范琳峰，劉麗芳，謝雨林，趙書鋒，劉志堅，盛瑤環(huán)，曾祥福* （. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科；. 贛南醫(yī)學院，江西贛州 34000）

結直腸癌目前是世界第三大常見腫瘤[1-3]，其發(fā)生、發(fā)展受遺傳、社會環(huán)境以及不合理飲食多重因素影響，其中不合理飲食中諸如脂肪含量增多、纖維素攝入減少等均與直腸癌的發(fā)生密切相關。當直腸癌發(fā)展至晚期時導致癌細胞出現(xiàn)遠端廣泛性轉移，會對患者的正常生理功能造成嚴重的影響。迄今為止，根治性手術仍然是直腸癌的最佳治療方法。最近新興的經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術利用人體自然腔道，減少了腹腔鏡手術的腹部取標本切口，具有創(chuàng)傷小，美容效果佳的良好效果。2016年1月-2018年5月我們對13例女性直腸癌患者施行經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術，并與傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸根治術比較，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2016年1月-2018年5月在我院治療住院的28例女性直腸癌患者，所有入選者根據(jù)術前癥狀、直腸指診、電子腸鏡及病理活檢、CT或MRI等檢查結果診斷為直腸癌，并排除直腸癌合并急性腸梗阻或者發(fā)生腫瘤出血、穿孔等情況。所有患者均無腹部及盆腔手術史，無其他心肺腦血管血管疾病，均符合手術適應證。28例中，13例行經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下根治術(A組)，15例行傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌根治術(B組)。A組年齡47～65歲，平均(57.5±14.3)歲，Dukes A、B、C分期分別為8、4、1例。B組年齡50～69歲，平均(54.8±11.5)歲，Dukes A、B、C分期分別為8、6、1例。兩組患者的年齡與Dukes分期構成差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組術前進行了陰道細菌學及婦科超聲檢查以排除陰道感染及盆腔臟器結構異常。

1.2 手術方法

患者取頭低足高30°略向右傾斜膀胱截石位，全身麻醉后，常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌巾?；颊吣毶? cm 置入10 mm的Trocar，安置30°斜面腹腔鏡高清鏡頭。建立氣腹后，在鏡頭引導下，右側髂前上棘內(nèi)2橫指置入12 mm的Trocar作為主操作孔，左下腹及左、右臍旁腹直肌外緣分別置入5 mm的Trocar作為助手操作孔。由遠及近順序探查肝臟、脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔和小腸，未見腫瘤種植及轉移，無多原發(fā)灶。首先從骶骨岬水平以超聲刀打開乙狀結腸右側腹膜，進入Toldt間隙仔細分離，注意保護腸系膜下神經(jīng)叢、左側輸尿管及左側生殖血管，分離至左結腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。裸化血管，用結扎鎖在血管根部雙重夾閉后并切斷。繼續(xù)向脾曲分離左側Toldt間隙內(nèi)，內(nèi)達十二指腸空腸曲，顯露腸系膜下靜脈并用結扎鎖夾閉并切斷。游離乙狀結腸與側腹壁的生理性粘連。將乙狀結腸向右側翻轉，切開系膜使乙狀結腸外側與中線側平面匯合。繼續(xù)沿直腸左側游離直腸系膜并保持其完整性，遵循全直腸系膜切除術(TME)原則。助手子宮底提起，用超聲刀在直腸系膜預切斷線處裸化直腸腸壁。以切割閉合器閉合腫瘤遠端距腫瘤下緣約3 cm直腸預切線處，乙狀結腸系膜裁剪至適于拉出陰道外的長度。A組：用碘伏及生理鹽水進行陰道沖洗以超聲刀打開陰道后穹窿長3～5 cm。置入切口保護套，經(jīng)切口保護套置入卵圓鉗將直腸腫瘤經(jīng)陰道完整拖出。于腫瘤上方的預切斷線處切除直腸及腫瘤，將29 mm吻合器抵釘座置入近端腸管縫合荷包，經(jīng)陰道還納入盆腔，陰道置入鹽水碘伏紗布防止漏氣，重新建立氣腹。B組：在患者腹部取一長約3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，置入切口保護套，經(jīng)切口保護套置入卵圓鉗將直腸腫瘤經(jīng)腹部切口完整拖出。于腫瘤上方的預切斷線處切除直腸及腫瘤，將29 mm吻合器抵釘座置入近端腸管縫合荷包，經(jīng)腹部切口還納入盆腔，切口置入橡膠手套，重新建立氣腹，肛門消毒后擴肛，經(jīng)肛門置入29 mm管狀吻合器，鏡下完成直腸乙狀結腸端吻合。注水和注氣試驗，確認吻合口通暢，無滲漏和出血，用薇橋線全程縫合關閉陰道后穹窿，將切下的手術標本做術后常規(guī)病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

28例患者手術均獲成功，無中轉開腹及術中增加戳孔數(shù)量，所有病例經(jīng)病理檢查證實為直腸惡性腫瘤。A組手術時間長于B組(P＜0.05)，胃腸功能恢復時間和住院時間少于B組(P＜0.01)，詳見表1、2。A組中有1例出現(xiàn)術后發(fā)熱，其余患者術后無明顯的外科并發(fā)癥；B組發(fā)生并發(fā)癥5例，分別為吻合口瘺1例、術后發(fā)熱2例、吻合口出血1例、腸梗阻1例。兩組術后隨訪均未發(fā)現(xiàn)無腫瘤局部復發(fā)及切口種植轉移情況。A組中未發(fā)現(xiàn)陰道感染、愈合不良、陰道瘺等并發(fā)癥，患者出院1個月后恢復正常性生活。

