鄧立明，王建波，史建剛，孫璟川，黃 凱* ， 鄧 燁 （. 廣東省佛山市禪城中心醫(yī)院脊柱外科，廣東佛山 58000；. 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科，上海 00003）

近20年來，隨著人口流動(dòng)增加、耐藥菌株的出現(xiàn)及HIV感染患者的增多，全球結(jié)核發(fā)病率明顯升高，帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重的社會(huì)問題[1]。脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見，約占50%，且以胸腰段結(jié)核多見[2]，常導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的破壞、脊髓神經(jīng)壓迫甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。脊柱結(jié)核的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療可有效清除病灶、解除脊髓神經(jīng)壓迫、糾正后凸畸形、維持脊柱平衡、恢復(fù)穩(wěn)定、緩解疼痛[3]，但手術(shù)方式尚存在較大爭議。脊柱結(jié)核主要累及脊柱的前中柱，前側(cè)入路對于病灶的顯露更為直接，早期以前路或側(cè)前路手術(shù)為主，但重建脊柱穩(wěn)定性、糾正后凸功能較差[4]，并發(fā)癥多[5-6]；隨后出現(xiàn)的前后聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)，既可清除病灶，又有效恢復(fù)脊柱生理曲度、重建穩(wěn)定性，成為胸腰椎結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式[7-8]，然而其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中需變換體位、較多的術(shù)后并發(fā)癥也逐漸引起人們的關(guān)注。單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根入路可簡化手術(shù)操作、降低手術(shù)創(chuàng)傷、有效清除病灶，逐漸得到大家的認(rèn)可[9-11]。筆者通過對47例胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，旨在分析單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)癥、臨床療效。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

回顧分析自2010年1月至2016年12月我科采用手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者47例的臨床資料，其中前路病灶清除、植骨融合、后路內(nèi)固定組25例(前后聯(lián)合組)，單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定組22例(后路組)。前后聯(lián)合組：男14例，女11例；年齡21～68歲，平均39.8歲；隨訪時(shí)間19～36個(gè)月，平均26.5個(gè)月；結(jié)核累及椎體T1～10 0例，T10～L2 16例，L2～S1 9例，12例存在膿腫；美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)的神經(jīng)功能分級B級1 例，C級3例，D級9例，E級12例；術(shù)前局部后凸角(Cobb角)為0～41°。后路組：男13例，女9例；年齡19～72歲，平均41.5歲；隨訪時(shí)間20～33個(gè)月，平均25.2個(gè)月；結(jié)核累及椎體T1～10 1例，T10～L2 13例，L2～S1 8例，9例存在膿腫； ASIA分級B級1例，C級1例，D級7例，E級13例；術(shù)前 Cobb 角為 0～39°。兩組患者年齡、性別、病變節(jié)段、神經(jīng)功能及后凸Cobb角等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)拍攝胸片排除粟粒性肺結(jié)核，應(yīng)用三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)化療至少2周，監(jiān)測肝腎功能，患者全身中毒癥狀(午后低熱、盜汗等癥狀)明顯改善，紅細(xì)胞沉降率(ESR)下降至40 mm/h，糾正貧血及低蛋白血癥，血紅蛋白＞100 g/L即可行手術(shù)治療。

