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多學(xué)科合作品管圈活動(dòng)在降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率中的應(yīng)用

2019-05-21 02:55嚴(yán)曉霞劉虹婷陳蓓丁君蓉黎金鈴毛燕君
軍事護(hù)理 2019年3期
關(guān)鍵詞:圈員胸外科肺栓塞

嚴(yán)曉霞,劉虹婷,陳蓓,丁君蓉,黎金鈴,毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科,上海 200433;2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科; 3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,我國肺癌的發(fā)病率逐年增長(zhǎng),2009年的發(fā)病率已達(dá)每10萬中有57.13人[1]。與此同時(shí),肺癌的手術(shù)量也隨之逐年增長(zhǎng)。肺栓塞作為肺癌圍術(shù)期重要并發(fā)癥之一,總發(fā)生率高達(dá)2%[2],是圍術(shù)期患者死亡的最常見原因之一,也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[3]。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科作為國家臨床重點(diǎn)專科,連續(xù)兩年手術(shù)量過萬,直接威脅患者生命的肺栓塞已經(jīng)成為我們所面臨的嚴(yán)峻問題,備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。2017年8月至2018年7月,在胸外科主導(dǎo)下,課題組聯(lián)合多部門、多學(xué)科開展品管圈(quality control circle,QCC)活動(dòng),不斷分析現(xiàn)存問題,有針對(duì)性地制訂防范措施,以降低圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2017年8-11月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科收治的行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3248例患者作為實(shí)施前組;2017年12月至2018年3月行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3345例患者作為實(shí)施中組;2018年4-7月行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3571例患者作為實(shí)施后組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;確診為肺癌患者,并行胸腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):肺部腫瘤為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癌;合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者。3組患者的性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意,并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 QCC活動(dòng)方法

1.2.1 成立QCC小組 由胸外科主導(dǎo),聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)小組、超聲科等多學(xué)科、多部門的醫(yī)護(hù)人員組成QCC小組,圈人數(shù)為12人,其中輔導(dǎo)員1人,圈長(zhǎng)1人,圈員10人。由本院資深QCC評(píng)審專家擔(dān)任輔導(dǎo)員,在整個(gè)活動(dòng)中起指導(dǎo)與監(jiān)督作用;通過民主投票方式推選胸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng),負(fù)責(zé)整個(gè)QCC小組活動(dòng)的策劃與組織;圈員均為來自各學(xué)科的臨床一線醫(yī)生和護(hù)士。全體圈員集思廣益,擬定了5個(gè)備選圈名和圈徽,經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)投票最終確定QCC圈名為“非常圈”,“非”諧音“肺”,“?!敝C音“暢”,意為多學(xué)科合作,用醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)呵護(hù)患者肺血管的通暢;圈徽由3部分內(nèi)容構(gòu)成,最上方形似患者的肺,突出圈的特色,即致力于肺部疾病的??谱o(hù)理;中間是國際血栓標(biāo)志,寓意關(guān)注血栓,關(guān)愛生命;最下方是大寫的“V”,象征著我們充滿青春活力的團(tuán)隊(duì)猶如雁群,群策群力,共同努力。QCC活動(dòng)嚴(yán)格按照PDCA四個(gè)階段十大步驟進(jìn)行。

1.2.2 主題選定 全體圈員在頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上列出問題點(diǎn),主要集中在4個(gè)方面:提高胸外科術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從率、降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率、降低胸外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率、提高胸外科術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率。11名圈員首先對(duì)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性及圈能力等4個(gè)維度進(jìn)行了權(quán)重評(píng)分,然后把列出的4個(gè)問題點(diǎn)依照4個(gè)維度按“5、3、1”的評(píng)分方法進(jìn)行打分[4],總評(píng)分最高者確認(rèn)為本次活動(dòng)主題,最終選定此次QCC活動(dòng)主題為“降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 首先全體圈員討論制作了與主題相關(guān)的“胸外科住院患者圍術(shù)期肺栓塞管理流程圖”,再根據(jù)“5W2H”原則,從VTE的評(píng)估、患者的活動(dòng)及輸液治療情況、醫(yī)護(hù)人員VTE知識(shí)掌握情況及防控措施落實(shí)情況方面制訂了“肺癌圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞相關(guān)因素查檢表”。運(yùn)用該表對(duì)2017年8月28日至9月29日收治在我院胸外科的378例肺癌手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞相關(guān)因素的查檢。將查檢數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì),繪制了改善前的柏拉圖,根據(jù)“80/20”法則,結(jié)果顯示,未有效進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估、患者術(shù)后12 h未下床活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的防控監(jiān)管措施落實(shí)不到位占80.76%,將此三大情況作為本次主題改善重點(diǎn)。

