王菲菲 陳文娜

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 (遼寧 沈陽 110032)；2.*通訊作者：遼寧中醫(yī)藥大學(xué) (遼寧 沈陽 110032)

乳腺癌是我國女性高發(fā)惡性腫瘤之一，目前最常用的治療手段有手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等。近些年臨床實踐和實驗研究表明[1]，中醫(yī)藥在治療乳腺腫瘤，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，改善乳腺癌患者生存質(zhì)量等方面起到積極作用，所以對乳腺癌進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，掌握其證型精髓，與影像學(xué)特征辨證統(tǒng)一，為乳腺癌的診斷與治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1研究資料 收集2017年12月～2018年6月本院乳腺癌患者共計98例,均經(jīng)病理確診為乳腺癌。其中45例已絕經(jīng)，53例未絕經(jīng)，年齡在26～71歲，平均(52.4±9.8)歲，體重指數(shù)(BMI)18.6～29.5kg/m2，平均(24.5±4.7)kg/m2。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與者均了解本次實驗并簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往沒有乳腺手術(shù)或外傷史；②病理確認(rèn)為乳腺癌；③肝腎功能及造血功能無明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并心腦血管、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；③乳腺區(qū)皮膚有破潰、流血、流膿等不適合壓迫者；④存在第二種腫瘤(非乳腺癌轉(zhuǎn)移)或有腫瘤病史者；⑤依從性差或不配合檢查者。

1.2方法

1.2.1 數(shù)字乳腺斷層檢查DBT(digital breast tomosynthesis):

采用美國Hologic公司Dimension selenia全數(shù)字化乳腺X線機(jī)進(jìn)行檢查，每例進(jìn)行常規(guī)內(nèi)外斜位(medio-lateral-oblique ，MLO)及軸位(cranio-caudal，CC)數(shù)字?jǐn)鄬訑z影,顯示有可疑病變又缺乏特征時,加局部點壓攝影。檢查過程中選擇自動曝光參數(shù)控制照射劑量，并對患者采取有效的防護(hù)措施。DBT成像中，X線管先以0°為中心預(yù)曝光，確定乳腺檢查中正確的曝光參數(shù)，然后在-7.5°～+7.5°范圍內(nèi)掃描乳腺，每旋轉(zhuǎn)1°自動曝光1次，獲得15張低劑量圖像，再經(jīng)計算機(jī)重建得到層厚為1mm的斷層圖像。

1.2.2 圖像分析 由2名高年資乳腺影像診斷醫(yī)師分別對患者的DBT圖像進(jìn)行分析解讀，記錄DBT檢出病灶特征，包括腫塊大小，邊緣是否有分葉毛刺、及鈣化灶的形態(tài)與分布情況，同時對腫塊周圍透亮環(huán)、乳頭內(nèi)陷、異常血管象、皮膚增厚、淋巴結(jié)腫大等間接征象進(jìn)行記錄。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為:1)肝郁氣滯證表現(xiàn)為:寡言郁悶，易怒，咽干口苦，性情急躁或情志抑郁；胸悶脅脹,或伴經(jīng)前期乳房作脹，乳房質(zhì)硬，乳房皮色不變；苔薄,脈弦或弦滑。2)沖任失調(diào)證表現(xiàn)為:五心煩熱，午后盜汗，腰膝酸軟，經(jīng)事紊亂,經(jīng)前期乳房脹痛；乳房質(zhì)韌，粘連；或婚后從未生育,或多次流產(chǎn)史；舌質(zhì)淡,苔薄,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)無力。3)正虛毒熾證表現(xiàn)為:精神萎靡,面色晦暗或蒼白,飲食少進(jìn),心悸失眠，大便干結(jié)；腫塊擴(kuò)大,潰后愈堅,滲流血水,不痛或劇痛；舌紫或有瘀斑,苔黃,脈弱無力。

