張 群，陳龍金，王 妍，李永林

（鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450000）

Binder綜合征屬于少見的先天性中面部發(fā)育不良，患者多表現(xiàn)出鼻骨位置異常、中面部扁平、上頜骨中部發(fā)育畸形、鼻前棘短小及咬合錯位等病理特征[1-3]。輕中度Binder綜合征可通過中面部手術(shù)進(jìn)行鼻整形、面部填充以改善外觀，而重度往往需要鼻整形聯(lián)合口腔正畸、頜面截骨等綜合性手術(shù)治療[4-6]。目前臨床常用的鼻整形術(shù)式包括肋軟骨鼻支架成形術(shù)與硅膠假體隆鼻術(shù)等，二者常有單中心報道但由于病例缺少，目前尚缺乏臨床客觀數(shù)據(jù)對比。本研究旨在分析兩種鼻整形術(shù)式治療Binder綜合征的療效差異，現(xiàn)將取得成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月～2018年6月期間，于我院接受治療的40例Binder綜合征患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)符合Binder綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18歲；③對術(shù)式及風(fēng)險知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有鼻部外傷史或面部整形手術(shù)史；②診斷為重度Binder綜合征；③臨床及隨訪資料完整。行肋軟骨鼻支架成形術(shù)者納入觀察組（n=20），行硅膠假體隆鼻術(shù)者納入對照組（n=20）。其中觀察組男性8例，女性12例；年齡為18～39歲，平均（25.80±4.72）歲；鼻背低平14例，鼻翼低平12例，鼻尖扁平17例，鼻孔形態(tài)異常14例。對照組男性7例，女性13例；年齡為18～37歲，平均（25.14±4.53）歲；鼻背低平15例，鼻翼低平13例，鼻尖扁平15例，鼻孔形態(tài)異常12例。兩組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 觀察組行肋軟骨鼻支架成形術(shù)，術(shù)前設(shè)計準(zhǔn)確標(biāo)記鼻背假體放置中線、鼻根部起始點及鼻小柱、鼻翼軟骨外側(cè)、鼻孔內(nèi)側(cè)切口范圍，患者全麻滿意后取仰臥位，對面部與右側(cè)季肋區(qū)進(jìn)行消毒，第7肋骨表面做3cm切口，逐層解剖暴露肋骨表面，切取8～10cm肋軟骨及軟骨膜約0.5cm×2.0cm，充分止血后逐層縫合關(guān)閉切口；將肋軟骨置于生理鹽水中浸泡15min后開始雕刻，以術(shù)前參考患者意愿設(shè)計的模型為藍(lán)本，將肋軟骨修整成為鼻背部柳葉形移植物，鼻中隔撐開延伸移植物、鼻小柱支撐移植物、帽狀腱膜下移植物、鼻尖傘狀/盾形移植物、基底下沉填充移植物作為備用；局部腫脹麻醉滿意后，根據(jù)術(shù)前設(shè)計鼻部結(jié)構(gòu)對肋軟骨進(jìn)行仔細(xì)雕刻，取鼻小柱作W型切口，并取雙側(cè)鼻孔邊緣作小切口，牽開中隔軟骨雙側(cè)軟骨膜，沿術(shù)前設(shè)計標(biāo)記線精準(zhǔn)剪切并松解大翼軟骨及鼻尖皮瓣至梨狀孔邊緣，動員中面部皮膚對鼻翼、鼻中隔、軟骨膜及鼻背部由淺及深進(jìn)行廣泛分離，形成袋狀腔隙結(jié)構(gòu)；放置雕刻完成的軟骨移植物，柳葉形移植物置入鼻背部正中深筋膜下方，末端與鼻中隔背側(cè)縫合固定；保持支撐移植物位于鼻尖內(nèi)側(cè)腳，并將其下段妥善固定于鼻棘韌帶，中段則貫穿縫合內(nèi)側(cè)腳；將撐開延伸移植物置于鼻中隔雙側(cè)，頂端與上外側(cè)軟骨貫穿縫合加以固定，末端則與鼻小柱支撐移植物連接縫合；帽狀腱膜下移植物置于鼻小柱支撐移植物上端之上，鼻尖傘狀/盾形移植物則覆蓋在其表面，與內(nèi)側(cè)腳尾部側(cè)端進(jìn)行縫合，并對鼻尖上折點予以重新定位；置入完成后調(diào)整位置并進(jìn)行適當(dāng)修整，鼻基底部下沉部位則適當(dāng)增加填充基底移植物，保持對稱將其置入梨狀孔邊緣骨面，可吸收線將移植物與周圍軟組織進(jìn)行妥善固定，外觀滿意后可縫合切口術(shù)畢。

