王利杰，李繼泉，亢衛(wèi)華，崔李平

（1.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南焦作454001；2. 解放軍第九十一中心醫(yī)院普外二區(qū)，河南焦作454001）

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查資料顯示，全球每年約有三分之一的患者死于不合理用藥，而非疾病本身，重視藥物的合理使用勢(shì)在必行。合理用藥既是保障患者安全有效治療的前提，也是臨床藥學(xué)工作的核心內(nèi)容，醫(yī)院須建立健全醫(yī)囑審核制度，充分發(fā)揮臨床藥師的作用[1]。本文擬統(tǒng)計(jì)我院2017年臨床藥師匯總的不合理用藥醫(yī)囑，用帕累托圖進(jìn)行回顧性分析，找出導(dǎo)致不合理用藥的主要因素及次要因素，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，從2017年我院各病區(qū)出院病歷中，每月隨機(jī)抽取300例歸檔病歷，共抽取3600例，回顧性調(diào)查住院病歷用藥情況。

1.2 方法

依據(jù)藥品說(shuō)明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)疾病診療指南等評(píng)價(jià)住院醫(yī)囑的用藥合理性，采用Microsoft Excel 2010軟件計(jì)算不合理用藥類型及藥物類別累積構(gòu)成比，并分別進(jìn)行帕累托圖繪制分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥類型及帕累托圖

2017年共抽查病歷數(shù)3600例，其中327例存在不合理用藥，不合理率為9.08%。將不合理用藥類型分為9大類，其中主要因素包括無(wú)適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及遴選藥物不適宜。見表1、圖1。

表1 不合理用藥類型及因素類型

圖1 不合理用藥類型的帕累托圖

2.2 不合理用藥分類及帕累托圖

327例不合理用藥病歷中，藥物類別共12種，其中抗菌藥物、中藥注射劑等6類為主要因素。見表2、圖2。

表2 不合理用藥分類及因素類型

圖2 不合理用藥分類帕累托圖

3 分析與討論

3.1 不合理用藥類型及藥物類別的帕累托圖分析

帕累托圖是將出現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)項(xiàng)目按照重要程度依次排列而采用的一種圖表，它是按照發(fā)生頻率大小順序繪制而成的直方圖。帕累托圖分析通常是將相關(guān)因素根據(jù)累計(jì)構(gòu)成比不同，將因素按照重要程度分為A、B、C三類[2]。其中A類累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間，稱為主要因素；B類累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，稱為次要因素；C類累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，稱為一般因素[3]。將帕累托圖用于醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析工作中，可及時(shí)掌握不合理用藥的集中趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)，為臨床藥師深入開展臨床合理用藥工作提供依據(jù)，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。根據(jù)帕累托圖分析，導(dǎo)致我院住院不合理用藥的因素主要有無(wú)適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及遴選藥物不適宜，其中抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)類藥物、呼吸系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥及消化系統(tǒng)用藥等六大類藥物占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.2 不合理用藥類型

3.2.1 無(wú)適應(yīng)癥用藥 主要體現(xiàn)在抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)類藥物等三大類藥物上。抗菌藥物如注射用頭孢呋辛預(yù)防骨科清潔手術(shù)切口感染，如椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)、皮下腫瘤切除術(shù)等，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[4]，清潔手術(shù)部位無(wú)污染，無(wú)感染高危因素的患者通常不需要預(yù)防抗菌藥物。中藥注射劑如燈盞細(xì)辛注射液、參芎葡萄糖注射液等常規(guī)預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]明確指出應(yīng)用中藥注射劑要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥；且《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[6]并未推薦中藥注射劑作為圍術(shù)期靜脈血栓預(yù)防用藥。電解質(zhì)類藥物如鈉鉀鎂鈣注射液說(shuō)明書適應(yīng)癥為電解質(zhì)（鈉、鉀、鎂、鈣離子）補(bǔ)充劑，用于補(bǔ)充水分及維持電解質(zhì)平衡，并提示不以補(bǔ)充能量為目的，若患者循環(huán)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，應(yīng)停止輸注本品。臨床上往往存在無(wú)適應(yīng)癥用藥問(wèn)題，如一患者行伊立替康單藥化療前，檢查電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，仍給予鈉鉀鎂鈣注射液靜脈滴注，對(duì)于化療患者，化療前多不存在循環(huán)未達(dá)穩(wěn)態(tài)的情況，建議臨床使用中嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥給藥，減少不必要的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，一方面可以降低患者治療費(fèi)用，另一方面可以有效降低醫(yī)院藥占比[7]。