據(jù)文獻(xiàn)報道，肝郁氣滯證的病因主要為情志因素，尤以肝郁為主，憂郁傷肝，思慮傷脾，不得志，致經(jīng)絡(luò)澀，聚成核。沖任失調(diào)證的病因主要為氣血虧虛，紊亂，元氣損傷，日久成疾。正虛毒熾證的病因主要為腑臟虛虧，氣血運行失常，功能失調(diào)復(fù)感外邪，形成乳巖。各證型雖有差異，但情滯肝郁，血虧，毒邪貫穿于乳腺癌發(fā)病始終，明確疾病的發(fā)病因素，為乳腺癌的治療提供理論基礎(chǔ)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS190軟件，以頻數(shù)表示計數(shù)資料，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌各中醫(yī)證型的分布情況

98例乳腺癌患者，按中醫(yī)辨證分型：肝郁氣滯證59例，占60.1%。沖任失調(diào)證24例，占24.6%。正虛毒結(jié)證15例，占15.3%。其中以肝郁氣滯證所占比例最大。沖任失調(diào)證所占比例居第二位，正虛毒結(jié)證所占比例最小。乳腺癌各中醫(yī)證型分布情況見表1

表1 乳腺癌各中醫(yī)證型所占百分比

2.2乳腺癌DBT征象與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系 肝郁氣滯證直接征象中分葉腫塊所占比例最高，占77.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，間接征象以腫塊周圍不規(guī)則透亮環(huán)為主占54.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；沖任失調(diào)證直接征象中異常鈣化灶包括(桿狀鈣化，針尖樣鈣化)，所占比例最高占87.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，間接征象以異常血管象為主，占25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；正虛毒結(jié)證直接征象中以毛刺樣腫塊所占比例最高占93.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，間接征象以腫大淋巴結(jié)為主占53.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。間接征象中乳頭凹陷，皮膚增厚在各證型中所占比例相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，詳見表2，表3。

表3 乳腺癌DBT間接征象與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系

3 討論

乳腺癌，中醫(yī)稱乳巖[2]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足、氣血虧虛是乳腺癌發(fā)生的內(nèi)因根本，憂郁傷肝、思慮傷脾、積想在心，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?；蛞蚱咔閮?nèi)傷、氣血紊亂、臟腑失調(diào)、致邪毒內(nèi)侵、氣滯血瘀、痰滯乳中,日久不除,形成乳巖[3]。西醫(yī)流行病學(xué)顯示[4]，乳腺癌病因與生活習(xí)慣，生育情況，激素水平和遺傳因素關(guān)系密切，乳腺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，初期常表現(xiàn)為患側(cè)乳房的無痛性、單發(fā)小腫塊，還有少部分僅表現(xiàn)為局部腺體增厚，不易發(fā)現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字乳腺斷層技術(shù)較傳統(tǒng)乳腺X線攝影優(yōu)勢愈加明顯，判斷更準(zhǔn)確，已成為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法[5]。DBT影像不僅能夠清晰顯示腫塊，而且對腫塊邊緣情況可以提供更好的判斷依據(jù)。尤其針對致密型乳腺內(nèi)病灶通過斷層顯示，優(yōu)勢更為明顯，值得注意的是斷層影像對于顯示導(dǎo)管擴(kuò)張及導(dǎo)管內(nèi)病變較乳腺普通X線影像有明顯優(yōu)勢，對于早期導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷有意義[6]。本文將上述DBT影像學(xué)特點與乳腺癌中醫(yī)癥候作辨證分析，為臨床診斷帶來幫助，現(xiàn)總結(jié)如下：

3.1肝郁氣滯證，其直接征象中分葉狀腫塊所占比例最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，主要形成機(jī)制：腫瘤多中心生長，增長不平衡，融合形成不規(guī)則分葉狀[7]。間接征象中以腫塊周圍不規(guī)則透亮環(huán)為主，腫瘤周圍組織疏密程度和結(jié)構(gòu)不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；此證型中少部分?jǐn)鄬佑跋癖憩F(xiàn)毛刺樣腫塊和鈣化。此證型腫塊有假包膜，較易切除，淋巴轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后較好，早期癌在肝郁氣滯證內(nèi)多見[8]。