前后聯(lián)合組：全麻后患者俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，于病椎上、下1～2個(gè)節(jié)段置入雙側(cè)椎弓根螺釘，使用釘棒系統(tǒng)加壓、撐開矯正脊柱后凸畸形，沖洗傷口留置引流管，關(guān)閉切口。改變患者體位，取病灶側(cè)向上側(cè)臥位，選擇倒“八”字切口進(jìn)入胸腹膜后間隙，于腹膜外顯露病變椎體，清除椎旁膿腫、死骨及壞死組織，刮除病灶周圍硬化骨，依次用雙氧水、生理鹽水、0.15%異煙肼溶液200 mL沖洗病灶，仔細(xì)止血，病灶內(nèi)放置用600 mg利福平粉末浸泡的止血紗，自體髂骨植骨。腹膜外放置引流管，逐層縫合切口。后路組：全麻后患者取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，于病椎上、下1～2個(gè)節(jié)段置入雙側(cè)椎弓根螺釘。將病灶破壞嚴(yán)重的一側(cè)作為減壓側(cè)，對側(cè)安裝預(yù)彎固定棒，臨時(shí)固定以維持脊柱的穩(wěn)定性。切除減壓側(cè)部分上、下關(guān)節(jié)突，適當(dāng)牽拉神經(jīng)根，顯露病變椎間隙實(shí)施病灶清除。如椎體破壞嚴(yán)重伴椎旁膿腫、脊柱后凸明顯，可切除減壓側(cè)椎弓根、橫突，必要時(shí)切斷一側(cè)肋間神經(jīng)，顯露病灶，實(shí)現(xiàn)360°病灶清除，并從椎間隙向椎體前外側(cè)清理椎旁膿腫，應(yīng)用一根沖洗管徹底沖洗腰大肌膿腫，直至無膿液留出。對于雙側(cè)均有較大椎旁流注膿腫形成，可采用同樣的方法處理對側(cè)膿腫。按照上述方法沖洗病灶，將自體骨(關(guān)節(jié)突、橫突及椎板)及同種異體骨顆?；旌虾笾踩肴睋p病灶及椎間隙，根據(jù)病灶缺損大小選擇椎間融合器或鈦籠。安裝固定棒，緩慢糾正后凸畸形。放置引流管，逐層縫合切口。以上兩組手術(shù)具由同一組醫(yī)生所完成。

術(shù)后預(yù)防應(yīng)用頭孢二代抗生素48～72 h，術(shù)后引流小于50 mL/d拔除引流管。兩組患者術(shù)后均給予抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。每個(gè)月復(fù)查1次血常規(guī)、ESR、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能。每3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，主要為胸腰椎X線檢查，必要時(shí)復(fù)查胸腰椎CT。

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥；觀察患者術(shù)前及術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)ESR、視覺模擬評分法(VAS)評分、Cobb角、ASIA神經(jīng)功能分級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于前后聯(lián)合組(P＜0.01)，詳見表1。前后聯(lián)合組有2例切口感染，分泌物培養(yǎng)分別為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染，予以調(diào)整抗生素后切口愈合。前后聯(lián)合組2例肋間神經(jīng)疼痛，術(shù)后予以局部封閉治療疼痛減輕；后路組出現(xiàn)3例肋間神經(jīng)區(qū)域感覺減退，予以營養(yǎng)神經(jīng)治療有所恢復(fù)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較(±s)

與前后聯(lián)合組比較：aP＜0.01

組別前后聯(lián)合組后路組n 25 22手術(shù)時(shí)間/min 329.2±60.3術(shù)中出血量/mL 1 064.2±150.6住院時(shí)間/d 17.5±2.3 230.1±50.7a 720.4±110.5a 14.2±1.8a

圖1 典型病例1(男性，60歲， L2-3椎體結(jié)核)

圖2 典型病例2(女性，67歲，L3-4椎體結(jié)核)

與手術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后及末次隨訪時(shí)ESR、VAS水平均明顯降低(P＜0.01)；后路組的ESR及VAS評分均優(yōu)于前后聯(lián)合組(P＜0.01)；兩組患者在末次隨訪時(shí)比較，ESR及VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

兩組患者術(shù)后及末次隨訪Cobb角較術(shù)前均明顯改善(P＜0.01)；后凸畸形矯正率后路組比前后聯(lián)合組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；末次隨訪丟失角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)ESR、VAS評分的比較 (±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)ESR、VAS評分的比較 (±s)

與同組術(shù)前比較：a P＜0.01；同時(shí)點(diǎn)組間比較： bP＜0.01

組別 ESR/(mm/h) VAS n末次隨訪術(shù)后 末次隨訪 術(shù)后前后聯(lián)合組后路組25 22術(shù)前39.8±7.4 41.2±8.6 28.4±8.3a 15.3±4.7a 3.1±1.1a 1.4±0.8a 21.6±5.4ab 14.8±4.5a術(shù)前7.3±1.4 7.0±1.52.0±0.9ab 1.3±0.7a

表3 兩組患者Cobb角變化的比較 (±s)

表3 兩組患者Cobb角變化的比較 (±s)

與同組術(shù)前比較：a P＜0.01；組間比較： bP＜0.01

組別前后聯(lián)合組后路組n Cobb角/°術(shù)后 末次隨訪25 22術(shù)前27.3±10.5 26.8±11.9 7.3±2.0a 9.8±2.3a矯正率/%71.6±6.8 4.1±1.2a 6.1±1.7a 85.7±6.4b丟失角度/°2.1±0.9 1.9±0.7

