李佳穎，鄭佩玉，鐘雅晶，周麗儀，馬婧，宋陽

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 廣州510006)

全世界每年有超過1.3億次的分娩發(fā)生[1]，約有70%的女性在分娩過程中出現(xiàn)會陰裂傷[2]。為防止嚴重的會陰裂傷發(fā)生，我國會陰側(cè)切率約為85%[3]。會陰創(chuàng)傷可來源于自發(fā)性會陰撕裂及會陰切開術(shù)，或兩者同時存在。會陰裂傷所帶來的短期及長期的并發(fā)癥[4]，對產(chǎn)婦造成了身心傷害。無保護會陰接生法由McCandlish等[5]在1998年提出，該技術(shù)核心在于助產(chǎn)士雙手置放于胎兒頭部，當胎兒娩出過快時給予適當?shù)膲毫?，但并不托壓會陰。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉可使產(chǎn)婦在分娩時會陰無痛感，有利盆底組織充分松弛，從而降低會陰裂傷率、陰道側(cè)切率及新生兒窒息率。近年來，雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合無保護會陰接生法在臨床廣泛使用，但各研究結(jié)果差異較大，甚至在會陰裂傷及新生兒窒息率方面出現(xiàn)相悖結(jié)論，且單個研究樣本量小，不具說服力。故本研究收集關(guān)于該聯(lián)合方法使用的隨機對照實驗，進行Meta分析，了解其作用于第二產(chǎn)程的效果，以期為臨床工作提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究設(shè)計：所有雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法的隨機對照實驗。(2)研究對象，產(chǎn)婦為單胎、頭位及無陰道分娩禁忌證；無妊娠合并癥；產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠配合。(3)干預(yù)措施：①實驗組，采用雙側(cè)神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生技術(shù)，于第二產(chǎn)程胎頭拔露后，沿坐骨結(jié)節(jié)下垂直進針，雙側(cè)均注入鹽酸利多卡因；胎頭娩出時，給予適當壓力的同時不托壓會陰，使胎頭充分擴張會陰，順應(yīng)自然分娩；②對照組，使用傳統(tǒng)分娩技術(shù)，胎頭拔露后助產(chǎn)士五指分開，利用手掌魚際頂住會陰部，當宮縮出現(xiàn)時向上內(nèi)方托壓，用左手壓住胎頭。(4)結(jié)局指標：包括會陰裂傷情況、會陰側(cè)切率、第二產(chǎn)程時長及新生兒窒息率。

1.1.2 排除標準 會議摘要、綜述及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略 計算機全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、 Web of science、Cochrane Library，檢索時間為建庫至2018年6月。中文檢索詞為“雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯/雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯/雙側(cè)會陰管內(nèi)神經(jīng)阻滯/會陰雙側(cè)神經(jīng)阻滯/陰部神經(jīng)阻滯”AND“無保護會陰接生法/無保護會陰接生技術(shù)/無保護接生法/無保護接產(chǎn)/無保護會陰分娩法/無保護性會陰接生法/無創(chuàng)接生”；英文檢索詞為“pudendal nerve block/ pudendal anesthesia”AND “hands off methods/hands off technology/non protected/ unprotected”等。

1.3 文獻的篩選與資料提取 由2位研究者依據(jù)納入及排除標準進行文獻篩選；意見不同時，加入第3名評論員進行判定。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容為篇名、作者、年份、出處、研究設(shè)計、研究對象、納入與排除標準、隨機方法、分組的隱藏、治療組與對照組的干預(yù)方法、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊Version 5.1.0對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價項目包括隨機方法、分配隱藏、評價者是否盲法、結(jié)局指標完整性及選擇性報告研究結(jié)果偏倚。結(jié)果受偏倚影響最小為A級；其中有一項或多項不清楚，為B級；完全不符合上述標準者為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.2軟件，本研究中連續(xù)性變量為第二產(chǎn)程時長，計量單位為分鐘，故采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)進行分析，分類變量采用比值比(risk ratio,RR)值，各個效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。各研究結(jié)果間進行異質(zhì)性采用檢驗，若P>0.1,且I2<50%，表明無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性小，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1,且I2≥50%，需對效應(yīng)值進行合并，使用隨機效應(yīng)模型。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索出1145篇文獻，其中CNKI數(shù)據(jù)庫278篇，萬方數(shù)據(jù)庫292篇，維普數(shù)據(jù)庫206篇，PubMed 38篇，Cochrane Library 141篇，Web of Science 99篇，Embase 99篇。通過初篩，排除重復(fù)文獻658篇，納入487篇。經(jīng)過閱讀題目與摘要，排除不符合文獻454篇，納入文獻33篇。通過深度閱讀文獻，研究方法不符合14篇，排除結(jié)局不相關(guān)文獻2篇，數(shù)據(jù)缺失文獻1篇，最終納入16篇文獻。經(jīng)全面檢索發(fā)現(xiàn)在英文文獻中，涉及無保護法接生的對照實驗均未使用會陰神經(jīng)阻滯技術(shù)，故未見符合納入標準的英文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學(xué)評價 16篇文獻[4-17]中，共納入2807例產(chǎn)婦，平均年齡為(26.78±1.09)歲，平均孕周為(39.00±0.61)周。11篇文獻報告了第二產(chǎn)程會陰裂傷情況，10篇文獻報告了第二產(chǎn)程時長，6篇文獻報告了新生兒窒息率，5篇文獻報告了會陰側(cè)切率。具體情況見表1。

