吳玉立，劉金柱，喻文立

（1.天津市第一中心醫(yī)院 麻醉科，天津 300192；2.天津市兒童醫(yī)院 麻醉科，天津 300074）

小兒扁桃體射頻消融術(shù)是小兒耳鼻喉科常見手術(shù)之一。因為手術(shù)操作與麻醉管理常需共用氣道，此外手術(shù)部位在口咽部，口咽部分泌物和血液可能進(jìn)入氣道，所以扁桃體射頻消融術(shù)全身麻醉時需要進(jìn)行氣管插管。而氣管插管有無套囊的選擇一直是研究者們爭議的熱點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為8 歲以下兒童不宜采用帶套囊的氣管導(dǎo)管，會增加氣道黏膜損傷，也有學(xué)者認(rèn)為在此類手術(shù)中采用無套囊氣管導(dǎo)管，會使血液和口腔分泌物進(jìn)入氣道風(fēng)險增加。因此，本研究對比分析氣管插管有無套囊對該類患兒圍術(shù)期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年1月天津市兒童醫(yī)院全身麻醉下行扁桃體射頻消融術(shù)患兒100 例。年齡3 ～8 歲，體重≥10 kg；男性63 例，女性37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為全身麻醉下行扁桃體射頻消融術(shù)患兒，ASA分級為1、2 級，排除影響氣管插管的先天性氣道結(jié)構(gòu)異常和術(shù)前存在上呼吸道感染癥狀患兒。納入實驗患兒按隨機(jī)數(shù)表法平均分為麻醉誘導(dǎo)期實驗組（T 組）和對照組（N 組），每組50 例，所有患兒家屬均簽署知情同意書。T 組采用帶套囊氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，N組則采用不帶套囊的氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管。

1.2 治療方法

兩組患兒均采用靜脈麻醉誘導(dǎo)以及靜脈麻醉維持?；純喝胧液蟀闯Ｒ?guī)進(jìn)行吸氧，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈，誘導(dǎo)時給予依托咪酯0.3 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，同時給予甲強(qiáng)龍1 mg/kg 預(yù)防拔管后氣道水腫。達(dá)到滿意麻醉深度后進(jìn)行氣管插管，采用彎喉鏡片進(jìn)行氣道暴露，氣管導(dǎo)管型號選擇依據(jù)Modified Cole 公式：ID[mm]=Y/4+4，取小0.5 號氣管導(dǎo)管備用，帶套囊氣管導(dǎo)管套囊壓力不超過20 cmH2O（1 cmH2O=100 Pa），插管深度依據(jù)公式Depth（cm）=Y/2+12。插管時操作輕柔，避免刺激與損傷氣道黏膜，插管后聽診雙肺呼吸音對稱，連接呼吸機(jī)進(jìn)行控制通氣，氣道峰壓15 cmH2O，呼吸頻率15 ～20 次/min。靜脈麻醉維持采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，丙泊酚維持劑量為5 mg/（kg·h），瑞芬太尼維持劑量為0.1 μg/（kg·min），術(shù)畢滿足拔管條件后拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患兒以下指標(biāo)：控制通氣時有無漏氣，手術(shù)過程中有無更換氣管導(dǎo)管，氣管插管維持時間，拔管時氣道內(nèi)是否吸出血性分泌物，拔管后是否存在喘鳴，拔管后SpO2最低值以及有無相關(guān)并發(fā)癥（聲門水腫、氣道損傷、術(shù)后聲音嘶?。Ｖ饕^察指標(biāo)為拔管后是否存在喘鳴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、體重和插管管號等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

兩組患兒插管時間分別為（41.26±8.90）和（40.78±8.10）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；T 組患兒出現(xiàn)術(shù)中漏氣和更換氣管導(dǎo)管的例數(shù)少于N 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

兩組患兒術(shù)畢拔管時喘鳴和拔管后SpO2最低值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但T 組患兒拔管時未吸出氣管內(nèi)血性分泌物，N 組患兒拔管時有6 例出現(xiàn)氣管內(nèi)血性分泌物，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