與術(shù)前比較，末次隨訪兩組伴有神經(jīng)功能障礙的患者ASIA神經(jīng)功能分級均有1～2級改善，見表4。

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)ASIA神經(jīng)功能分級的變化 (例)

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胸腰椎結(jié)核行單純后路手術(shù)空間狹小，難以顯露脊柱前、中柱，導(dǎo)致結(jié)核病灶清除不徹底，術(shù)后結(jié)核容易復(fù)發(fā)[8]。然而目前已有多項(xiàng)研究[4,12]采用單純后路手術(shù)成功治療胸腰椎結(jié)核，楊啟遠(yuǎn)等[13]采用后路一期病灶清除結(jié)合內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎結(jié)核伴椎旁膿腫的患者，所有病例完全治愈，脊柱后凸角平均矯正率75%，無明顯丟失，固定節(jié)段均骨性融合。本文通過切除減壓側(cè)部分關(guān)節(jié)突、椎弓根，為顯露病變椎間隙及病灶提供了足夠的手術(shù)空間，允許360°直視下硬膜外減壓清除病灶，并從椎體椎間隙病灶向椎體前外側(cè)清理椎旁膿腫，病灶植骨融合重建脊柱穩(wěn)定，避免了前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間。對于椎旁膿腫或者超過多個(gè)椎體的流注膿腫，雖然無法直視下徹底清除膿腫，但從椎體椎間隙病灶向椎體前外側(cè)相對徹底清理了病灶，并采用沖洗管壓力沖洗腰大肌膿腫，減少了病灶殘留，并在病灶局部放置抗結(jié)核藥物，隨訪2年，后路組及前后聯(lián)合組均無脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)。任何術(shù)式徹底清除結(jié)核病灶都是相對的，在病灶周圍存在廣泛的炎性組織，無法做到完全無菌[14]，清除病灶只需達(dá)到藥物能有效滲透即可，脊柱結(jié)核的治療最終還是需要規(guī)律、足量、足療程的抗結(jié)核藥物治療。本文中前后聯(lián)合組均有2～3處手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯多于后路組，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后VAS評分及ESR明顯高于單純后路組。前后聯(lián)合組發(fā)生1例三處手術(shù)切口金黃色葡萄球菌感染，1例前方切口大腸桿菌感染；后路組無一例切口感染。前后聯(lián)合組多例切口感染可能與患者手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多、抵抗力較差有一定的關(guān)系。同時(shí)，該術(shù)式需要多次變換體位，增加了切口暴露的時(shí)間、細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)。而后路組通過后路一個(gè)切口同時(shí)完成病灶清除、神經(jīng)脊髓減壓、椎間植骨重建及后凸矯形等操作，簡化了手術(shù)操作，減低了手術(shù)創(chuàng)傷，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式[15]，大大降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本文發(fā)現(xiàn)單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結(jié)核具有以下特點(diǎn)：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，一期在同一個(gè)切口內(nèi)經(jīng)單側(cè)椎間孔或椎弓根完成病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定及后凸矯形，僅切除一側(cè)上下關(guān)節(jié)突及椎弓根，避免了前后聯(lián)合手術(shù)中的多次變換體位、多個(gè)切口，手術(shù)時(shí)間短，出血少，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也減少了前路手術(shù)引起的氣胸、胸腹膜、膈肌及腹腔動(dòng)脈損傷、腸梗阻[6]。后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、ESR、VAS均優(yōu)于前后聯(lián)合組，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。(2)手術(shù)操作簡單、安全，胸腰椎后路經(jīng)椎間孔減壓內(nèi)固定手術(shù)是脊柱外科最常用的術(shù)式，常用于脊柱退行性疾病、脊柱骨折，后路手術(shù)入路沒有重要臟器、血管，較安全，既可行后路內(nèi)固定，又可行椎間隙或椎體前方病灶清除。(3)脊髓減壓效果好，脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)低：后路先行椎間孔及部分椎板切除減壓，增加脊髓后方避讓空間，再行脊髓側(cè)前方減壓，做到360°直視下硬膜外減壓清除病灶，大大降低脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。(4)脊柱后凸畸形矯正效果好，尤其是對后凸畸形較大者可通過切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突和椎板，甚至部分椎弓根，實(shí)現(xiàn)了2～3級截骨矯形，從后向前減壓，可有效松解脊柱前中后三柱、重建脊柱穩(wěn)定，更有利于矯正脊柱后凸畸形，而前后聯(lián)合手術(shù)先行后路固定再行前路病灶清除，糾正畸形能力有限，在本文中后路組脊柱后凸畸形矯正率達(dá)85.7%，明顯優(yōu)于前后聯(lián)合組的71.6%。(5)植骨接觸面大，支撐力強(qiáng)，植骨融合率高，椎間隙或椎體病灶清除后骨缺損多不規(guī)則，先將自體骨及同種異體骨顆?；旌虾笾踩肴睋p病灶及椎間隙，根據(jù)病灶缺損大小選擇椎間融合器或鈦籠，實(shí)現(xiàn)骨缺損區(qū)充分填充，使椎間融合器或鈦籠與植骨床更加貼合，保證脊柱前中柱足夠的支撐強(qiáng)度和植骨接觸面。