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 對陰道裂傷的影響 根據(jù)國際會陰裂傷Ⅰ～Ⅳ度分級依次進行分析，因以Ⅰ度、Ⅱ度陰道裂傷為指標的研究之間具有異質(zhì)性(I2=63%,P<0.05；I2=75%,P<0.05)，故采用隨機效應(yīng)模型；Ⅲ度、Ⅳ度在此指標上各研究不具有異質(zhì)性(I2=0%,P>0.05；I2=0%,P>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，該聯(lián)合方法在Ⅰ度(Z=0.29,P>0.05)、Ⅱ度(Z=1.35,P>0.05)、Ⅳ度(Z=1.08,P>0.05)陰道裂傷方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而在Ⅲ度陰道裂傷方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.34,P<0.05)。見圖1。

表1 納入研究的基本特征及方法質(zhì)量學(xué)評價

注：①會陰裂傷；②第二產(chǎn)程時間；③會陰側(cè)切率；④新生兒窒息率

圖1 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法對Ⅲ度會陰裂傷的影響

2.3.2 對第二產(chǎn)程時長的影響 共10篇文獻[6,9-11,13-19]報道了第二產(chǎn)程時長，因各研究之間具有異質(zhì)性(I2=98%,P<0.05)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法可以縮短第二產(chǎn)程的時間(Z=2.82,P<0.05)。見圖2。

圖2 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法對第二產(chǎn)程時長的影響

2.3.3 對新生兒窒息率的影響 共6篇文獻[12-14，16-17，21]報道了新生兒窒息率，各研究間不具有異質(zhì)性(I2=0,P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示，使用聯(lián)合方法之后，新生兒的窒息率的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.26,P>0.05)。見圖3。

圖3 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法對新生兒窒息率的影響

2.3.4 對會陰側(cè)切率的影響 共5篇文獻[12-13，15-16，20]報道了會陰側(cè)切率，因研究間不具有異質(zhì)性(I2=0,P>0.05)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，該法干預(yù)后可降低產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率(Z=5.95,P<0.05)，見圖4。

圖4 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法對會陰側(cè)切率的影響

3 討論

3.1 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法對分娩結(jié)局的影響 Meta分析結(jié)果表明，雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法可降低Ⅲ度會陰裂傷率的發(fā)生，而對Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ度會陰裂傷發(fā)生率無明顯影響。這是因為：一方面，陰部神經(jīng)阻滯麻醉后，盆底肌肉松弛，會陰彈性增強，出口增大，可有效降低會陰損傷，避免了疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦恐懼，使其分娩過分用力，臀部上抬或者后移導(dǎo)致Ⅲ度裂傷[22]；另一方面，此法降低會陰側(cè)切率，避免側(cè)切傷口導(dǎo)致的不適，降低了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、肛門失禁、產(chǎn)后感染的發(fā)生率，且有利于產(chǎn)后的恢復(fù)[23]，進而保證分娩過程更加自然、安全、舒適[24]，同時體現(xiàn)了助產(chǎn)士的人文關(guān)懷[25]。綜上，使用雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法可降低Ⅲ度會陰裂傷及側(cè)切的發(fā)生率，進而減少產(chǎn)婦的會陰損傷。

3.2 雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯聯(lián)合無保護會陰接生法有利于縮短第二產(chǎn)程 分娩中長時間的第二產(chǎn)程，不僅增加了產(chǎn)婦分娩的痛苦，易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲乏，誘發(fā)產(chǎn)后大出血，還會加重女性盆底功能的損傷[26]。此聯(lián)合方法可有效縮短第二產(chǎn)程時長，同時不增加新生兒窒息率，更有利于保證母嬰安全。

3.3 本研究的局限性及展望 在文獻納入方面，該聯(lián)合方法的使用尚處于臨床研究的初始階段，雖文獻年份較新，但存在質(zhì)量普遍不高的情況，故分析結(jié)果存在偏倚的可能性，建議開展高質(zhì)量的關(guān)于此技術(shù)的臨床研究，為實施此技術(shù)提供可靠證據(jù)。此外，由于檢索后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)英文文獻，陰部神經(jīng)阻滯曾在硬膜外神經(jīng)阻滯出現(xiàn)前被廣泛應(yīng)用，自20世紀90年代，會陰神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛使用率已降為5%～10%[27]，研究[28]多關(guān)于此兩種麻醉方法的對比；無保護會陰接生法問世較晚，且在Azam等[29]與Adriana等[30]的研究中均只對比了無保護會陰接生法與保護會陰接生法的臨床效果，但均為提及該研究中是否使用雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯，故存在未納入全部文獻的可能；在結(jié)局指標方面，鑒于此Meta分析結(jié)局指標有限，期望今后研究能進一步挖掘?qū)τ诋a(chǎn)時疼痛、產(chǎn)后出血、會陰水腫、產(chǎn)后會陰疼痛恢復(fù)情況等有關(guān)產(chǎn)婦的分娩效果、新生兒后期神經(jīng)發(fā)育等與新生兒有關(guān)的分娩效果。盡管該聯(lián)合方法可改善分娩結(jié)局，但在實際實施中存在諸多阻礙因素，例如產(chǎn)婦的依從性、助產(chǎn)士評估會陰條件能力、醫(yī)院是否相關(guān)培訓(xùn)等[31]。建議臨床采取針對性措施，減少聯(lián)合方法實施的阻礙因素。