1.2.4 要因分析 為了深入剖析造成問題的原因,全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法,對(duì)上述3個(gè)需改善的重點(diǎn)全面認(rèn)真地查找原因,從人、機(jī)、法、環(huán)等4個(gè)維度分別繪制了3個(gè)魚骨圖(圖1、2、3),共收集了43個(gè)小要因;按照重要程度對(duì)每一個(gè)小要因進(jìn)行打分,根據(jù)八二法則,我們把得分排名在前20%即得分大于44分的要因共10個(gè)作為此次分析的要因;再對(duì)這10個(gè)要因進(jìn)行驗(yàn)證、查檢,最終確認(rèn)真要因?yàn)?個(gè):現(xiàn)有評(píng)估表缺乏分層評(píng)估、缺乏早期活動(dòng)方案以及VTE的防控措施落實(shí)不到位。

圖1 未進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估魚骨圖分析

圖2 患者術(shù)后12 h未下床活動(dòng)魚骨圖分析

圖3 VTE防控監(jiān)管體制不健全魚骨圖分析

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 按照QCC活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定公式[5],對(duì)肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。圈員能力(%)=圈能力自我評(píng)分/總分×100%。11名圈員對(duì)本次主題活動(dòng)自我評(píng)定的圈能力為3.55分,3.55/5×100%=71%,改善幅度=累計(jì)百分比×圈員能力=80.76%×71%=57.34%,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=11.7‰-11.7‰×57.34%=5‰,即目標(biāo)設(shè)定為肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率下降到5‰。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 在對(duì)策擬定過程中,QCC小組所有成員群策群力,針對(duì)3個(gè)真因開展了頭腦風(fēng)暴,依據(jù)“5W2H”原則,找出解決問題的對(duì)策,再就每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行打分,每項(xiàng)對(duì)策的滿分為155分,選取總分大于124分的對(duì)策進(jìn)入對(duì)策實(shí)施,最終匯總為3個(gè)對(duì)策群。

1.2.6.1 改用caprini風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估表 原有的肺栓塞評(píng)估表分為<10分或≥10分兩種,很少有患者能夠評(píng)分≥10分,因此區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)患者形同虛設(shè);改用針對(duì)外科手術(shù)患者的caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,有效區(qū)分了低危、中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)患者;同時(shí)在病歷首頁上對(duì)四級(jí)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者用不同顏色的標(biāo)記牌加以區(qū)分,標(biāo)識(shí)醒目,起到有效警示作用;針對(duì)新使用的caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,VTE小組組長(zhǎng)在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn),統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn),確保了評(píng)估的一致性、準(zhǔn)確性。

1.2.6.2 制訂圍術(shù)期早期活動(dòng)方案 預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教貫穿于整個(gè)圍術(shù)期,在患者入院、術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后宣教中均增加了防血栓的知識(shí),時(shí)刻提醒患者及家屬加強(qiáng)血栓的預(yù)防;術(shù)前就開始指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓保健操的鍛煉,并檢查患者是否掌握;術(shù)后督促患者及時(shí)、有效地完成保健操,3次/d,20~30 min/次;制訂了術(shù)后患者早期活動(dòng)方案,具體內(nèi)容包括早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及早期下床主動(dòng)活動(dòng),尤其是術(shù)后在責(zé)任護(hù)士干預(yù)下進(jìn)行早期循序漸進(jìn)活動(dòng),既保證了患者早期下床活動(dòng)的安全性,又確保了該方案易被患者接受,可操作性強(qiáng)。

1.2.6.3 建立多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)VTE防控機(jī)制 在醫(yī)務(wù)科的主導(dǎo)下,聯(lián)合胸外科、肺循環(huán)科、呼吸科、超聲科四大科室對(duì)本院已發(fā)生的高危肺栓塞案例進(jìn)行深入的分析討論,落實(shí)整改;在信息科的協(xié)助下,建立了醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)聯(lián)動(dòng),當(dāng)責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分時(shí),主管醫(yī)生一旦進(jìn)入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS),點(diǎn)擊該患者的醫(yī)囑界面,就會(huì)相應(yīng)跳出“VTE高危(或極高危)預(yù)警,請(qǐng)密切關(guān)注!”的提示,提醒醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后及時(shí)進(jìn)行藥物的預(yù)防;在手術(shù)室、胸外科病區(qū)共增添了12臺(tái)間歇充氣加壓裝置,確保了物理干預(yù)的有效實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)有形成果 QCC活動(dòng)前后患者肺栓塞的發(fā)生率。具備下列一條即可確診為肺栓塞[6]:①肺動(dòng)脈造影診斷;②核素肺通氣/灌注掃描診斷; ③CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography,CTPA)或磁共振肺動(dòng)脈造影診斷;④超聲心動(dòng)圖直接顯示血栓影;⑤由于條件所限或者病情危重沒有進(jìn)行確診檢查,可根據(jù)超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、化驗(yàn)室檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素綜合考慮為臨床診斷病例。(2)無形成果 了解QCC活動(dòng)前后每名圈員的綜合能力,自制圈員綜合能力自評(píng)表,包含解決問題能力、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等6個(gè)方面,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5分=非常高,4分=較高,3分=一般,2分=能力差,1分=非常差),能力求取平均分,并制作雷達(dá)圖[5]。

