饒 敏， 苗建青， 張文波， 倉明明， 龔志剛

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院普通外科，鎮(zhèn)江 212000

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))是治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，乙狀結(jié)腸造口為其必要步驟。造口旁疝發(fā)生率在乙狀結(jié)腸造口術(shù)后1年約50%，隨著隨訪時間延長而升高[1-2]。2004年，J?nes等[3]率先報道一組隨機(jī)對照研究，其在開放Miles術(shù)中采用sublay方法預(yù)防性置入聚丙烯輕量網(wǎng)片，5年隨訪結(jié)果顯示，補(bǔ)片置入組造口旁疝發(fā)病率(12.3%)低于對照組(81%)，兩組均無感染、腸壞死及造口狹窄發(fā)生[4]。隨后，國內(nèi)嘗試在開放Miles術(shù)中置入膨化聚四氟乙烯網(wǎng)片預(yù)防造口旁疝[5]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，Miles術(shù)逐漸在腹腔鏡下完成。但是，受限于腹膜內(nèi)補(bǔ)片昂貴的特點，目前國內(nèi)鮮見在腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中預(yù)防性置入補(bǔ)片的報道。本研究對此進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普通外科2012年6月至2015年6月采用腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)治療的49例患者。其中，男性27例、女性22例，年齡52～77歲之間。接受預(yù)防性置入補(bǔ)片者21例(預(yù)設(shè)組)，男性11例、女性10例；接受常規(guī)手術(shù)者28例(常規(guī)組)，男性16例、女性12例。所有病例TNM分期為Ⅲ期及以下，預(yù)期壽命1年以上。收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疝病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺病病史、術(shù)前診斷依據(jù)、術(shù)后病理結(jié)果等。本研究通過江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查，所有受試對象均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程 按照中國結(jié)直腸診療規(guī)范(2015版)，對術(shù)前診斷為低位直腸癌，確有手術(shù)指征者，擬行腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)[6]。完善術(shù)前檢查，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)期壽命1年以內(nèi)患者。腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]。兩組均采用左側(cè)經(jīng)腹直肌造口(臍與左側(cè)髂前上棘連線中內(nèi)1/3處)法。補(bǔ)片置放方式：將強(qiáng)生超普 UltraPro 15 cm×15 cm網(wǎng)片裁剪成直徑12 cm的圓形，中心位置取“十”字口，長度約2.5 cm，術(shù)中根據(jù)腸管直徑適當(dāng)調(diào)整；按預(yù)定造口位置，切除皮膚及皮下組織，游離腹直肌前皮下組織約12 cm，以置放補(bǔ)片；以“十”字切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，拖出經(jīng)切割閉合器離斷的近端乙狀結(jié)腸，將補(bǔ)片套入乙狀結(jié)腸，置于腹直肌前并展平，確保腸管血供無障礙。將腸管逐層與腹膜、腹直肌前肌鞘及補(bǔ)片間斷縫合固定，皮下置入負(fù)壓吸引管并另戳孔引出，開放封閉的乙狀結(jié)腸，將腸管黏膜與皮下連續(xù)外翻縫合，造口完成(圖1)。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后第12、24、36個月復(fù)查腹部CT，記錄造口最大直徑。造口相關(guān)短期并發(fā)癥：疼痛(數(shù)字評定量表法評分>3分)，感染(包括補(bǔ)片感染)，缺血壞死，裂開，周圍皮膚感覺減退(與造口對側(cè)皮膚痛覺、觸覺、溫度覺存在差異)。

圖1 Onlay法置入補(bǔ)片

A：裁剪補(bǔ)片；B：將補(bǔ)片套入結(jié)腸；C：用Onlay法將補(bǔ)片平鋪于腹直肌前

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別分布、BMI、糖尿病史、疝病史、慢性阻塞性肺病史、腫瘤分期等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。所有患者定期門診隨訪造口，隨訪時間36～60個月；術(shù)后24個月3例患者失訪，術(shù)后36個月10例患者失訪。

表1 患者基線資料的對比

BMI：體質(zhì)指數(shù)

2.2 術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥 預(yù)設(shè)組造口周圍皮膚感覺減退發(fā)生率大于常規(guī)組(P<0.05)，兩組其他造口相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.3 術(shù)后造口旁疝發(fā)生率 兩組術(shù)后第12個月造口旁疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)設(shè)組術(shù)后24、36個月造口旁疝發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05，表3)。

表2 術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥 n(%)

表3 術(shù)后造口旁疝(CT直徑>5 cm)發(fā)生率 %(n/N)

3 討 論

乙狀結(jié)腸造口術(shù)為Miles術(shù)的必要步驟。如何完成高質(zhì)量的造口是對結(jié)直腸外科醫(yī)師造口技術(shù)的嚴(yán)峻考驗，需綜合考慮造口位置、皮膚切口大小，并選擇血供良好、長度適中的腸段。在外科醫(yī)師的努力下，造口相關(guān)并發(fā)癥率不斷降低，但造口旁疝發(fā)生率高、修補(bǔ)難度大、修補(bǔ)術(shù)后易復(fù)發(fā)，目前仍是棘手問題。乙狀結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝發(fā)病率超過50%，隨著患者生存率的提高及隨訪時間的延長，發(fā)病率升高。