1.2.2 對照組行硅膠假體隆鼻術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，根據(jù)術(shù)前設(shè)計范圍與切口線，局部切開左側(cè)耳甲腔內(nèi)相應(yīng)位置切取耳廓軟骨1.0cm×1.5cm；鼻部切口及解剖方法同觀察組，制備袋狀腔隙結(jié)構(gòu)完成后，將適當(dāng)修整的硅膠假體置入并固定；耳廓軟骨修剪為盾形，填充至內(nèi)側(cè)腳尾部并與假體尾側(cè)縫合固定，外觀滿意后可縫合切口術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后6個月時，通過數(shù)碼相機拍攝患者正位、側(cè)位面部標(biāo)準(zhǔn)化照片，拷貝至計算機并采用三角屏幕角尺工具M(jìn)B-Ruler 5.0對照片進(jìn)行處理與分析，測量小柱小葉比、鼻尖突出率（Goode比例=鼻尖點至鼻翼溝垂線距離/鼻根點-鼻尖點距離×100%）作為鼻形態(tài)指標(biāo)；測量含鼻面部突出度（依次連接眉間點-鼻尖點-頦前點的折線夾角）、鼻額角（依次連接眉間點-鼻根點-鼻尖點的折線夾角）作為中面部形態(tài)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料以例數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗；計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗確認(rèn)分布特征，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間同期比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對樣本t檢驗；無特殊說明均以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼻形態(tài)比較

術(shù)后6個月時，兩組小柱小葉比、鼻尖突出率均較術(shù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后小柱小葉比、鼻尖突出率比較( ± s)

表1 兩組手術(shù)前后小柱小葉比、鼻尖突出率比較( ± s)

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n 小柱小葉比 鼻尖突出率（%）術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 20 1.57±0.32 1.87±0.13* 55.13±9.06 76.03±8.14*對照組 20 1.60±0.33 1.76±0.18* 56.25±9.32 69.68±8.59*t 0.292 2.216 0.385 2.400 P 0.772 0.033 0.702 0.021

表2 兩組手術(shù)前后含鼻面部突出度、鼻額角比較( ± s，°）

表2 兩組手術(shù)前后含鼻面部突出度、鼻額角比較( ± s，°）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

鼻額角術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 2 0 1 6 2.3 7±1.5 2 1 5 2.4 3±2.8 6* 1 4 9.6 4±6.7 3 1 2 5.4 8±7.1 6*對照組 2 0 1 6 1.9 4±1.5 6 1 5 1.5 8±2.9 5* 1 5 0.1 3±6.4 4 1 2 6.7 5±7.7 4*t 0.8 8 3 0.9 2 5 0.2 3 5 0.5 3 9 P 0.3 8 3 0.3 6 1 0.8 1 5 0.5 9 3組別 n 含鼻面部突出度

2.2 中面部形態(tài)比較

術(shù)后6個月時，兩組含鼻面部突出度、鼻額角均較術(shù)前有顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間同期比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 典型案例

觀察組患者，女性，年齡34歲，圖1、圖2分別為術(shù)前正位、側(cè)位面部標(biāo)準(zhǔn)化照片，可見面中部輪廓扁平凹陷，測得小柱小葉比為1.59，鼻尖突出率為57.38，含鼻面部突出度為161.43°，鼻額角為148.05°；圖3、圖4分別為術(shù)后6個月時正位、側(cè)位面部標(biāo)準(zhǔn)化照片，可見中面部癥狀獲得顯著改善，測得小柱小葉比為1.85，鼻尖突出率為77.42，含鼻面部突出度為151.90°，鼻額角為129.21°；患者術(shù)后1個月時主訴咀嚼食物時，上唇部存在異物感，給予外用膏劑進(jìn)行抗疤痕攣縮治療，并在其回院復(fù)查時開展心理疏導(dǎo)，末次隨訪已完全適應(yīng)，且未見其他并發(fā)癥或不適癥狀。