3.2.2 用法用量不適宜 主要體現(xiàn)在中藥注射劑上，如黃芪注射液說(shuō)明書推薦靜脈滴注（10～20 mL，qd）,臨床偶有使用靜脈滴注（30 mL，qd）；熱毒寧注射液說(shuō)明書推薦靜脈滴注（20 mL，qd），臨床偶有使用靜脈滴注（30 mL，qd）；苦碟子注射液高齡患者日使用量不應(yīng)超過(guò)20 mL，臨床存在83歲腦梗塞患者使用40 mL靜脈滴注；丹參川芎嗪注射液說(shuō)明書推薦日劑量為5～10 mL，臨床偶有使用15 mL靜脈滴注。其他如呼吸系統(tǒng)用藥鹽酸氨溴索注射液，說(shuō)明書推薦2歲以下兒童每次給藥7.5 mg，一日兩次給藥，而臨床上存在“支氣管肺炎”患兒（137天）醫(yī)囑給予靜脈注射（15 mg，q12h）的問(wèn)題；又如血液系統(tǒng)用藥酚磺乙胺注射液治療出血時(shí)一次0.25～0.75 g，一日2～3次給藥，臨床上存在“急性髓性白血病”患者醫(yī)囑給予靜脈滴注（3 g，qd）的問(wèn)題。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 主要體現(xiàn)在抗菌藥物與神經(jīng)系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥及血液系統(tǒng)用藥上?？咕幬锱c神經(jīng)系統(tǒng)用藥上，如一診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)后、肺炎”患者，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，醫(yī)囑給予注射用比阿培南抗感染，同時(shí)給予丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇發(fā)作。碳青霉烯類藥物能顯著降低丙戊酸的血藥濃度，且兩者之間的不良藥物相互作用不能通過(guò)丙戊酸的劑量而減輕，故建議選擇其他抗癲癇藥物[8]。消化系統(tǒng)用藥如質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，一診斷為“胃潰瘍、冠心病、急性冠脈綜合癥”患者，醫(yī)囑給予注射用奧美拉唑靜脈滴注護(hù)胃，同時(shí)給予硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板聚集。依據(jù)說(shuō)明書，氯吡格雷部分通過(guò)肝藥酶CYP2C19代謝為活性代謝物發(fā)揮作用，而奧美拉唑能競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19活性，影響氯吡格雷的活化，故建議換用泮托拉唑、雷貝拉唑等。血液系統(tǒng)用藥如抗凝藥依諾肝素鈉注射液，一診斷為“右股骨遠(yuǎn)端骨折、右下肢深靜脈血栓”患者，醫(yī)囑給予依諾肝素鈉注射液皮下注射抗凝以及復(fù)方右旋糖酐40注射液改善缺血性微循環(huán)障礙。依據(jù)說(shuō)明書，依諾肝素不推薦聯(lián)合使用右旋糖酐40（腸道外使用）、解熱鎮(zhèn)痛劑量的乙酰水楊酸及其衍生物，以及非甾體抗炎藥等，合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 遴選藥物不適宜 主要體現(xiàn)在抗菌藥物上，包括預(yù)防及治療選用不適宜。如一診斷為“右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折”患者行“橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)前30分鐘及術(shù)后給予注射用阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注預(yù)防切口感染，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[4]，患者術(shù)后可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌屬，建議選擇第一、二代頭孢菌素，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素為頭孢唑林、第二代頭孢菌素為頭孢呋辛。又如一患者以“右側(cè)面部疼痛一周”為主訴入院，診斷為“急性鼻竇炎”，醫(yī)囑給予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注治療，據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》[9]，急性鼻竇炎病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，首選治療：輕癥不需用抗菌藥物；重癥者（頜面部疼痛、發(fā)熱）使用阿莫西林口服；備選治療為阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯口服。

3.2.5 重復(fù)用藥 主要體現(xiàn)在心血管系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛藥以及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥上。心血管系統(tǒng)用藥方面，如一診斷為“高血壓2級(jí)（較高危組）”患者，同時(shí)給予貝那普利片及替米沙坦片口服，貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，替米沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，迄今為止規(guī)模最大的ONTARGET研究[10]表明，兩藥聯(lián)合治療既不能將血壓控制更低，也不能更有效地預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，反而明顯增加腎功能不全的發(fā)生幾率。解熱鎮(zhèn)痛藥上，如一主要診斷為“左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷”患者，醫(yī)囑給予注射用丙帕他莫靜脈滴注止痛，同時(shí)給予感冒靈顆?？垢忻爸委?。感冒靈顆粒含有對(duì)乙酰氨基酚，注射用丙帕他莫?jiǎng)t是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，在體內(nèi)水解釋放出對(duì)乙酰氨基酚。鑒于對(duì)乙酰氨基酚超劑量使用是導(dǎo)致肝衰竭高發(fā)的原因之一[11]，故應(yīng)避免聯(lián)合使用，以減少對(duì)乙酰氨基酚引起的肝毒性。內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥上，如一診斷為“2型糖尿病”患者，醫(yī)囑給予格列喹酮片及瑞格列奈片聯(lián)合降糖治療，二者均屬于胰島素促泌劑，依據(jù)《中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》（2012）[12]，磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結(jié)構(gòu)及作用靶位上存在差異，但兩者合用的臨床證據(jù)不充分，一般不推薦二者聯(lián)合使用。