造口旁疝的發(fā)生除與患者年齡、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、腹壓變化等醫(yī)療不可控制因素相關(guān)外，還與造口方式、操作及手術(shù)方案相關(guān)。通過對上述因素進(jìn)行優(yōu)化，可在醫(yī)療層面上減少造口旁疝的發(fā)生。2004年，J?nes等[3]在永久性乙狀結(jié)腸造口患者中置入聚丙烯輕量網(wǎng)片預(yù)防造口旁疝。López-cano等[8]的薈萃分析結(jié)果顯示，預(yù)防性置入補(bǔ)片后造口旁疝發(fā)病率下降，且不增加造口感染、壞死及狹窄風(fēng)險。2017版歐洲疝學(xué)會造口旁疝治療指南推薦在永久性結(jié)腸單腔造口術(shù)中預(yù)防性置入補(bǔ)片[9]。

乙狀結(jié)腸造口術(shù)中預(yù)防性置入補(bǔ)片的安全性、有效性已經(jīng)得到證實，而補(bǔ)片的大小、材質(zhì)、置放方式仍存在爭議。J?nes等[3]主張使用大網(wǎng)孔輕量網(wǎng)片，因較量網(wǎng)片炎性反應(yīng)輕，具有降低感染的優(yōu)勢。Fortelny等[10]則選擇含有95%Ⅰ型膠原蛋白的生物補(bǔ)片，因更好的組織相容性可減少補(bǔ)片侵蝕腸管及腸粘連的形成。補(bǔ)片的置放方式包括Sublay、Onlay、IPOM等。Sublay方式中補(bǔ)片位于腹直肌后，能為肌肉及切開的肌鞘提供良好的支撐，目前應(yīng)用較多[2,11-13]。然而，Sublay方式由于補(bǔ)片置放位置深，術(shù)中需廣泛分離腹直肌，手術(shù)耗時長，置放空間有限，甚至有研究認(rèn)為其不能有效減少造口旁疝的發(fā)生[2,14]，有學(xué)者支持操作快捷方便、損傷小的Onlay方式[15]。IPOM受限于昂貴的材料費用，在腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸根治術(shù)中預(yù)防造口旁疝的應(yīng)用較少。

自20世紀(jì)90年代腹腔鏡下技術(shù)興起以來，腹腔鏡治療直腸癌也得到廣泛開展。隨著腔鏡設(shè)備的升級、超聲刀的應(yīng)用、解剖學(xué)認(rèn)識的加深，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)達(dá)到了全直腸系膜切除(TME)的手術(shù)效果，術(shù)后患者生存率、生存時間與開放性手術(shù)差異不明顯，同時具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)能有效減少腹壁的醫(yī)源性損傷，保持腹壁原有結(jié)構(gòu)，而這是減少疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。

本研究顯示，預(yù)設(shè)組術(shù)后造口疼痛、感染、缺血壞死、裂開、狹窄等造口并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中采用Onlay法預(yù)置網(wǎng)片安全可靠。預(yù)設(shè)組患者術(shù)后出現(xiàn)造口周圍皮膚感覺減退，可能與腹直肌前深筋膜游離面大，部分皮下神經(jīng)損傷有關(guān)，但對患者術(shù)后生活質(zhì)量無影響。本研究中所使用補(bǔ)片由等量可吸收的聚卡普隴與不可吸收的聚丙烯材質(zhì)構(gòu)成，網(wǎng)孔3～4 mm，具有強(qiáng)抗感染性。乙狀結(jié)腸腸管采用切割閉合器離斷并使斷端封閉，以及通過負(fù)壓引流管減少皮下積液，均可減少預(yù)置網(wǎng)片感染的發(fā)生。造口旁疝診斷目前缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，外科醫(yī)師查體診斷造口旁疝存在個體差異。2014年，歐洲疝學(xué)會將造口旁疝進(jìn)行CT直徑分型，為外科醫(yī)師提供了精確的量化指標(biāo)[16]。本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后24、36個月造口旁疝發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

此外，2014年Lee等[17]利用隊列馬爾可夫模型對直腸癌手術(shù)患者預(yù)防性使用補(bǔ)片進(jìn)行成本效益分析，結(jié)果顯示，直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年內(nèi)預(yù)防性使用補(bǔ)片費用均較未使用者節(jié)省3 000余加元。本研究采用的腹膜外補(bǔ)片價格低廉，不足手術(shù)總費用的1/20，同時可以有效避免患者因造口旁疝二次手術(shù)帶來的支出，經(jīng)濟(jì)效益明顯。

綜上所述，本研究顯示，腹腔鏡經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸根治術(shù)中采用Onlay法預(yù)防性置入補(bǔ)片，在不增加并發(fā)癥及相關(guān)費用的同時，能有效降低術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。