T 組患兒中僅出現(xiàn)1 例術(shù)后并發(fā)癥，聲門水腫，延長氣管插管帶管時間及機(jī)械通氣時間，拔管后出現(xiàn)喘鳴，對癥給予激素治療后好轉(zhuǎn)，無進(jìn)一步嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；N 組無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患兒一般情況比較 （n =50）

表2 兩組患兒機(jī)械通氣時間、控制呼吸時有無漏氣、 是否更換導(dǎo)管情況比較 （n =50）

表3 兩組患兒術(shù)畢氣管內(nèi)血性分泌物、拔管時喘鳴、 拔管后SpO2 最低值情況比較 （n =50）

3 討論

氣道管理在小兒麻醉中至關(guān)重要，帶套囊和不帶套囊氣管導(dǎo)管在小兒麻醉中也經(jīng)常應(yīng)用。但通常認(rèn)為8 歲以下兒童不宜選用帶套囊氣管導(dǎo)管[1]。因為對同樣的患兒需選擇相對較小內(nèi)徑的帶套囊氣管導(dǎo)管，而這會增加氣道阻力和患兒呼吸做功，導(dǎo)管內(nèi)徑較小也會增加導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險，過度充氣的套囊會導(dǎo)致氣管內(nèi)壁黏膜局部缺血，軟骨膜形成深潰瘍甚至累及氣管軟骨環(huán)，繼發(fā)黏膜下膠原纖維形成瘢痕組織，引起結(jié)締組織增厚，這將增加術(shù)后拔管喘鳴、喉痙攣的風(fēng)險并可能導(dǎo)致氣道狹窄[2]，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行氣管切開或氣道重建。但由于耳鼻喉科手術(shù)特殊性，不帶套囊氣管導(dǎo)管氣道密閉性較差，術(shù)中血性液體可能流入氣道，增加誤吸和肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。并且，因為兒童氣道結(jié)構(gòu)的特殊性，兒童氣道呈橢圓形，最窄處位于聲門下環(huán)狀軟骨處，所以無套囊氣管導(dǎo)管對氣道的密閉性通常不能達(dá)到滿意效果，會引起術(shù)中機(jī)械通氣漏氣、術(shù)中血性液體誤吸以及通氣不滿意更換氣管導(dǎo)管和換管損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥。所以，有研究者[3]認(rèn)為對小兒耳鼻喉科手術(shù)應(yīng)當(dāng)應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但是帶套囊氣管導(dǎo)管也存在相應(yīng)的問題。

既往研究中小兒帶套囊氣管導(dǎo)管拔管后喘鳴發(fā)生率為2%[4]。本研究中T 組和N 組患兒術(shù)后喘鳴發(fā)生率分別為14%和16%，比較無差異，說明帶套囊氣管導(dǎo)管并不會增加術(shù)后喘鳴的風(fēng)險，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無差異。SHI 等[5]在2016年對3 782例小兒氣管插管有無套囊進(jìn)行meta 分析，發(fā)現(xiàn)帶套囊組（1979 例）中有94 例出現(xiàn)拔管后喘鳴（4.75%），而無套囊組患兒（1803 例）中有99 例出現(xiàn)拔管后喘鳴（5.49%），兩組術(shù)后出現(xiàn)喘鳴和咽喉痛的發(fā)生率無差異。2009年WEISS 等進(jìn)行一項包含2246 例患兒的多中心大樣本隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，拔管后喘鳴兩組發(fā)生率分別為4.4%和4.7%，同樣無差異[6]。