2 結(jié)果

2.1 開展QCC活動(dòng)的有形成果 對(duì)QCC活動(dòng)實(shí)施前、中、后患者肺栓塞的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較,結(jié)果顯示,實(shí)施后患者肺栓塞分發(fā)生率(0.42%)低于實(shí)施前(1.17%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 開展QCC活動(dòng)的無形成果 將QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合能力的評(píng)分進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。通過本次活動(dòng),圈員各方面的能力較活動(dòng)前均有不同程度的提高,見圖4。

表1 QCC活動(dòng)實(shí)施前、中、后肺栓塞發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2=-0.732,P<0.05

表2 QCC活動(dòng)實(shí)施前、后無形成果評(píng)分的比較分)

圖4 QCC活動(dòng)前后團(tuán)隊(duì)綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

3.1 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能有效降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率 肺栓塞作為肺癌圍術(shù)期重要的并發(fā)癥之一,其病殘率及病死率高[7],高危肺栓塞90 d病死率更是高達(dá)30%~50%[8]。因此,對(duì)于直接威脅患者生命的肺栓塞,采取積極有效的預(yù)防措施至關(guān)重要,而最理想的方法是預(yù)防為主[9]。本研究采用多學(xué)科合作的QCC管理方法,以胸外科為主導(dǎo),構(gòu)建了以患者為中心,聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、肺循環(huán)科、超聲科等多個(gè)學(xué)科共同參與的多學(xué)科合作模式,在此模式中,各學(xué)科職責(zé)明確、分工協(xié)作,發(fā)揮各自的特長(zhǎng)。針對(duì)肺癌術(shù)后肺栓塞發(fā)生的3個(gè)真因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,從不同的角度出發(fā),促使醫(yī)、護(hù)、患三方共同加以重視;如由肺循環(huán)科制訂的VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)分層管理措施,及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)住院手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,早期識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者;由康復(fù)科醫(yī)生和護(hù)士共同制訂的早期運(yùn)動(dòng)方案,確保了患者早期運(yùn)動(dòng)的安全性及可操作性;胸外科醫(yī)生和護(hù)士的無縫隙銜接,確保了物理預(yù)防措施與藥物預(yù)防措施的有效結(jié)合。通過一系列措施的實(shí)施,使圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率由活動(dòng)前的1.17%下降至活動(dòng)后的0.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多學(xué)科合作模式已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要模式之一,這種既高度分化又高度綜合的解決問題模式是目前國際上公認(rèn)的有效的疾病管理干預(yù)措施。本研究將肺栓塞的預(yù)防前移,優(yōu)化整合了多學(xué)科醫(yī)療資源,有效降低了肺栓塞的發(fā)生率,對(duì)臨床護(hù)理和管理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù) 針對(duì)評(píng)估不足、預(yù)防措施落實(shí)不到位等問題,本次QCC活動(dòng)充分運(yùn)用了群體智慧、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序,通過輕松愉悅的現(xiàn)場(chǎng)管理方式,使圈員自發(fā)地參與管理,持續(xù)性提出問題,漸進(jìn)性解決問題,在不斷地深入問題中提升了診療水平,為患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[10-11]。QCC活動(dòng)的精髓就在于全員參與,采用科學(xué)的方法進(jìn)行探索,解決相關(guān)領(lǐng)域出現(xiàn)的疑難問題[12-13]。本研究通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的QCC活動(dòng),改變了各科人員的固化思維,全方位優(yōu)化肺栓塞預(yù)控流程,活動(dòng)中全體圈員發(fā)揮各自的特長(zhǎng),主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題,改變了傳統(tǒng)的被動(dòng)工作的狀況,不僅有效降低了肺栓塞的發(fā)生率,還大大提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能提升各學(xué)科圈員的綜合素質(zhì) 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng),圈員雖然來自于不同的學(xué)科,但是大家都是為了一個(gè)共同的目標(biāo)而努力。不同學(xué)科之間思維的碰撞,相互的補(bǔ)缺,深入地探討,拓寬了圈員專業(yè)知識(shí)的廣度與深度,啟發(fā)了圈員科研創(chuàng)新思維;不同學(xué)科之間的分工、合作、融合、統(tǒng)一,每一個(gè)學(xué)科的每一位圈員都在該活動(dòng)中發(fā)揮著不可或缺的重要作用。多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)運(yùn)用了多學(xué)科的群體智慧,使各學(xué)科基層員工自發(fā)地參與管理活動(dòng)而提升服務(wù)品質(zhì),活動(dòng)中每一位圈員的個(gè)人潛能都被充分地挖掘,各圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識(shí)等綜合素質(zhì)也得到了提升。開展QCC小組活動(dòng)后,圈員已撰寫論文2篇,其中1篇SCI已被雜志錄用;《預(yù)防深靜脈血栓保健操》已成功申請(qǐng)專利一項(xiàng)。

4 小結(jié)

多學(xué)科合作QCC活動(dòng)的開展,有效降低了肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率,減輕患者痛苦,提高了醫(yī)院的診療水平;但是,多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)中仍存在著一定的不足,如各學(xué)科圈員專業(yè)素質(zhì)不均衡,對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系有所顧慮以及各學(xué)科之間工作如何進(jìn)一步更好地銜接,這些都需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中做進(jìn)一步的完善。

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