徐 宏， 孔 剛， 劉創(chuàng)宏

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，常熟市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，常熟 215500

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarach-noid hemorrhage, aSAH)患者因腦脊液吸收障礙可能發(fā)生腦積水。腦積水可加重神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。國內(nèi)文獻(xiàn)中，aSAH患者腦積水的發(fā)生率差異較大，為6%～69%[1]；國外文獻(xiàn)中，aSAH患者腦積水的發(fā)生率則為11%～31%[2-9]。部分腦積水通過短期腦脊液引流和(或)藥物治療后好轉(zhuǎn)，但另有部分腦積水需進(jìn)行永久性引流(如腦室-腹腔分流)，即為分流依賴性腦積水(shunt-dependent hydrocephalus，SDHC)。

永久性分流裝置的植入手術(shù)可能給患者帶來相應(yīng)并發(fā)癥，如引流管堵塞、引流過渡、顱內(nèi)出血、感染等，發(fā)生率為13%～32%[10-14]。然而，目前SDHC發(fā)生的危險因素尚不明確。日本Yamada等[8]認(rèn)為，血管內(nèi)介入治療患者SDHC發(fā)生率低于開顱夾閉治療者；而Barrow破裂動脈瘤研究(Barrow ruptured aneurysm trial，BRAT)則認(rèn)為上述2種治療方式對SDHC發(fā)生的影響相似[9]。本研究對我中心收治的經(jīng)血管內(nèi)介入治療或開顱夾閉治療的aSAH患者的資料進(jìn)行分析，探討SDHC發(fā)生的危險因素，為SDHC的有效干預(yù)提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇本中心2010年1月至2018年7月收治的經(jīng)血管內(nèi)介入治療或開顱夾閉手術(shù)治療的aSAH患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)頭顱CT證實(shí)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且經(jīng)頭顱CT動脈造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為顱內(nèi)動脈瘤；(3)接受針對破裂動脈瘤的手術(shù)治療(血管內(nèi)介入或開顱夾閉手術(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)拒絕接受血管內(nèi)介入或開顱夾閉手術(shù)治療的患者；(2)等待手術(shù)期間動脈瘤再次破裂出血者；(3)術(shù)后1個月內(nèi)死亡的患者；(4)資料不全或失訪者；(5)隨訪期間有發(fā)生腦積水風(fēng)險者，如腦腫瘤、頭部外傷、再次蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者。共收治166例aSAH患者，根據(jù)入組及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入108例，篩選流程見圖1。

1.2 手術(shù)方法選擇 對于同時符合開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療指征的患者，首先推薦血管內(nèi)介入治療；對于大腦中動脈瘤患者，首先推薦開顱夾閉手術(shù)；對于后循環(huán)動脈瘤患者，推薦血管內(nèi)介入治療。根據(jù)推薦治療方式結(jié)合患者及其家屬意愿，決定手術(shù)治療方式。

圖1 研究對象篩選流程圖

患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。開顱夾閉手術(shù)組共55例，通過翼點(diǎn)入路或眶上外側(cè)入路，均采用瘤頸夾閉術(shù)式(無需要結(jié)合搭橋或無法夾閉的復(fù)雜動脈瘤患者)。其中，50例術(shù)后進(jìn)行骨瓣復(fù)位，3例因合并腦水腫行去骨瓣減壓術(shù)。血管內(nèi)介入治療組共53例，其中31例采用單純彈簧圈栓塞，4例采用球囊輔助彈簧圈栓塞，20例采用支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 術(shù)后處理及隨訪方法 對無禁忌者術(shù)后予“3H”治療，支架輔助栓塞者術(shù)后予抗血小板治療。術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收、腦積水發(fā)生情況。對于伴有急性腦積水患者，行腦室外引流術(shù)或腰大池置管引流術(shù)，每次置管時間為7～10 d。

出院后通過門診及電話隨訪。影像學(xué)隨訪常規(guī)建議進(jìn)行頭顱CT平掃及腦血管DSA。術(shù)后3～6個月、1年進(jìn)行頭顱CT平掃及DSA隨訪。拒絕DSA者行CTA或MRA。采用格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分(GOS)進(jìn)行臨床預(yù)后評估。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般特征 結(jié)果(表1)表明：108例患者以女性為主(68例，63.0%)，年齡32～82歲，平均(59.6±8.9)歲。108例患者中，接受開顱夾閉與血管內(nèi)介入治療者比例相近；動脈瘤部位以前交通動脈和頸內(nèi)動脈為主，分別占38.0%(41例)和25.9%(28例)；術(shù)前Hunt-Hess分級以1～3級為主(81.5%，88例)；術(shù)前Fisher分級以2級為主(55.6%，60例)。

2.2 患者術(shù)后腦脊液引流情況 90例患者術(shù)后行腦室和(或)腰大池引流(表1)。其中，6例(5.6%)為急性腦積水，行腦室外引流術(shù)，7～10 d拔除引流管后，行腰大池置管持續(xù)引流；余84例(75.7%)行預(yù)防性腰大池持續(xù)引流。腦脊液引流量為250～300 mL/d。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪時間為2～102個月，中位隨訪63.0(31.2，84.8)個月，隨訪期間無患者動脈瘤復(fù)發(fā)。末次隨訪時GOS評分：5分者77例(71.3%)，4分者15例(13.9%)，3分者4例(3.7%)，2分者12例(11.1%)。隨訪期間SDHC發(fā)生率為30.6%(33例)。

