沈修姝 朱俞嵐 姜從玉

摘 要 嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷多在分娩時產(chǎn)生，因此又被稱為分娩性臂叢神經(jīng)損傷或產(chǎn)癱，是造成患肢功能障礙的常見原因之一，正確診斷和康復(fù)治療非常重要。本文概要介紹嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的分類、臨床診斷和康復(fù)治療。

關(guān)鍵詞 嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷 產(chǎn)癱 康復(fù)治療

中圖分類號：R722.144 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）09-0011-05

Rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy

SHEN Xiushu*， ZHU Yulan， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Brachial plexus injury in infants often occurs during childbirth， so it is called obstetrical brachial plexus palsy or obstetrical palsy， which is one of the common causes of limb dysfunction. How to correctly diagnose and rehabilitate is very important. The types， clinical diagnosis and rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy are introduced in this paper.

KEY WORDS brachial plexus injury in infants； obstetrical palsy； rehabilitation

臂叢神經(jīng)由C5 ～ C8、T1的神經(jīng)根前支組成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感覺和運動。嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷多發(fā)生于分娩時，系因其頭、頸、肩受到持續(xù)的外力壓迫或牽拉所致[1]，因此又被稱為分娩性臂叢神經(jīng)損傷（obstetrical brachial plexus palsy， OBPP）或產(chǎn)癱，會遺留不同程度的周圍神經(jīng)損傷后遺癥[2]，包括感覺異常、運動功能障礙，嚴(yán)重的甚至肢體癱瘓，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。

近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對臂叢神經(jīng)損傷認識的深入，研究者們提出了很多OBPP的治療方法，大致可歸納為保守治療和顯微外科手術(shù)治療兩類。保守治療方法包括藥物注射、電和磁刺激、針灸和按摩、運動功能鍛煉等，手術(shù)治療方法包括神經(jīng)吻合修復(fù)術(shù)、神經(jīng)減壓松解術(shù)、神經(jīng)移植移位術(shù)等，但最有效的治療方法目前仍在探索之中。本文概要介紹OBPP的分類、臨床診斷和康復(fù)治療研究進展。

1 OBPP的分類

OBPP的神經(jīng)損傷分類（分型、分度）對治療時機和治療方案的選擇或確定非常重要。

1.1 傳統(tǒng)分型

1768年Smellie首次報告、分析了OBPP病例的情況，1875、1877和1885年Erb、Seeligmuller和Klumpke又分別描述了OBPP的上干型、全臂叢型和下干型的臨床表現(xiàn)，因此傳統(tǒng)上按照神經(jīng)損傷的解剖學(xué)位置將OBPP分為上干型（Erb-Duchenne型）、全臂叢型（Seeligmuller型）和下干型（Klumpke型）3型[3]，其中上干型多于全臂叢型，下干型在3型中最少見[4]。

1.2 Sunderland分度

Sunderland[5]根據(jù)神經(jīng)損傷的組織病理學(xué)特點，將周圍神經(jīng)損傷分為5度，即Ⅰ度（神經(jīng)震蕩/傳導(dǎo)阻滯，短時間內(nèi)可完全恢復(fù)）、Ⅱ度（軸突斷裂，但內(nèi)束外膜完整）、Ⅲ度（神經(jīng)纖維斷裂，即軸突和內(nèi)膜損傷，但束膜和外膜完整）、Ⅳ度（神經(jīng)束斷裂，即軸突、內(nèi)膜和束膜損傷，但外模完整）、Ⅴ度（神經(jīng)干完全斷裂）。

1.3 Tassin分型

1984年Tassin根據(jù)神經(jīng)損傷的解剖學(xué)位置和患兒的臨床表現(xiàn)，將OBPP大致分為4型，即Ⅰ型（神經(jīng)損傷僅累及C5 ～ C6神經(jīng)根）、Ⅱ型（神經(jīng)損傷累及C5 ～ C7神經(jīng)根）、Ⅲ型（累及C5 ～ C8、T1神經(jīng)根的全臂叢損傷，但患兒無Horner征）、Ⅳ型（全臂叢損傷，患兒Horner征陽性）[6]。

