鐘景良，梁錦堂，林錦鋒，姚慧文 （廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東江門 529100）

隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者生存率較以往顯著提高，然而，隨之而來危重癥患者ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness, ICU-AW)發(fā)生率也顯著提高。ICU-AW是危重癥患者常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙，是危重癥患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。神經(jīng)肌肉功能障礙可在機(jī)械通氣后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年，導(dǎo)致患者長期的功能障礙[2-3]。其中，至少1/4長期機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生ICU-AW，進(jìn)一步延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加患者病死率[4-5]。目前ICU-AW發(fā)病機(jī)制尚未明了，且缺乏有效的治療手段，需要及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。危重癥患者普遍存在高糖血癥，研究發(fā)現(xiàn)血糖正?？山档虸CU-AW的發(fā)生[6]。已證實(shí)活動(dòng)可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下的高糖血癥，說明其有潛在的預(yù)防ICU-AW作用[7-8]。此外，近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可降低危重癥患者ICU-AW發(fā)生率。本研究擬觀察早期活動(dòng)對機(jī)械通氣患者胰島素用量和ICU-AW發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2017年12月我院ICU機(jī)械通氣患者104例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)機(jī)械通氣時(shí)間≤72 h，且預(yù)計(jì)仍需要繼續(xù)機(jī)械通氣至少24 h；(3)入院前2周巴氏評分≥70分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有影響肌力的神經(jīng)肌肉疾病；(2)患有嚴(yán)重心肺疾病；(3)顱內(nèi)壓升高；(4)肢體殘缺；(5)患有嚴(yán)重惡性疾病，預(yù)計(jì)患者6個(gè)月內(nèi)病死率＞50%。104例隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組52例。兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)評分、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、巴氏評分、膿毒血癥和2型糖尿病發(fā)病率等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=52)

1.2 干預(yù)方法

對照組接受ICU常規(guī)干預(yù)，患者每日接受床上四肢關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)治療30 min。當(dāng)3次血糖測試均＞1.20 g/L時(shí)使用胰島素輸注。患者在ICU住院期間通過胰島素輸注維持血糖水平在800～1 200 mg/L。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行早期個(gè)體化三階段漸進(jìn)式康復(fù)治療，每日康復(fù)治療計(jì)劃包括呼吸和功能鍛煉，功能鍛煉包括加強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和預(yù)防肌肉萎縮。鍛煉期間通過監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的改變以確保治療安全性?；颊咤憻捚陂g若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸困難則停止康復(fù)治療。康復(fù)鍛煉第一階段主要為被動(dòng)活動(dòng)。患者取坐位，上下肢各關(guān)節(jié)行主要活動(dòng)方向的被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)方向10次?；顒?dòng)完畢后患者取平臥位，行人工肺通氣和吸痰。當(dāng)患者至少有1個(gè)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)肌力達(dá)到1級或以上時(shí)，進(jìn)行第二階段康復(fù)鍛煉。第二階段康復(fù)鍛煉主要為主動(dòng)活動(dòng)，可自主呼吸患者行呼吸鍛煉，必要時(shí)行人工肺通氣和吸痰；所有可活動(dòng)肢體主動(dòng)活動(dòng)15 min，每天2次。鼓勵(lì)患者積極行床上活動(dòng)，包括坐于床邊，坐姿平衡訓(xùn)練和軀干活動(dòng)訓(xùn)練等。當(dāng)患者根據(jù)Stolov標(biāo)準(zhǔn)坐位平衡評定達(dá)到2級或以上時(shí)，患者行第三階段康復(fù)鍛煉。第三階段康復(fù)鍛煉在第二階段的基礎(chǔ)上，行床上活動(dòng)如從仰臥位至坐臥位至站立位，協(xié)助患者坐于床旁椅，根據(jù)不同患者情況行個(gè)體化行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的年齡、性別、BMI以及合并膿毒血癥和2型糖尿病的比例，記錄兩組患者M(jìn)RC評分、巴氏評分、APACHEⅡ評分、強(qiáng)的松和胰島素用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及ICU-AW發(fā)生率。以患者ICU住院期間的平均空腹血糖水平作為平均血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組平均血糖水平和強(qiáng)的松用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組胰島素用量明顯少于對照組(P＜0.01)，詳見表2。

表2 兩組血糖水平和強(qiáng)的松、胰島素用量的比較(±s)

表2 兩組血糖水平和強(qiáng)的松、胰島素用量的比較(±s)

與對照組比較：aP＜0.01

組別對照組觀察組n 平均血糖水平/強(qiáng)的松用量/胰島素用量/-1(g·L)1.10±0.01 1.11±0.01(mg·kg ·d)1.35±0.15 1.38±0.19-1 -1(mg·kg ·d)0.25±0.05-1 -1 52 520.07±0.01a

干預(yù)后觀察組MRC評分和巴氏評分顯著高于對照組，ICU-AW發(fā)生情況少于對照組(P＜0.01)，詳見表3。

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.01)，詳見表4。

3 討論

表3 干預(yù)后兩組MRC評分、巴氏評分和ICU-AW發(fā)生情況的比較

表4 干預(yù)后兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)的比較 (±s，d)

表4 干預(yù)后兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)的比較 (±s，d)

與對照組比較：aP＜0.01

組別對照組觀察組n 52 52機(jī)械通氣時(shí)間6.58±0.85 ICU住院時(shí)間12.61±2.13總住院時(shí)間25.86±3.87 4.33±0.68a 8.14±1.86a 16.25±2.69a