2.4 SDHC組與No-SDHC組患者一般特征與手術(shù)情況比較 根據(jù)是否發(fā)生SDHC，將患者分為SDHC組和No-SDHC組。結(jié)果(表1)表明：兩組性別分布、平均年齡、動脈瘤分布及腦脊液引流比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與No-SDHC組相比，SDHC組Hunt-Hess分級4～5級、Fisher分級3～4級、急性腦積水、開顱夾閉手術(shù)比例更高(P<0.01)。

2.5 SDHC危險因素分析

2.5.1 單因素分析 單因素分析(表2)表明：Hunt-Hess 4～5級、Fisher 3～4級、合并急性腦積水、開顱夾閉手術(shù)、無腦脊液引流是aSAH患者術(shù)后發(fā)生SDHC的危險因素(P<0.05)。

2.5.2 多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果(表3)表明：Fisher分級3～4級 (OR=6.406, 95% CI 1.800～22.799,P=0.004)及無腦脊液引流史(OR=14.267, 95% CI 1.196～170.268,P=0.036)是SDHC發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

表1 108例患者一般特征 n(%)

**P<0.01與No-SDHC組相比

表2 aSAH患者術(shù)后發(fā)生SDHC的單因素logistic回歸分析 n(%)

*各動脈瘤部位與頸內(nèi)動脈相比. OR：比值比；CI：置信區(qū)間

表3 aSAH患者術(shù)后發(fā)生SDHC的多因素logistic回歸分析 n(%)

OR：比值比；CI：置信區(qū)間

3 討 論

腦積水是aSAH較為常見的并發(fā)癥之一，是患者預(yù)后的重要影響因素。SDHC的發(fā)生機(jī)制尚不明確。目前普遍認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞降解物于腦脊液循環(huán)通路的不同水平沉積，造成蛛網(wǎng)膜纖維化、粘連，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液吸收障礙[13,15]。aSAH后SDHC發(fā)生率目前報道不一，其中國內(nèi)文獻(xiàn)中為6%～69%，國外文獻(xiàn)中則為11%～31%。本組aSAH患者術(shù)后SDHC發(fā)生率為30.6%，在上述范圍內(nèi)。

SDHC發(fā)生的危險因素是目前爭論的焦點(diǎn)之一，目前研究主要集中在aSAH發(fā)病后患者的Hunt-Hess分級、Fisher分級、年齡、性別、治療方式(開顱夾閉或介入治療)、動脈瘤特點(diǎn)(大小、部位)、是否合并急性腦積水、術(shù)后腦脊液引流等[2,5-6,8,16-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，與No-SDHC組相比，SDHC組患者的Hunt-Hess分級4～5級、Fisher分級3～4級、急性腦積水發(fā)生率、開顱夾閉手術(shù)比例均更高；兩組性別、年齡、動脈瘤分布及腦脊液引流情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素logistic回歸分析表明，SDHC發(fā)生與高級別Hunt-Hess分級(4～5級)、高級別Fisher分級(3～4級)、大腦中動脈瘤、合并急性腦積水、開顱夾閉手術(shù)及無腦脊液引流相關(guān)。調(diào)整后的多因素logistic回歸分析表明，高級別Fisher分級(3～4級)及無腦脊液引流是SDHC發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險因素。Fisher分級反映的是aSAH發(fā)生后顱內(nèi)出血分布的影像學(xué)表現(xiàn)，體現(xiàn)出血量的多少。出血量多者更易發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連及腦脊液循環(huán)通路阻塞，且腦脊液吸收障礙更嚴(yán)重。治療方式對SDHC發(fā)生的影響爭議較多，有研究[24-25]認(rèn)為，進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的aSAH患者SDHC發(fā)生率高。但也有研究認(rèn)為，開顱夾閉是其發(fā)生SDHC的危險因素，例如：Koyanagi等[26]報道了一組包括566例aSAH患者術(shù)后的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)開顱夾閉組發(fā)生SDHC的風(fēng)險是血管內(nèi)介入治療組的2.2倍(95% CI 1.2～4.2)；申漢威等[19]報道了一組包含557例aSAH患者術(shù)后的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)介入治療組發(fā)生SDHC的風(fēng)險低于開顱夾閉組(OR=0.56，95% CI 1.2～4.2)。本研究單因素分析顯示，接受開顱夾閉手術(shù)的患者發(fā)生SDHC的風(fēng)險是血管內(nèi)介入治療者的4.687倍(95% CI 1.867～11.768，P=0.001)；多因素logistic回歸分析表明，開顱夾閉手術(shù)者發(fā)生SDHC的風(fēng)險是血管內(nèi)介入治療者的3.092倍(95% CI 0.953～10.027)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究存在選擇性偏倚及樣本數(shù)較少有關(guān)。

本研究的不足之處主要有：首先，該研究為基于單中心的非隨機(jī)回顧性研究，可能存在樣本的選擇性偏倚；其次，本研究分析的危險因素共計7項(xiàng)，而按照logistic回歸分析要求，樣本量應(yīng)為分析因素數(shù)量的15～20倍，即本研究需要105～140例樣本，實(shí)際上納入108例，可能對結(jié)果造成一定的影響。