1.4 Tassin分型和Sunderland分度的關(guān)系

1997年顧玉東[7]分析了OBPP的Tassin分型和Sunderland分度的關(guān)系，認為Tassin分型Ⅰ型的病理學(xué)特點相當(dāng)于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度，Tassin分型Ⅱ型的病理學(xué)特點相當(dāng)于Sunderland分度Ⅱ～Ⅲ度。對Tassin分型Ⅲ型，如神經(jīng)損傷累及C5 ～ C6神經(jīng)根，其病理學(xué)特點相當(dāng)于Sunderland分度Ⅳ～Ⅴ度；神經(jīng)損傷累及C7神經(jīng)根，病理學(xué)特點相當(dāng)于Sunderland分度Ⅲ度；神經(jīng)損傷累及C8和T1神經(jīng)根，病理學(xué)特點相當(dāng)于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度。Tassin分型Ⅳ型的病理學(xué)特點是，神經(jīng)損傷累及C5 ～ C6神經(jīng)根的為斷裂傷，累及C7 ～ C8神經(jīng)根的為撕脫傷，累及T1神經(jīng)根的為不全損傷。

1.5 張咸中的分型、分度

2002年張咸中[8]根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的部位和程度將OBPP分為5型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（上中下干型）、E型（神經(jīng)根部損傷），Ⅰ度（神經(jīng)粘連）、Ⅱ度（神經(jīng)膨大）、Ⅲ型（神經(jīng)斷裂）、Ⅳ型（神經(jīng)根性撕脫/節(jié)前損傷）。2011年修正為4型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（全臂叢損傷），分度未變[9]。

2 OBPP的臨床診斷

OBPP的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對其臨床治療至關(guān)重要，其中診斷依據(jù)主要包括分娩史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理學(xué)檢測和影像學(xué)檢查，需排除腦癱、先天畸形、骨折脫位等特殊情況。

2.1 分娩史和臨床表現(xiàn)

巨大兒、胎位異常、不當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)等是目前公認的幾大發(fā)生OBPP的高危因素[10-11]。嬰兒出生后觀察、比較其兩側(cè)手臂，如發(fā)現(xiàn)活動程度和姿勢不對稱，一側(cè)上肢活動較對側(cè)明顯減少，肌力減弱或無力，垂腕、垂指，手臂不能外展和外旋、始終處于癱軟或伸直狀態(tài)，新生兒期單側(cè)手臂擁抱反射或抓握反射不能引出等，一定程度上提示可能發(fā)生了OBPP。

2.2 肌電圖檢測

研究顯示，肌電圖檢測對判斷OBPP患兒的預(yù)后具有重要價值[12]。Pitt等[13]發(fā)現(xiàn)，新生兒神經(jīng)損傷后1 ～ 2 d即會在肌電圖上顯示出異常的自發(fā)電位波形，因此對疑已發(fā)生OBPP的新生兒，應(yīng)盡早進行肌電圖檢測。孫瑞迪[14]的研究顯示，在患兒1月齡時可通過檢測其肘部屈曲、伸展動作和肱二頭肌是否存在運動單位電位來判斷OBPP的嚴(yán)重程度。韓峰等[15]檢測了209例OBPP患兒的肌電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正尖波、纖顫電位、峰值寬大電位可作為OBPP的定性依據(jù)。

2.3 MRI檢查

MRI檢查神經(jīng)具有高分辨率、多層面、無輻射、非侵入性等特點，已越來越多地用于OBPP的定性和定位診斷[16-17]。丁川等[18]的研究顯示，對OBPP診斷，應(yīng)用3.0 T增強MRI（3D-T2WI-STIR-SPACE序列掃描）檢查能更好地抑制背景信號，更清晰地顯示臂叢神經(jīng)損傷的位置及分類，診斷價值優(yōu)于MRI平掃檢查。石權(quán)等[19]認為，肌電圖檢測和MRI檢查對臂叢神經(jīng)損傷均有良好的定位作用，其中肌電圖檢測對輕度神經(jīng)損傷更為敏感，兩者聯(lián)合應(yīng)用能更好地進行OBPP的診斷。