雖然單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結(jié)核優(yōu)勢明顯，但開展此類手術(shù)必須注意：(1)術(shù)前仔細(xì)閱片，選擇病灶破壞嚴(yán)重或膿腫形成一側(cè)作為減壓側(cè)，僅切除部分關(guān)節(jié)突、椎弓根即可行前方病灶清除，從而保留對側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板及棘突，最大限度保留后柱的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)病灶清除”。若雙側(cè)均有較大椎旁膿腫或出現(xiàn)雙下肢根性癥狀，則需要切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突進(jìn)行病灶清除。(2)徹底清除病灶，對于椎旁膿腫或者超過多個(gè)椎體的流注膿腫，除了清除椎間隙椎體病灶外，還應(yīng)清除椎體側(cè)前方的纖維環(huán)，由內(nèi)向外清除膿腫，并采用沖洗管壓力沖洗腰大肌膿腫，減少病灶殘留。(3)避免胸膜及硬脊膜破裂，防止結(jié)核桿菌擴(kuò)散。膿腫病灶擴(kuò)散至椎旁或椎管時(shí)，病灶周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，胸膜及硬脊膜因炎癥反應(yīng)引起組織脆性增加，清除病灶時(shí)必須仔細(xì)分離，臨近上述結(jié)構(gòu)的膿壁切忌搔刮以追求病灶徹底清除，粘連嚴(yán)重的膿壁組織可適當(dāng)保留，用大量0.15%異煙肼溶液反復(fù)沖洗，術(shù)后可自行吸收。(4)植入鈦籠時(shí)盡量避免對硬脊膜的牽拉。該術(shù)式植骨空間相對狹窄，根據(jù)病灶選擇合適大小的鈦籠非常重要，對于胸椎嚴(yán)禁牽拉胸髓，可部分切除肋骨頭增加操作空間，必要時(shí)可切斷一側(cè)肋間神經(jīng)；對于腰椎可適當(dāng)撐開椎間隙，硬脊膜和神經(jīng)根可適當(dāng)牽拉，保證后外側(cè)足夠的植入空間。

筆者認(rèn)為單純后路經(jīng)椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結(jié)核的最佳適應(yīng)證為：(1)結(jié)核病灶主要位于椎體中后緣、椎間隙、椎弓根，合并椎管內(nèi)壓迫及神經(jīng)根性癥狀；(2)存在較大椎旁膿腫；(3)椎體破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致脊柱后凸畸形；(4)結(jié)核病灶位于頸胸交界或腰骶段，前入路困難；(5)高齡、一般情況較差、不能耐受前路或后前聯(lián)合入路的老年患者。該方法不適用于后凸畸形合并重度骨質(zhì)疏松患者和結(jié)核治愈型伴脊柱后凸畸形嚴(yán)重、需要前方松解的患者。

本文結(jié)果表明，單純后路治療胸腰椎結(jié)核，可以有效緩解脊神經(jīng)壓迫，糾正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方式。但本文病例尚少，隨訪時(shí)間短，且是一項(xiàng)回顧性研究，有一定的局限性，仍然有進(jìn)行病例更多、隨訪時(shí)間更長前瞻性研究的需要。