應(yīng)用帶套囊氣管導(dǎo)管時術(shù)中持續(xù)監(jiān)測套囊壓力同樣重要。來自英國2015年數(shù)據(jù)表明，66.8%的麻醉醫(yī)師在兒科麻醉中應(yīng)用帶套囊氣管導(dǎo)管時不會測量套囊壓力[7]。而通常來說，套囊壓力不應(yīng)超過20 cmH2O，過高的套囊壓力是術(shù)后咽喉痛的重要因素，咽痛發(fā)生率隨套囊壓力增大而增加，當(dāng)套囊壓力超過30 和40 cmH2O 時，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率分別為68%和96%，而套囊壓力0 cmH2O 時發(fā)生率為0%～10%，11 ～20 cmH2O 時發(fā)生率僅為4%[8]。

本研究中N 組術(shù)中漏氣發(fā)生率為22%，高于T組（2%），且換管率也高于T 組（16% VS 2%）。機(jī)械通氣漏氣帶來的相關(guān)問題也較多。術(shù)中漏氣可能會導(dǎo)致麻醉氣體泄露造成室內(nèi)空氣污染，患兒肺膨脹不全不能得到有效通氣，造成氧合不當(dāng)，影響呼氣末二氧化碳波形，不能準(zhǔn)確評估潮氣量和肺順應(yīng)性，而且氣道密閉不全也會增加誤吸風(fēng)險，術(shù)中漏氣也會增加換管率，進(jìn)一步增加多次插管損傷和術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生率。相應(yīng)研究也表明，帶套囊氣管導(dǎo)管能降低漏氣和換管發(fā)生率，只要管號選擇合適，適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓并不會引起聲門下黏膜的缺血壞死，反而因為氣道密閉性更好能降低誤吸風(fēng)險[9]。SHI 等[5]2016年meta 分析結(jié)果表明，N 組患兒換管率為29.4%， 高于T 組（1.97%），換管原因主要為氣管導(dǎo)管進(jìn)入時有阻力、氣道壓超過20 cmH2O 時無氣體泄漏以及間歇正壓通氣時過度漏氣。2009年WEISS 等[6]的研究也得出相似結(jié)論，N 組和T 組患兒換管率分別為30.8%和2.1%，N 組患兒換管率高于T 組。

術(shù)中漏氣不僅會造成手術(shù)室內(nèi)空氣污染，還會增加醫(yī)用氣體消耗及患者住院費(fèi)用。ESCHERTZHUBER等[10]發(fā)現(xiàn)七氟烷用量在N組和T組分別為16.1和6.2ml；醫(yī)用氣體消耗量在N 組和T 組分別為129 和46L；兩種氣體總費(fèi)用在N 組和T 組分別為13.4 和5.2 歐元，N 組患兒七氟烷消耗量、醫(yī)用氣體消耗量及相關(guān)費(fèi)用遠(yuǎn)高于T 組。同樣，ENGELHARDT 等[11]在2006年研究中得出相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)最低新鮮氣體流量在N 組為1.15 L/min，遠(yuǎn)高于T 組的0.2 L/min，表明無套囊氣管導(dǎo)管漏氣不僅會導(dǎo)致無效氣道壓力監(jiān)測和不準(zhǔn)確的呼末二氧化碳波形，也會導(dǎo)致麻醉氣體泄露的污染以及患者相關(guān)費(fèi)用的增加。因此，選用帶套囊氣管導(dǎo)管可使患者更大地獲益。

本研究也存在一定局限性。本研究未監(jiān)測氣管導(dǎo)管位置及導(dǎo)管尖端至氣管隆突距離，未持續(xù)監(jiān)測套囊壓力等，以及術(shù)后隨訪時間較短，因此需要更多的多中心大樣本隨機(jī)對照研究對相關(guān)問題進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，帶套囊氣管導(dǎo)管可安全用于8 歲以下小兒行全身麻醉下扁桃體射頻消融術(shù)，降低患兒術(shù)中機(jī)械通氣漏氣風(fēng)險以及換管率，并減少麻醉氣體泄露造成的空氣污染和降低相關(guān)費(fèi)用，且不增加小兒拔管術(shù)后喘鳴發(fā)生率和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。