3 OBPP的康復(fù)治療

OBPP患兒接受康復(fù)治療后的康復(fù)程度與其臂叢神經(jīng)損傷的位置及程度密切相關(guān)，也與治療時機和治療方法相關(guān)[20]。OBPP的臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷多為撕脫性、離斷性損傷，幾乎不會自行吻合修復(fù)，需手術(shù)治療。對OBPP的臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷，可先保守治療3個月，然后再根據(jù)患兒肢體功能的康復(fù)情況決定是否進行手術(shù)治療[21]。目前，OBPP的保守治療方法主要包括藥物注射、電和磁刺激、針灸和按摩、肌內(nèi)效貼、運動功能鍛煉等。

3.1 藥物注射

較常用于OBPP治療的藥物有A型肉毒毒素、鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺（甲基維生素B12）、維生素B1、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)節(jié)苷脂等。Xi等[22]的研究表明，對OBPP患兒的肩內(nèi)旋肌注射A型肉毒毒素治療可降低其肩胛下肌同步興奮性、改善肩關(guān)節(jié)功能，并誘導(dǎo)皮質(zhì)脊髓束發(fā)生可塑性改變。注射鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子、甲鈷胺、維生素B1等能營養(yǎng)神經(jīng)，促進受損神經(jīng)的髓鞘修復(fù)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度[23-24]。早期注射糖皮質(zhì)激素治療可抑制神經(jīng)損傷處的炎癥反應(yīng)、減輕組織水腫、降低毛細血管的通透性，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造良好的微環(huán)境。夏冰等[25]的研究顯示，神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射藥物、電針刺激等治療OBPP的療效顯著。

3.2 電和磁刺激

電刺激可促進神經(jīng)生長因子的表達，促進神經(jīng)軸突的修復(fù)再生。朱俞嵐等[26]采用肌電生物反饋電刺激來改善OBPP患兒的腕背伸功能，刺激頻率35 Hz、脈寬200μs，刺激5 s、間隔10 s，強度以引起肌肉輕微收縮為宜，結(jié)果顯示患兒的腕關(guān)節(jié)活動度及肌電圖指標(biāo)值得到顯著改善。為了提高OBPP患兒康復(fù)治療的配合度，朱俞嵐等[27]又將體感游戲與肌電生物反饋電刺激相結(jié)合來訓(xùn)練患兒的三角肌，訓(xùn)練時間為5 d/周、1次/d、20 min/次共4周，結(jié)果顯示患兒的各項肌電圖指標(biāo)值均有所提高，并均顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組的患兒。

磁刺激是通過變化的電流產(chǎn)生變化的磁場，進而產(chǎn)生感應(yīng)電流刺激受損的神經(jīng)，使神經(jīng)細胞興奮、去極化，促進周圍神經(jīng)的修復(fù)[28]。李新劍等[29]對15例上干型OBPP患兒（1月齡左右）的三角肌后部進行局部磁刺激治療，最大磁場強度0.8 T，刺激強度為100%運動閾值，頻率30 Hz，刺激0.2 s、間隔15 s，脈沖串重復(fù)個數(shù)80個，1次/d，10次為1個療程，每個療程間隔1周，共進行3個療程治療。結(jié)果顯示，接受局部磁刺激治療患兒的肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸功能的康復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組的患兒，表明磁刺激治療具有促進受損神經(jīng)修復(fù)的作用。

3.3 針灸和按摩

有研究者認為，針灸是治療周圍神經(jīng)損傷的有效手段[30]，而針灸聯(lián)合按摩還具有協(xié)同作用，可調(diào)節(jié)氣血循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、提高新陳代謝等[31]。也有研究者將電針和肌電生物反饋電刺激相結(jié)合治療OBPP患兒，在其肩髃、肩貞、曲池等穴位進針，將電針的輸出電極連接于肩髃和曲池穴、手三里和合谷穴上，刺激強度為患兒有酸脹感或肌肉出現(xiàn)節(jié)律收縮，同時對肱二頭肌、三角肌、橈側(cè)伸腕肌進行低頻電刺激，結(jié)果顯示療效顯著[32]。

