梁日明，蔡煒標(biāo)，余亞仁，張健瑜，岑錦明，楊希立 （廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528000）

急性心肌梗死為最嚴(yán)重心血管疾病之一，具有起病急、病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，危害性極大。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)為急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療的重要手段，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管(IRA)能夠最大限度地挽救瀕死心肌，改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。心肌梗死導(dǎo)致心臟節(jié)律和心臟收縮功能異常，常引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致器官灌注不足。因此對(duì)于急性心肌梗死患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)變化。傳統(tǒng)的熱稀釋肺動(dòng)脈導(dǎo)管法為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，且操作難度大，感染等并發(fā)癥多，技術(shù)要求及費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較局限[1-2]。阻抗心動(dòng)描記法(ICG)為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，安全性較高，與熱稀釋法監(jiān)測(cè)結(jié)果關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。為了解ICG血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在急性心肌梗死患者PPCI前后的變化，間接評(píng)估直接PPCI對(duì)急性心肌梗死的近期療效，本文對(duì)230例性心肌梗死患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

收集2017年1月至2018年6月我院急診科收治的急性心肌梗死患者230例，其中132例(PPCI組)進(jìn)行PPCI治療，98例(非PPCI組)進(jìn)行非PPCI治療。PPCI組患者均符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》中急診PCI適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)[3]。非PPCI組患者為入院時(shí)間超過(guò)12 h、不適合PPCI者。兩組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、膽固醇、肌酐水平等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 PPCI組和非PPCI組一般資料的比較 ±s)

表1 PPCI組和非PPCI組一般資料的比較 ±s)

指標(biāo) 非PPCI組(n=98)年齡/歲 63.92±6.46男性/例(%) 52(53.1)高血壓/例(%) 47(48.0)糖尿病/例(%) 20(20.4)總膽固醇/(mmol·L) 5.07±1.28-1甘油三酯/(mmol·L) 1.11±0.22-1低密度脂蛋白/(mmol·L) 3.45±1.25-1高密度脂蛋白/(mmol·L) 1.01±0.12-1肌酐/(μmol·L) 86.55±10.24-1 PPCI組(n=132)64.51±6.23 76(57.6)66(50.0)32(24.2)5.18±1.31 1.16±0.19 3.67±0.98 0.99±0.10 87.22±9.54

1.2 方法

所有患者均給予阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛及他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療，并按具體病情給予低分子肝素、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物治療。PPCI組患者在上述基礎(chǔ)上，于發(fā)病12 h內(nèi)接受PPCI治療，開(kāi)通IRA，應(yīng)用TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)IRA開(kāi)通程度，前向性血流均達(dá)到TIMI 3級(jí)。

在進(jìn)行上述治療時(shí)，所有患者應(yīng)用深圳市千帆電子有限公司生產(chǎn)的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行ICG測(cè)量。PPCI組的測(cè)量時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后24 h、術(shù)后1周；非PPCI組為入院時(shí)、治療后24 h和治療后1周。具體的測(cè)量方法為：患者取安靜臥位，將4對(duì)導(dǎo)聯(lián)線分別與頸根部及胸部?jī)蓚?cè)的傳感器連接，并將血壓袖帶與監(jiān)測(cè)者連接，然后開(kāi)始監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率(HR)、血壓(BP)、心排量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、搏出量(SV)、搏出指數(shù)(SI)、外周血管阻力(SVR)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、左心做功(LCW)、左心做功指數(shù)(LCWI)、胸腔液體水平(TFC)、加速指數(shù)(ACI)、速度指數(shù)(VI)、預(yù)射血時(shí)間(PEP)、左心室射血時(shí)間(LVET)、收縮時(shí)間比率(STR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組中不同時(shí)點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PPCI組術(shù)前、術(shù)后24 h與非PPCI組入院時(shí)和治療后24 h相比，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間均衡可比；術(shù)后24 h與術(shù)前相比，CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周與術(shù)前相比，SVR、SVRI降低(P＜0.01)。非PPCI組治療后24 h與入院時(shí)相比，SV、LCW降低(P＜0.01或0.05)；治療后1周與入院時(shí)相比，SVR、SVRI升高(P＜0.05)，SV、ACI下降(P＜0.01或0.05)。PPCI組術(shù)后1周與非PPCI組治療后1周相比，CO、CI 、SV、SI、ACI、VI增加，SVR、SVRI降低，均P＜0.01。詳見(jiàn)表2。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病急驟，病情變化快且危重并發(fā)癥較多，易引發(fā)從而引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，有條件者除了盡早行PPCI治療恢復(fù)心肌血流灌注外，進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有助于了解病情變化，判斷臨床療效。