3.2沖任失調(diào)證中直接征象以異常鈣化灶出現(xiàn)率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。乳腺惡性鈣化形成的機(jī)制[9]：一種是癌灶局部缺血，營養(yǎng)不良，形成壞死，細(xì)胞裂解為碎屑，同時核酸大量分解，局部鈣離子和堿性磷酸酶增加，而形成磷酸鈣；另一種是癌細(xì)胞鈣質(zhì)新陳代謝增強(qiáng)，不斷分泌鈣質(zhì)，逐漸形成大小不同和密度不等的鈣化點。間接征象中以異常血管象為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。惡性腫瘤生長迅速，代謝旺盛，血液循環(huán)加快，靜脈增多、增粗、迂曲，其形成機(jī)制主要為[10]：惡性腫瘤細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷的分泌血管生成因子，可誘導(dǎo)新生血管的形成，新生血管增多，在周圍產(chǎn)生了很多新生血管。此證型中少部分?jǐn)鄬佑跋癖憩F(xiàn)分葉和毛刺樣腫塊。隨著病情變化與其證型有所改變,沖任失調(diào)乃體內(nèi)環(huán)境改變，提示病情發(fā)展，腫塊可能向周圍擴(kuò)散。

3.3正虛毒結(jié)證直接征象以毛刺樣腫塊為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。毛刺是以腫塊為中心，向周圍呈放射狀分布的條索狀致密影。根據(jù)形成毛刺的機(jī)制及組織不同[11]，毛刺可分為

①癌組織浸潤毛刺：癌組織向外擴(kuò)散形成，根粗尖細(xì)如星狀。②淋巴管型毛刺：以腫塊為中心，淋巴管向外浸潤，形成細(xì)條狀致密影，淋巴管擴(kuò)張，大量淋巴細(xì)胞和大量癌細(xì)胞在淋巴管內(nèi)形成癌栓[12]。③導(dǎo)管型毛刺：由腫塊周圍導(dǎo)管受癌細(xì)胞的浸潤所致。毛刺粗又長，容易合并導(dǎo)管內(nèi)鈣化。④血管型毛刺：由腫塊周圍部分新生血管及擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成，以腫瘤為中心向周圍放射的血管群。間接征象：以淋巴結(jié)腫大為主要征象，乳腺癌一般累及胸肌外側(cè)淋巴結(jié)，以腋窩淋巴結(jié)多見，其次為鎖骨上淋巴結(jié)，觸之較硬，活動度欠佳；淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)為長軸大于1.5cm，短軸大于1.0cm；乳腺癌所致的腋窩淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)含脂肪低密度區(qū)消失，淋巴結(jié)門亦消失，是腫瘤細(xì)胞通過淋巴道轉(zhuǎn)移在淋巴結(jié)內(nèi)生長所致[13]。此證型中少部分?jǐn)鄬佑跋癖憩F(xiàn)為異常鈣化。正虛毒結(jié)則提示病至晚期，病情嚴(yán)重。

通過以上分析，乳腺癌斷層影像與中醫(yī)辯證分型存在一定的關(guān)系。其影像表現(xiàn)可作為臨床辯證分型的客觀依據(jù)，可指導(dǎo)下一步治療并分析預(yù)后。

乳腺癌的直接影像學(xué)表現(xiàn)中以腫塊和異常鈣化灶為主，單獨出現(xiàn)也可其他間接征象伴行[14-15]，因為乳腺癌病情復(fù)雜多樣，間接征象不同比例的出現(xiàn)在各中醫(yī)證型中，這就需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合影像檢查結(jié)果，做出正確判斷。本文由于樣本量有限，存在以下不足：對腺體糾集，大導(dǎo)管相等征象未做詳細(xì)分析；未探討乳腺癌病理分型與中醫(yī)證型的相關(guān)性?？蓴U(kuò)大樣本量，進(jìn)一步細(xì)化研究，為臨床提供乳腺癌診治的理論依據(jù)。