3.4 蠟療

作為導(dǎo)熱體，石蠟具有高熱容量、低導(dǎo)熱率、高可塑性等特點。將石蠟加熱（45 ～ 55 ℃）溶解后敷于OBPP患兒的患肢上，可將熱量緩慢、持久地傳導(dǎo)至肢內(nèi)。石蠟的溫?zé)帷浩鹊茸饔糜兄诩铀倩純夯贾难貉h(huán)，促進水腫吸收，防止肌萎縮，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)或再生[33-34]。王栩等[35]對82例OBPP患兒進行的研究顯示，蠟療聯(lián)合作業(yè)治療可改善患兒的三角肌和肱二頭肌肌力，肌電圖評估顯示可加快正中神經(jīng)和腋神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，總體療效顯著優(yōu)于單純作業(yè)治療組的患兒。李靖婕[34]對OBPP患兒進行蠟療，石蠟厚2 ～ 3 cm，溫度45 ～ 55℃，敷于患肢40 ～ 60 min，1次/d，20 d為1個療程，共進行2個療程治療，結(jié)果顯示總有效率為100%，明顯好轉(zhuǎn)率達76.9%。

3.5 肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼主要利用貼布的自身彈力回縮作用，在皮膚表面形成拉力、應(yīng)力和切力，與肌力相互促進或抗衡以達到治療目的[36]。目前，肌內(nèi)效貼主要用于運動員和腦癱患兒，用于OBPP治療的研究較少。朱俞嵐等[37]將爪型或Y型肌內(nèi)效貼貼于OBPP患兒的大、小菱形肌和前鋸肌等處治療其肩畸形，結(jié)果顯示具有很好的矯形與促進肌肉發(fā)展的作用。林春等[38]將三爪型、X型、Y型和Ⅰ型肌內(nèi)效貼分別貼于OBPP患兒的三角肌、肱二頭肌、前臂旋后肌和手臂橈側(cè)虎口區(qū)，結(jié)果顯示患兒的上肢運動功能得到有效改善。

3.6 矯形器

OBPP程度較重的患兒在生長發(fā)育過程中會出現(xiàn)不同程度的上肢關(guān)節(jié)或肌肉問題，輕者如患肢較健肢無力、運動功能障礙，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或肌肉攣縮、畸形。有研究報告，OBPP患兒的關(guān)節(jié)肌肉攣縮最早在出生后2 ～ 3周即可能出現(xiàn)[39]。對可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或肌肉攣縮的OBPP患兒，矯形器作為一種輔助治療手段，可保持肢體關(guān)節(jié)處于功能位，延緩和減輕關(guān)節(jié)肌肉攣縮。研究顯示，OBPP患兒每日佩戴腕手矯形器10 h以上對預(yù)防和改善腕手關(guān)節(jié)畸形有一定的效果，有助于其患肢腕手功能的康復(fù)[40]。

3.7 運動功能鍛煉

讓OBPP患兒的患肢保持功能位，做被動或主動運動，包括手指抓握訓(xùn)練，腕、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸訓(xùn)練等，可有效防止或減輕其關(guān)節(jié)肌肉攣縮，促進其患肢運動功能的康復(fù)[41]。

4 OBPP的顯微外科治療

目前，多數(shù)研究者認為，對<3月齡的OBPP患兒應(yīng)僅進行康復(fù)治療并予以觀察，若至3月齡時其肱二頭肌功能仍未有康復(fù)跡象，可進一步作神經(jīng)探查，手術(shù)時機一般選擇在3 ～ 9月齡間。對OBPP程度嚴(yán)重的患兒應(yīng)盡早進行手術(shù)治療[6， 21]，手術(shù)治療方法包括神經(jīng)松解術(shù)、移位術(shù)和移植術(shù)等，供體神經(jīng)有肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸叢神經(jīng)運動支、健側(cè)C7神經(jīng)根和患側(cè)C7神經(jīng)根等[42-43]。

5 小結(jié)

OBPP的致殘率高，對患兒的身心健康及其家庭均會產(chǎn)生不同程度的負面影響，盡早診斷、盡早治療是促使患兒肢體運動功能康復(fù)、減輕其關(guān)節(jié)肌肉攣縮和畸形甚至肢體癱瘓程度的關(guān)鍵。不過，對OBPP，現(xiàn)尚沒有統(tǒng)一、規(guī)范化的治療方案，臨床上對早期保守治療還是盡早手術(shù)治療也還存在爭議。目前，OBPP治療主要以綜合性康復(fù)治療為主，對程度嚴(yán)重或保守治療效果不佳的患兒，應(yīng)盡早進行神經(jīng)探查和手術(shù)治療，但術(shù)后仍需進行有針對性的持久的康復(fù)治療。

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