魏天祺 張琳 李向哲 張艷美 余佩杰 吳勤峰

（蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 江蘇 蘇州 215153）

產(chǎn)后下背痛是指婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)以腰部和骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛為主要表現(xiàn)的一種常見癥狀，產(chǎn)后女性發(fā)病率高達(dá)45%～90%[1]，易對產(chǎn)后女性的情緒產(chǎn)生不良影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥,嚴(yán)重影響了婦女的健康水平和生活質(zhì)量[2]。

目前產(chǎn)后下背痛常用的藥物治療方法包括口服或外用止痛藥物，但消炎鎮(zhèn)痛藥易損傷胃黏膜，且多數(shù)藥物會影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。非藥物治療方法主要有針灸、低頻脈沖電治療、推拿、熱敷等，研究表明這些治療在短期內(nèi)是有效的，但效果很難維持，癥狀易復(fù)發(fā)[3-4]。

功能性訓(xùn)練屬于主動訓(xùn)練范疇，是為了獲得某一特定目標(biāo)而進(jìn)行的一系列由簡到繁、由易到難的活動[5]，包括核心訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練，爆發(fā)性訓(xùn)練等[6]。國外有研究表明[7],針對核心肌群力量的功能性訓(xùn)練可以降低慢性下背痛患者疼痛程度，改善其功能障礙及生存質(zhì)量。

本文利用視覺模擬量表法（visual analogue scale，VAS）評分、簡體中文版Oswestry失能問卷(SimPle Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)及表面肌電圖（surface electromyogram,sEMG），研究針對核心肌群力量的功能性訓(xùn)練對產(chǎn)后下背痛患者的疼痛、日常生活活動能力以及腹橫肌和多裂肌表面肌電信號的影響,明確其臨床療效，為完善產(chǎn)后下背痛康復(fù)治療方案提供新思路。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7-12月在蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診進(jìn)行產(chǎn)后下背痛治療的患者。符合蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前無下背痛史，妊娠期間或產(chǎn)后出現(xiàn)腰部或骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛[8]；②年齡在18～40歲，6周≤產(chǎn)后≤12個月[9]；③身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤28kg/m2；④產(chǎn)后未服用止痛藥物及經(jīng)歷功能性訓(xùn)練；⑤自愿加入本試驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生產(chǎn)過程出現(xiàn)較重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子宮破裂；②風(fēng)濕或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腰痛；③會陰側(cè)切、會陰撕裂及剖腹產(chǎn)疤痕導(dǎo)致的疼痛；④腰椎或骨盆區(qū)既往創(chuàng)傷史、骨折史、手術(shù)史和炎癥、腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松；⑤腰椎結(jié)構(gòu)性異常例如畸形、腰椎滑脫、峽部裂、小面關(guān)節(jié)錯位未糾正；⑥既往產(chǎn)前腰椎間盤突出及神經(jīng)根癥狀，如腱反射減弱、感覺缺失、下肢肌力下降；⑦運動訓(xùn)練禁忌癥，例如未控制的高血壓、心血管疾病等；肌肉急性拉傷期；⑧嚴(yán)重智力異?；蛘J(rèn)知功能障礙無法配合治療及問卷。病例中止或剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，或未按規(guī)定完成治療療程，或患者主動要求退出。

將32名產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各16例，①實驗組：平均年齡（26.56±3.50）歲；平均病程（4.03±1.96）月；平均BMI（24.08±2.32）kg/m2；順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)各10/6例；②對照組：平均年齡（26.88±3.26）歲；平均病程（3.75±2.05）月；平均BMI（23.87±2.46）kg/m2；順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)各8/8例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，實驗組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加入功能性訓(xùn)練。治療周期為4周。具體治療方法如下：

①常規(guī)康復(fù)治療[10]：a.疾病宣教：讓患者通過文章科普等形式了解產(chǎn)后下背痛的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、常見治療以及健康教育，例如如何搬運物品、床上翻身、抱孩子或哺乳姿勢等；b.推拿治療：取俯臥位，對腰背部的疼痛部位進(jìn)行推拿，20min/次，1次/日，3日/周；c.低頻脈沖電療法，采用神經(jīng)肌肉電刺激儀（型號EN-Stim 4，荷蘭），選用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激處方，電極片放置部位為腰骶部疼痛處，治療強度為患者的最大耐受量，20min/次，1次/日，3日/周。

