林廣民，游彩蓮，曹 寧，鄭美蓮，湯逸顏，吳錦鴻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院整形外科，福建 漳州，363000）

雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形的修復(fù)是唇腭裂序列修復(fù)中的一個(gè)難點(diǎn)，也是終點(diǎn)站，故修復(fù)效果至關(guān)重要。它集中表現(xiàn)為前唇過(guò)短，上唇唇紅組織缺乏，唇珠不顯，上唇過(guò)緊，鼻小柱過(guò)短，鼻尖扁平，鼻唇角不顯，鼻孔變形等。由于存在各種復(fù)合畸形，沒(méi)有足夠的組織量，無(wú)法達(dá)到良好的修復(fù)效果，故給臨床帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)[1-2]。我科自2013年1月至2018年12月，對(duì)13例雙側(cè)唇裂繼發(fā)唇鼻畸形患者，采用上唇人中區(qū)皮瓣聯(lián)合下唇Abbe瓣，必要時(shí)人工鼻梁植入進(jìn)行鼻唇修復(fù)，獲得理想的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共13例，男7例，女6例，年齡16-23歲,13例均為雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇復(fù)合畸形。臨床表現(xiàn)為上唇過(guò)短、過(guò)緊，唇珠部位薄癟，唇弓形態(tài)歪曲，兩側(cè)唇峰高度不等，上唇瘢痕明顯，人中區(qū)形態(tài)不規(guī)則，鼻尖低平，鼻小柱過(guò)短，鼻翼塌陷，鼻孔寬大等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)設(shè)計(jì)完全利用前唇人中區(qū)皮瓣延長(zhǎng)鼻小柱及抬高鼻尖，根據(jù)上唇缺損皮膚肌肉及紅唇量，設(shè)計(jì)下唇Abbe瓣重建上唇外觀。

1.2.2 I期手術(shù)插管全麻下進(jìn)行。沿上唇原切口瘢痕設(shè)計(jì)切口線，向上延伸至雙側(cè)鼻小柱側(cè)緣及雙側(cè)鼻翼緣，設(shè)計(jì)上唇人中區(qū)皮瓣以鼻尖部為蒂，皮瓣包含前唇全長(zhǎng)及鼻小柱皮膚，深度達(dá)粘膜下，翻起皮瓣，充分松解瘢痕，充分分離前唇及鼻小柱基底部，分離雙側(cè)鼻翼軟骨，將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳拉攏縫合并懸吊固定，視鼻部形態(tài)及患者需求，必要時(shí)柳葉型人工鼻梁植入，上唇人中區(qū)皮瓣向上推進(jìn)抬高鼻尖，重塑鼻小柱。修整皮瓣遠(yuǎn)端皮膚，調(diào)整好上唇及鼻翼寬度，確認(rèn)上唇皮膚肌肉及紅唇組織缺損量后，在下唇設(shè)計(jì)一以一側(cè)下唇動(dòng)脈為蒂，攜帶紅唇、皮膚、肌肉、黏膜等全層組織的M形或盾形Abbe瓣，組織瓣形成后旋轉(zhuǎn)180度，轉(zhuǎn)移至上唇受區(qū)，局部調(diào)整后，逐層縫合黏膜、肌肉、皮膚。供區(qū)逐層對(duì)位縫合。

1.2.3 II期手術(shù)局麻下進(jìn)行。I期手術(shù)后2-3周，Abbe瓣斷蒂，上唇局部細(xì)節(jié)修整，下唇對(duì)位修整。

圖1 典型病例

1.3 術(shù)前術(shù)后護(hù)理方法

I期術(shù)前與患者作充分強(qiáng)調(diào)溝通，告知術(shù)后上下唇制動(dòng)的重要性，幫助樹(shù)立信心及決心，麻醉復(fù)蘇力保平穩(wěn)，復(fù)蘇后即刻提醒，嚴(yán)格限制張口，指導(dǎo)吸管流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，及時(shí)清除切口血痂及分泌物，保持切口清潔，密切觀察唇瓣血運(yùn)。II期術(shù)前注意消除患者緊張焦慮情緒，術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

1.4.1主觀評(píng)價(jià)回訪患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。包括對(duì)術(shù)后容貌的改變是否感到滿意，對(duì)手術(shù)的接受程度等。

1.4.2客觀評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后攝正側(cè)位照片，分析唇部及鼻部美學(xué)改善程度。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月以上唇鼻區(qū)3項(xiàng)解剖標(biāo)志定量評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果

上唇人中區(qū)皮瓣聯(lián)合下唇Abbe瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形后，皮瓣均成活良好?；卦L患者對(duì)手術(shù)后容貌的改善程度均感到滿意，對(duì)手術(shù)治療過(guò)程表示可以接受。測(cè)量三項(xiàng)解剖標(biāo)志長(zhǎng)度，提示改變明顯，其中同側(cè)鼻翼-唇峰距離平均延長(zhǎng)3mm以上，人中長(zhǎng)度平均延長(zhǎng)4mm以上，鼻尖高度平均延長(zhǎng)3mm以上。經(jīng)3個(gè)月到三年的照片對(duì)比，發(fā)現(xiàn)鼻外觀顯著改善，鼻小柱延長(zhǎng)，鼻孔形態(tài)基本恢復(fù)正常，上唇唇高、唇寬適中，唇珠凸顯，上下唇比例較協(xié)調(diào)。