表1 兩組術中情況的比較 (±s)

表1 兩組術中情況的比較 (±s)

與B組比較：aP＜0.05

組別A組B組n 手術時間/min 13 15 151.2±39.8 118.6±21.6 a術中出血/mL 94.9±16.4 100.4±12.3

表2 兩組術后情況的比較 (±s，d)

表2 兩組術后情況的比較 (±s，d)

與B組比較：aP＜0.01

組別A組B組n 胃腸道功能恢復時間 住院時間13 15 2.2±1.0 3.5±1.4 a 7.2±2.0 10.4±3.4 a

3 討論

近30年來，在治療常見多發(fā)疾病方面，新的技術和方法呈爆炸式增長[4]，結直腸手術在微創(chuàng)領域也經(jīng)歷了一個飛速發(fā)展的黃金時期。微創(chuàng)腹腔鏡手術除了具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢外，在淋巴結清掃范圍及長期的腫瘤學結局(無病生存率和總體生存率)方面與常規(guī)開腹手術相比也無明顯差異[5-6]，但患者仍會遭受腹壁瘢痕的困擾，因此經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術應運而生并得到了廣泛關注。自然腔道內(nèi)鏡手術[7]利用人體的自然腔道(如口腔、肛門、陰道及尿道等)置入軟性消化道內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導下進入手術視野區(qū)，利用器械完成手術操作，由于技術和患者認知接受等原因，早期自然腔道內(nèi)鏡手術技術的運用受到一定限制[8]。但隨著腹腔鏡技術的成熟和患者對此項技術的深入了解，自然腔道內(nèi)鏡手術技術的應用也得到了一定的發(fā)展。目前輔助經(jīng)陰道已成為腹腔鏡最適合的手術入路和手術標本提取孔道，在許多微創(chuàng)外科領域得到了應用[8-9]。 Kalloo等[10]提出，自然腔道內(nèi)鏡手術具有“無瘢痕、更微創(chuàng)、更美觀”等優(yōu)點。2008年，王少勇等[11]報道了11例腹腔鏡輔助經(jīng)陰道直腸癌根治術。

本研究中，A組手術時間長于B組(P＜0.05)，胃腸功能恢復及住院時間短于B組(P＜0.01)，除1例出現(xiàn)術后發(fā)熱外，無腫瘤局部復發(fā)、切口種植轉移、陰道感染等情況發(fā)生，效果滿意。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術除可降低常見的術后并發(fā)癥(切口疝、切口感染)等風險、減少術后恢復時間、具有美容效果外，還可以準確地對腫瘤進行定位，有利于切除腫瘤遠端更多的組織，保證了腫瘤和切緣的距離[11]。另外，在后續(xù)標本的取出方面，一些低位直腸癌患者可允許在很低的位置行腸端吻合術，大大降低了肛門括約肌損傷的風險[12]。

經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術與傳統(tǒng)腹腔鏡相比具有其獨特的優(yōu)點，但目前還處于初步階段，要廣泛使用還受一定的限制，主要原因有以下幾個方面：(1)經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術操作復雜、需要專業(yè)分離、吻合器械的配合，對術者經(jīng)驗及器械性能要求高；同時氣腹時間較長，易導致患者特別是老年患者心肺并發(fā)癥的發(fā)生。(2)手術感染也是決定自然腔道內(nèi)鏡手術成功的關鍵因素之一，雖然有限的數(shù)據(jù)顯示，與常規(guī)腹腔鏡手術相比，通過經(jīng)陰道方法并未增加感染風險[13]，但經(jīng)陰道入路將手術器械通過非無菌孔引入正常無菌腹膜腔與常規(guī)的無菌手術觀念背道而馳。針對本文A組中出現(xiàn)的1例術后發(fā)熱患者，我們認為可以將術前靜脈注射抗生素聯(lián)合局部的陰道沖洗作為預防措施；術中進行手術標本提取時，當腫瘤上下緣脫落，要重復使用碘伏及生理鹽水進行陰道沖洗，以減少盆腔感染及腫瘤種植機會。(3)在患者的選擇方面，因為生理結構的特殊性，經(jīng)陰道拖出手術只適用于女性群體，且一般選擇圍絕經(jīng)女性，由于圍絕經(jīng)女性陰道萎縮干燥，手術操作易增加出血及感染概率，增加了手術風險；另外，腫瘤晚期并有多處轉移、腫塊直徑大于5 cm，腸系膜肥厚粘連、身材肥胖、既往有腹部手術史、腹腔感染史的女性患者也會增大手術難度。雖然本文的病例均經(jīng)過嚴格篩選，但例數(shù)較少，觀察時間較短，其遠期的臨床治療效果及腫瘤結局仍需大型的前瞻性隊列研究和隨機對照研究予以明確。

目前，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術對于外科醫(yī)師來說還有一定的技術性難度，但其“創(chuàng)傷小、恢復快、美容佳”的效果對于患者來說卻是一大福音，該技術在治療疾病的同時，也關注了患者的心理-社會影響，與我們現(xiàn)在所提倡的以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式相契合。所以我們相信，隨著手術醫(yī)生技術的熟練及專用手術器械的完善，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術會越來越受患者的青睞，并在直腸癌手術治療中占有一席之地。