3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜 主要體現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)用藥上。如一診斷為“肺部感染、慢性支氣管炎”患者，醫(yī)囑給予慶大霉素注射液（4萬(wàn)單位）及注射用糜蛋白酶（4 000 IU溶于0.9%氯化鈉注射液3 mL中壓縮霧化吸入）。依據(jù)2016年《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》[13]，傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”包括地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶均不適合霧化吸入，慶大霉素霧化時(shí)氣道藥物濃度過(guò)低，不但達(dá)不到抗感染目的，而且易產(chǎn)生耐藥，同時(shí)刺激氣道上皮而加重炎癥反應(yīng)；α-糜蛋白酶對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)容易損傷眼睛，對(duì)肺組織亦有損傷，吸入氣道可加重炎癥并誘發(fā)哮喘。

3.2.7 療程過(guò)長(zhǎng) 主要體現(xiàn)在中藥注射劑上，如腎康注射液療程超過(guò)4周，復(fù)方苦參注射液療程連續(xù)使用超過(guò)3個(gè)療程（全身用藥總量200 mL為一療程），熱毒寧注射液用于上呼吸道感染患者超過(guò)3日及急性氣管-支氣管炎患者超過(guò)5日，注射用丹參多酚酸鹽、注射用益氣復(fù)脈療程超過(guò)2周，注射用血塞通、注射用血栓通連續(xù)給藥超過(guò)15天，參芪扶正注射液療程超過(guò)21天等。

3.2.8 存在特殊人群用藥禁忌 主要體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)類藥物上，如一診斷為“腎功能不全”患者，醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液靜脈滴注，用藥期間查血肌酐波動(dòng)180～550 umol/L，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率為5.77～17.62 mL/min，屬于嚴(yán)重腎功能不全，依據(jù)說(shuō)明書，該藥嚴(yán)重腎功能不全者禁用，建議改為適用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持的復(fù)方氨基酸注射液（9AA）。其他如麻醉性鎮(zhèn)痛藥布托啡諾，一15歲患者行“腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術(shù)+經(jīng)腹腔鏡卵巢成形術(shù)”，術(shù)中給予酒石酸布托啡諾注射液止痛，該藥在年齡小于18歲人群中的有效性和安全性尚未證實(shí)，所以18歲以下患者禁用。

3.2.9 其他 包括超說(shuō)明書用藥等，如抗腫瘤藥物注射用洛鉑，說(shuō)明書主要用于乳腺癌、小細(xì)胞肺癌及慢性粒細(xì)胞性白血病，但臨床偶有用于胃癌、食管癌、宮頸癌及盆腔癌等的化療，相關(guān)指南及診療規(guī)范均未推薦該藥用于上述疾病的輔助化療或一線化療。

4 對(duì)策探討

針對(duì)帕累托圖分析出的主要因素，擬通過(guò)以下措施持續(xù)提升合理用藥水平：①加強(qiáng)臨床合理用藥信息化建設(shè)。隨著我院逸曜合理用藥管理系統(tǒng)的試運(yùn)行，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)提出警示或攔截信息，逐步實(shí)現(xiàn)用藥的全程監(jiān)控和預(yù)警。②加強(qiáng)臨床用藥管理制度的制定及執(zhí)行。鑒于我院不合理用藥中抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)類藥物、呼吸系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥及消化系統(tǒng)用藥等六大類藥物占據(jù)主導(dǎo)地位，建議制定《藥品合理使用管理辦法》、《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理辦法》、《中藥注射劑臨床使用規(guī)范》、《靜脈用質(zhì)子泵抑制劑臨床使用規(guī)范》等制度并嚴(yán)格執(zhí)行。每月處方點(diǎn)評(píng)小組檢查醫(yī)囑的合理性，并將考核結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室當(dāng)事人，無(wú)異議者實(shí)行扣分及經(jīng)濟(jì)處罰，累計(jì)扣分嚴(yán)重者暫停處方權(quán)的使用。③加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)水平。隨著新藥的不斷購(gòu)進(jìn)，臨床醫(yī)師很難掌握到一些新藥物和新劑型的基本信息，這要求臨床藥師不斷深入臨床，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑時(shí)及時(shí)與處方醫(yī)師進(jìn)行有效溝通。

總之，通過(guò)住院患者醫(yī)囑的審核及帕累托圖分析，對(duì)促進(jìn)合理用藥、預(yù)防用藥錯(cuò)誤及藥源性疾病的發(fā)生等方面都起著重要作用。但是，由于臨床情況復(fù)雜多變，要求臨床藥師不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平，根據(jù)柏拉圖中的各種構(gòu)成因素特點(diǎn)，加大處方審核力度，定期匯總分析不合理用藥情況，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全。