目前臨床上有多種血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)[4]，應(yīng)用最廣泛的有指示劑稀釋法、溫度稀釋法或者直接Fick法，這些技術(shù)是有創(chuàng)傷的，代價(jià)又較昂貴且易引起并發(fā)癥，如因置管引起的感染、出血、氣胸等[1-2]。無(wú)創(chuàng)檢測(cè)包括核素心血池顯像、胸腔阻抗法和部分重復(fù)呼吸法。由于胸腔阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(ICG)具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，既往研究[5]也顯示ICG測(cè)量結(jié)果與有創(chuàng)策略具有高度一致性，因此受到眾多醫(yī)學(xué)界專(zhuān)家的青睞。本研究中我們用ICG法對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在操作層面上可以較為便捷地應(yīng)用于臨床，檢測(cè)結(jié)果也與文獻(xiàn)相符[6]。

表2 PPCI組與非PPCI組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 (±s)

表2 PPCI組與非PPCI組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 (±s)

同組中與術(shù)前(入院時(shí))比較： a P＜0.01，b P＜0.05；不同組間同時(shí)點(diǎn)比較： cP＜0.01

指標(biāo) PPCI組(n=132) 非PPCI組(n=98)HR/(次·min)SBP/mmHg DBP/mmHg MAP/mmHg-1術(shù)后24 h 69.77±8.32 119.75±8.47 68.66±9.24 85.68±8.42治療后1周69.65±6.44 115.97±13.48 69.57±10.05 84.56±11.88 c CO/(L·min-1)4.29±0.76a治療后24 h 68.24±8.92 120.63±9.26 69.86±9.88 85.21±8.44 4.32±0.874.11±0.59bc CI/(L·min ·m)SV/mL-1 -22.37±0.34a術(shù)前68.95±8.38 118.96±9.45 68.53±10.08 85.34±9.82 4.67±0.89 2.61±0.48 66.69±15.51 37.96±7.73 1409.67±330.12 2537.68±579.88 38.24±11.66 64.06±25.24 28.56±4.03 5.07±1.29 2.79±0.59 103.61±22.32 300.69±29.96 0.35±0.09 2.42±0.38術(shù)后1周68.37±8.81 117.45±10.40 67.68±7.28 85.21±9.43 4.59±0.99 2.58±0.44 67.62±16.27 37.06±7.56入院時(shí)67.88±8.59 119.54±9.71 68.98±9.62 86.24±8.88 4.37±0.76 2.57±0.29 68.21±14.21 38.69±7.41 1399.6±330.41 2531.14±568.54 37.92±12.22 63.01±24.21 27.21±4.14 5.12±1.67 2.91±0.21 101.24±24.28 303.24±30.65 0.34±0.11 a 2.30±0.33ac 62.66±15.17b 64.67±12.17b 59.69±9.73bc SI/(mL·m-2)a 36.26±7.41 1408.21±329.36 2538.11±526.31 36.99±10.84 64.24±22.87 26.55±5.97 34.56±7.53 1412.36±318.42 2541.08±519.18 37.26±11.24 62.46±21.29 28.78±5.23 b 33.34±5.74ac SVR/(dyne·s·cm-5)1277.9±337.5a 1459.63±266.12bc SVRI/(dyne·s·cm -5· m2)2310.8±537.2 38.23±10.29 63.46±19.29 28.44±3.23 4.95±0.98 2.58±0.41 101.02±23.64 297.89±23.92 0.34±0.05 a 2662.68±559.80bc VI/(1 000-1· s-1)31.26±8.69ac ACI/(100-1· s-2)ac TFC/(kΩ)LCW/(kg·m)-1 4.57±1.34a 4.85±1.24 2.77±0.64 106.73±17.34 296.70±24.68 0.35±0.11 a LCWI/(kg·m·m)PEP/ms LVET/ms STR-22.54±0.54 107.22±18.34 295.89±28.92 0.38±0.04 a 50.04±20.21 28.35±4.07 4.90±1.29 2.66±0.55 103.61±22.32 293.69±25.64 0.38±0.09

在本研究中，PPCI組術(shù)后24 h CO、CI 、SV、SI、LCW、LCWI較術(shù)前降低，提示盡管IRA開(kāi)通后，早期心排量相關(guān)指標(biāo)仍呈下降趨勢(shì)，考慮可能與缺血再灌注損傷有關(guān)。通過(guò)進(jìn)一步觀察，1周后CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI等指標(biāo)可恢復(fù)至術(shù)前水平，SVR、SVRI較術(shù)前降低。另外，PPCI組術(shù)后1周與非PPCI組治療后1周相比，CO、CI 、SV、SI、 ACI、 VI、 LCW、 LCWI增 加 ， SVR/SVRI下降，進(jìn)一步提示對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者早期開(kāi)通IRA較藥物保守治療能夠更為有益。

本研究通過(guò)觀察ICG無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI術(shù)前后的變化，反映出ICG能夠較好地監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，可以作為評(píng)估急性心肌梗死患者病情變化和臨床療效的手段之一。