惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特征，且血管粗細(xì)不均。常以觀測(cè)新生血管的特征及血流豐富程度作為鑒別乳腺腫瘤是良性還是惡性的一項(xiàng)超聲影像標(biāo)準(zhǔn)。

由于乳腺葉狀腫瘤也屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，與乳腺纖維腺瘤在臨床檢查表現(xiàn)上較為相似，很容易造成誤診。新生血管在乳腺腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移過(guò)程中起著重要的滋養(yǎng)作用，其血流特點(diǎn)是判別兩者的重要依據(jù)。乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤之間的CDFI的Adler血液分級(jí)存在差異，存在豐富血流信號(hào)的腫瘤惡性的程度更大。然而，對(duì)于流速V＜1cm/s的低速血流CDFI無(wú)法顯示，而SMI可以觀測(cè)到流速低至0.8cm/s的血流，其血流分級(jí)要高于CDFI[17]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

SMI是一種超聲影像新技術(shù)，其原理是通過(guò)抑制雜波干擾，降低噪音，運(yùn)用高頻對(duì)微血管及低速血流進(jìn)行高靈敏度、四維、高分辨率實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像[18]。其主要原理是疊加血流信號(hào)圖像，去偽存真，保留低速微血流，比CDFI更容易顯示微血管形態(tài)、粗細(xì)程度及低速血流[9]。

通過(guò)本研究可以表明：（1）SMI或CDFI在乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤的血流信號(hào)觀測(cè)結(jié)果上存在較為明顯的差異性，在一定程度上對(duì)乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤做出區(qū)分。（2）SMI與CDFI在乳腺纖維腺瘤或乳腺葉狀腫瘤的Adler血流分級(jí)能力上存在一定差異，SMI的Adler血流分級(jí)結(jié)果均大于CDFI。CDFI缺乏對(duì)微小血管的檢出能力，而SMI可以清楚地顯示出一些被CDFI未檢測(cè)到的高級(jí)別血流信號(hào)，因此SMI可以更好地檢測(cè)出微血管與微血流。（3）SMI對(duì)乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流具有較好的檢出率，能夠在一定程度上區(qū)分兩種腫瘤的中心血流或穿支血流，而對(duì)于其周邊血流的區(qū)別不明顯。（4）結(jié)合BI-RADS分級(jí)，SMI對(duì)乳腺葉狀腫瘤的診斷級(jí)別劃分明顯高于CDFI。在腫瘤的BI-RADS分級(jí)中，常以4a作為良性隨訪與疑似惡性（需做進(jìn)一步診療）的分界點(diǎn)，SMI對(duì)乳腺葉狀腫瘤的級(jí)別劃分在≥4a范圍內(nèi)的比例（61/96，63.54%）大于病理交界性與惡性的總比例（44/96，45.83%），而CDFI為對(duì)乳腺葉狀腫瘤的級(jí)別劃分在≥4a范圍內(nèi)的比例（43/96，44.79%）略小于病理病理交界性與惡性的總比例（44/96，45.83%）。顯然，SMI的BI-RADS分級(jí)比CDFI提高了需要做進(jìn)一步診療的概率，降低了交界性或惡性腫瘤漏篩的概率，而因漏篩造成的假陰是診斷盡量避免的。

本研究尚存某些不足，需要做進(jìn)一步探討：（1）本研究樣本有限，可擴(kuò)大樣本以進(jìn)一步量化研究乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤在SMI應(yīng)用領(lǐng)域的相關(guān)性，并結(jié)合BIRADS確定兩者之間的診斷臨界值。（2）需要對(duì)惡性乳腺葉狀腫瘤的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與SMI之間的關(guān)聯(lián)性作進(jìn)一步的定量研究。（3）減少臨床檢驗(yàn)醫(yī)師的主觀偏差，以降低BI-RADS綜合評(píng)價(jià)的主觀定性診斷偏差。（4）按照良性、交界性、惡性分類(lèi)對(duì)乳腺葉狀腫瘤的SMI檢查做進(jìn)一步的定量分析。

綜上所述，SMI比CDFI更加容易觀測(cè)到乳腺纖維瘤及乳腺葉狀腫瘤的微血管及微血流，不僅可以較好地區(qū)分兩種腫瘤，而且提高了交界性與惡性乳腺葉狀腫瘤診斷率，對(duì)于乳腺纖維腺瘤及乳腺葉狀腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與診治具有重要的臨床意義。