ICU-AW作為危重癥患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來受到了越來越多的重視。目前ICU-AW發(fā)病機(jī)制尚未明了，皮質(zhì)類固醇、制動(dòng)、多器官衰竭和高血糖等是ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10-12]。其中，高血糖與危重癥患者并發(fā)癥如感染、ICU-AW和死亡等密切相關(guān)[13-14]。機(jī)體持續(xù)的炎癥狀態(tài)、肝臟糖異生作用增強(qiáng)以及制動(dòng)導(dǎo)致骨骼肌攝取外周糖原能力下降等是危重癥患者高血糖的重要機(jī)制[15]。

Greet等[16]通過肌電圖測試發(fā)現(xiàn)血糖正?？深A(yù)防患者神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生。然而，肌電圖結(jié)果會(huì)受組織水腫和患者配合度的影響，其檢查準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步的試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，他們也發(fā)現(xiàn)危重癥患者血糖正常與神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率下降有關(guān)，然而胰島素劑量大小與神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率高低無關(guān)。他們認(rèn)為由于治療過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖或血糖波動(dòng)較大等不良結(jié)果，通過藥物治療高血糖從而降低神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率可能反而會(huì)提高患者病死率[9]。相關(guān)多中心研究也發(fā)現(xiàn)積極的血糖控制反而會(huì)提高患者病死率，不建議通過使用大量胰島素來阻止危重癥患者神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)在血糖控制情況一致的情況下胰島素使用量增加是ICU-AW的保護(hù)因素[19]，然而使用安全性等問題限制了其在預(yù)防ICU-AW中的應(yīng)用。無法活動(dòng)的患者需要獲得更多的外源性胰島素來克服胰島素抵抗，但由于胰島素治療用量范圍較小，預(yù)防患者ICU-AW發(fā)生所使用的胰島素劑量可能會(huì)影響患者生命安全。部分研究發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥可增加肌蛋白合成，減少其分解[20]。因此，通過緩解炎癥狀態(tài)引起的蛋白分解從而預(yù)防肌肉萎縮，這可能是胰島素預(yù)防危重癥患者神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生的潛在機(jī)制之一。但是，預(yù)測ICU無法活動(dòng)患者胰島素需要量以及通過高劑量胰島素預(yù)防神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生在實(shí)際工作中比較困難，需要尋找新的方法來改善危重癥患者胰島素抵抗，提高組織胰島素敏感性。

已證實(shí)活動(dòng)可以改善胰島素抵抗患者的高糖血癥，且具有抗炎作用，說明早期活動(dòng)有潛在的預(yù)防ICU-AW作用[7-8]。本文發(fā)現(xiàn)在血糖水平控制一致的情況下觀察組胰島素用量顯著少于對照組，說明早期活動(dòng)可減少外源性胰島素使用，在維持危重癥患者血糖正常中起著重要作用。危重癥患者出現(xiàn)高糖血癥部分是由于外周組織血糖吸收減少導(dǎo)致的，而其中骨骼肌葡萄糖吸收減少受機(jī)體胰島素抵抗和活動(dòng)量降低影響。骨骼肌收縮可加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速度，降低體內(nèi)血糖水平。Henriksen[7]在胰島素抵抗動(dòng)物模型和2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)骨骼肌收縮可激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)通路降低血糖水平。Pohlman等[21]發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可減少高糖血癥的發(fā)生，每天活動(dòng)25 min即可顯著提高機(jī)體糖代謝水平。此外，研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者活動(dòng)45～60 min后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)水平顯著提高[22]，活動(dòng)20 h后機(jī)體胰島素敏感性也顯著提高。因此，早期活動(dòng)可能通過改善危重癥患者胰島素抵抗，提高機(jī)體胰島素敏感性，從而減少外源性胰島素使用，穩(wěn)定機(jī)體血糖水平，對預(yù)防ICU-AW的發(fā)生有著重要意義。

林少虹等[23]發(fā)現(xiàn)對ICU患者行主被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)與日常生活能力訓(xùn)練等干預(yù)方式后肌力評分顯著提高，ICU-AW發(fā)生率顯著降低。沈巧芬等[24]對入住ICU行機(jī)械通氣患者72 h內(nèi)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及生活能力鍛煉等治療后發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)RC評分顯著升高，ICU-AW發(fā)生率顯著降低，認(rèn)為對ICU患者早期進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)有助于提高患者肌力，減少ICU-AW發(fā)生。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過早期活動(dòng)干預(yù)后觀察組MRC評分較對照組顯著提高，ICU-AW發(fā)生情況顯著少于對照組，說明早期活動(dòng)可提高患者肌力，加快患者肌力恢復(fù)，降低患者ICU-AW的發(fā)生。同時(shí)，早期活動(dòng)干預(yù)后患者巴氏評分也顯著高于對照組，說明早期活動(dòng)可提高患者日常生活獨(dú)立活動(dòng)能力，加速患者康復(fù)進(jìn)程。此外，本文發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可縮短ICU機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間，這可能與早期活動(dòng)中包含了呼吸功能鍛煉有關(guān)。而且早期活動(dòng)可縮短患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，說明早期活動(dòng)不僅可加快患者康復(fù)進(jìn)程，還有助于降低患者的醫(yī)療支出，有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。