3 討 論

鼻整形手術(shù)發(fā)展歷史已較長，通常以自體骨軟骨、異體/異種骨軟骨、組織替代品三種重建材料實施手術(shù)[8-10]，自體骨軟骨常用肋軟骨與耳廓軟骨，組織替代品則常用硅膠與膨體聚四氟乙烯[11-12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，肋軟骨相較于耳廓軟骨組織含量較大，物理支撐性能更好，且可塑性更強[13]，而耳廓軟骨切口更為隱蔽，取材相對方便，造成創(chuàng)傷更小，但由于后者形態(tài)單薄、不規(guī)則，支撐力度不足，通常需結(jié)合以硅膠假體等人工材料，達(dá)到遮蓋、保護(hù)替代組織的作用[14]，因此二者各具優(yōu)勢，臨床可根據(jù)患者期望達(dá)到的美觀效果及自身訴求進(jìn)行選擇。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后含鼻面部突出度、鼻額角均出現(xiàn)明顯減少，且兩組減少程度相當(dāng)，這表明肋軟骨鼻支架成形術(shù)與硅膠假體隆鼻術(shù)應(yīng)用于Binder綜合征，均可大體上改善患者中面部凹陷特征，因而均可作為行之有效的美容策略，但由于骨移植術(shù)后外傷性骨折仍是有待臨床攻克的一大難點，術(shù)者需充分利用軟骨的可重塑特性，設(shè)計、雕刻出角度更為圓滑且更適宜于緊密貼合周圍軟組織的移植物，以期減少術(shù)后假體變形、移位甚至外露。有專家表示，Binder綜合征患者鼻尖部皮膚發(fā)育條件欠佳，為術(shù)后皮膚張力與血運保持正常考慮，需在設(shè)計植入物時控制鼻尖高度[15]，也可通過適當(dāng)脂肪組織填充改善鼻額角形態(tài)。

圖1 、圖2分別為術(shù)前正位、側(cè)位面部標(biāo)準(zhǔn)化照片；圖3、圖4分別為術(shù)后6個月時正位、側(cè)位面部標(biāo)準(zhǔn)化照片

硅膠假體作為人工合成材料，抗感染能力有限，生物相容性優(yōu)良但也無法完全避免排異反應(yīng)，其在鼻整形手術(shù)中的安全性近年來受到較多質(zhì)疑[16]。部分研究表明，硅膠支撐鼻小柱的力量可能不足以抵抗皮膚張力，術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪可見患者鼻尖向下發(fā)生位移，甚至改變鼻唇角，存在一定二次手術(shù)風(fēng)險[17]。本研究中，兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療小柱小葉比、鼻尖突出率均較術(shù)前有明顯增高，且觀察組增高幅度顯著較大，提示肋軟骨鼻支架成形術(shù)相比硅膠假體隆鼻術(shù)可有效維持Binder綜合征患者術(shù)后細(xì)微鼻結(jié)構(gòu)，以確保局部形態(tài)更長久維持，究其原因認(rèn)為，硅膠假體置入后鼻部皮膚較薄，其生物力學(xué)特性并不能良好適宜于Binder綜合征復(fù)雜的鼻整形手術(shù)，仍推薦用于簡單的鼻背部填充移植；而相比之下肋軟骨能靈活應(yīng)用于鼻各部位支撐塑形，手術(shù)效果所得鼻部外觀輪廓更為細(xì)節(jié)化，精致程度較高。蔣治遠(yuǎn)等[18]認(rèn)為，雕刻鼻背蓋板移植物時應(yīng)選取一段平直的肋軟骨材料，繞其長軸進(jìn)行雕刻，將最終厚度維持在5～10mm區(qū)間內(nèi)，可提供足夠強的物理性能，提升支架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，以減少軟骨后期變形風(fēng)險。

綜上所述，肋軟骨鼻支架成形術(shù)與硅膠假體隆鼻術(shù)均可有效改善Binder綜合征患者面部凹陷癥狀，而前者維持鼻部外觀效果更為突出，有利于優(yōu)化患者治療滿意度。