2.2 典型病例

患者，男，20歲，雙側(cè)唇裂術(shù)后，表現(xiàn)上唇過(guò)緊，唇珠缺失，上下唇比例明顯失調(diào)，鼻尖扁平，鼻翼塌陷，鼻小柱短小。采用上唇人中區(qū)皮瓣聯(lián)合下唇Abbe瓣修復(fù)后，效果滿意。見(jiàn)圖1。

3 討 論

鼻及上唇，位于中面部區(qū)域，位置凸顯，畸形的修復(fù)工作意義重大，富有挑戰(zhàn)性。盡管唇裂繼發(fā)鼻唇畸形程度的影響因素眾多，但終究核心問(wèn)題是組織量不足的問(wèn)題[3]。唇裂繼發(fā)畸形的合理矯正要求對(duì)最初的畸形、醫(yī)源性的和隨生長(zhǎng)發(fā)育引起的改變?cè)诠?、軟骨和軟組織解剖結(jié)構(gòu)上的變化有十分全面的認(rèn)識(shí)[4]。在實(shí)際工作中，我們首先應(yīng)該對(duì)鼻部及上唇的畸形缺損特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，了解局部與整體的關(guān)系，明確重建目標(biāo)，明確組織來(lái)源，制定完善修復(fù)計(jì)劃，有的放矢。

3.1 鼻部的修復(fù)

鼻尖扁平、鼻小柱短小是雙側(cè)唇裂繼發(fā)畸形其中一個(gè)最顯著的問(wèn)題[5]。唇裂繼發(fā)畸形后期修復(fù)的目標(biāo)是為了取得鼻外觀的自然平衡，適當(dāng)調(diào)整鼻尖，延長(zhǎng)鼻小柱長(zhǎng)度，加強(qiáng)鼻翼和鼻孔的勻稱[6]。雙側(cè)唇裂早期進(jìn)行唇裂修補(bǔ)階段，我們就可以深切感受到，前唇皮膚組織量本身不大，居于鼻小柱與上唇之間，二者往往無(wú)法兼顧，常常顧此失彼，平衡之間，往往二者都無(wú)法從中得到足夠的皮膚組織量。所以，在雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形修復(fù)之時(shí)，我們必須作出最后的取舍。在本方法應(yīng)用時(shí)，我們將上唇人中區(qū)皮膚，也即原前唇皮膚完全供給給鼻小柱及鼻尖區(qū)，經(jīng)皮瓣的推進(jìn)，使得鼻尖部得到充分的釋放，鼻尖、鼻小柱得以抬高。而在皮瓣解剖過(guò)程中，同時(shí)切除原相當(dāng)于兩側(cè)人中嵴位置的切口瘢痕，調(diào)整鼻唇角，調(diào)整上唇寬度及高度，以美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)充分暴露缺損不足。

3.2 上唇的重建

唇部在面部美學(xué)和營(yíng)養(yǎng)、語(yǔ)言功能都有非常重要的作用[7]。唇裂繼發(fā)畸形患者，上唇組織量的不足是復(fù)合組織的不足，導(dǎo)致了唇珠缺失，上唇短小、過(guò)緊，上下唇比例失調(diào)。而下唇正好是上唇組織缺損修復(fù)的天然供區(qū)[8]。Abbe瓣的全層組織轉(zhuǎn)移，供給了上唇皮膚、黏膜需求量，恢復(fù)了口輪匝肌的連續(xù)性，重建了唇珠結(jié)構(gòu)。與受區(qū)的連接切口正好在相當(dāng)于兩側(cè)人中嵴的直線軌跡上，外形自然，瘢痕不顯。而下唇在Abbe瓣切取后，縮短了下唇的寬度，與上唇的比例更加協(xié)調(diào)。

3.3 需要注意的問(wèn)題

(1)正常的上唇凸度應(yīng)略超出下唇，故Abbe瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮它的長(zhǎng)度及寬度，避免移植后比例失當(dāng)。（2）鼻尖部經(jīng)人中區(qū)皮瓣的推進(jìn)抬高，一般可達(dá)到較較好的形態(tài)改善，也可根據(jù)患者本身對(duì)鼻部的美學(xué)需求，必要時(shí)以人工鼻梁抬高鼻背并改善鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。（3）保證組織瓣的血運(yùn)：應(yīng)避免Abbe瓣蒂部唇動(dòng)脈的損傷；無(wú)需過(guò)多地去分離唇動(dòng)脈[9]，避免血管扭曲；注意避免過(guò)大的組織張力。（4）由于Abbe瓣與受區(qū)均以直線縫合，故在紅唇切口縫合處較易出現(xiàn)線狀凹陷，必要時(shí)可后期再做“Z”改型修整。

總之，應(yīng)用上唇人中區(qū)皮瓣聯(lián)合下唇Abbe瓣修復(fù)雙側(cè)唇裂繼發(fā)鼻唇畸形，是一種理想的修復(fù)手段，只要注意從美學(xué)角度的細(xì)節(jié)處理，可使得修復(fù)效果趨于完美[10]。