②功能性訓(xùn)練[6]：a.平板支撐：肘部及前臂支撐，呼氣時收緊臀肌、股四頭肌、豎脊肌及腹橫肌，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。伸手式平板支撐：平板支撐基礎(chǔ)上呼氣時把手伸向前面約30cm遠(yuǎn)的物體，保持核心穩(wěn)定，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。訓(xùn)練動作依次進(jìn)階。b.平板側(cè)撐：平板支撐的側(cè)向版本，呼氣時收緊腹內(nèi)外斜肌、腰方肌，動作保持10～15s，吸氣放松，共3組。訓(xùn)練動作由屈腿的平板側(cè)撐進(jìn)階到雙腿伸直的平板側(cè)撐。c.臀橋：仰臥，呼氣時兩腳跟蹬地，腳尖朝上，抬髖，使肩、髖、膝呈一條直線，最高點呼氣并向心收縮腹肌5s，吸氣回落臀部，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。臀橋交替跨步：臀橋基礎(chǔ)上交替抬起放下一只腳，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。訓(xùn)練動作依次進(jìn)階。d.四點支撐伸膝伸髖：雙手及雙膝四點支撐，一側(cè)伸膝伸髖踝背屈配合吸氣，腳不高于臀部，再屈膝屈髖配合呼氣，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。四點支撐對側(cè)交替抬起：雙手及雙膝四點支撐，一側(cè)伸膝伸髖踝背屈配合吸氣，腳不高于臀部，對側(cè)手臂抬起，再屈膝屈髖配合呼氣，對側(cè)手臂收回，5次/組，每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。訓(xùn)練動作依次進(jìn)階。以上涉及的單側(cè)動作均為雙側(cè)訓(xùn)練，1次/日，3日/周，由基本動作開始訓(xùn)練，根據(jù)動作完成質(zhì)量逐步進(jìn)階及增加重復(fù)次數(shù)。訓(xùn)練中提醒患者意識到核心肌群肌肉的收縮并配合腹式呼吸，禁止屏氣。訓(xùn)練前進(jìn)行溫和的6min熱身及4min拉伸，訓(xùn)練后進(jìn)行溫和的1min修整運動及4min拉伸。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①視覺模擬量表法（visual analogue scale，VAS）[11]：用于疼痛程度的評估。使用一條長10cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為代表無痛的“0cm”和代表極痛的“10cm”，讓患者移動標(biāo)尺至自己主觀認(rèn)為的一天中腰骶部最嚴(yán)重的疼痛位置。

②簡體中文版Oswestry失能問卷(SimPle Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)[12]：可信的量化下背痛患者功能障礙，測量和反映慢性腰背痛患者的生存質(zhì)量。量表包括患者日常生活的行走、坐、站立、提物等10個部分，每個部分得分為0～5分，滿分50分，得分越高代表功能障礙越重。

③腹橫肌和多裂肌表面肌電信號（surface electromyogram ,sEMG）[13-14]：采用表面肌電測試儀（ME6000，芬蘭Mega）采集腹橫肌、多裂肌sEMG?；颊邷y試前24h均未進(jìn)行任何劇烈體力活動。電極放置位置：腹橫肌測量電極位于髂前上棘內(nèi)下方2cm腹股溝韌帶體表投影上部；多裂肌測量電極于L4/5水平，脊柱兩側(cè)距正中線2cm；參考電極置于測量電極外側(cè)3cm。試驗前測試區(qū)用75%酒精脫脂，待酒精干后貼電極，必要時剔去毛發(fā)。多裂肌測量姿勢：受試者俯臥位雙手置于頸后，做背伸運動，達(dá)到最大收縮力并保持3s后停止測試。腹橫肌測量姿勢：受試者仰臥位雙手置于頸后，腿伸直，做軀體屈曲側(cè)旋動作，即分別做左肩向右側(cè)膝關(guān)節(jié)運動、右肩向左側(cè)膝關(guān)節(jié)運動，達(dá)到最大收縮力并保持3s后停止測試。全程記錄sEMG。記錄雙側(cè)的表面肌電信號，測定3次取平均值。分析指標(biāo)：平均振幅值（average electromyograPhy，AEMG），單位時間內(nèi)sEMG數(shù)值絕對值的平均值，反映放電頻率同步化程度以及運動單位募集數(shù)量，其值越高反映肌肉的活動水平上升；中位頻率值(median frequence，MF)，骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，其值越低代表肌肉越疲勞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS和SCODI比較

治療前，兩組患者的VAS和SCODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，實驗組患者及對照組患者的VAS和SCODI較治療前改善,且實驗組患者VAS和SCODI改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較 （±s，分）

與治療前比較,aP＜0.01；與對照組比較,bP＜0.05,cP＜0.01

組別VASSCODI治療前治療后治療前治療后實驗組4.31±1.251.44±1.09ab37.25±5.7411.13±3.44ac對照組4.88±1.202.44±1.2a35.81±6.4822.75±5.23a

2.2 兩組患者治療前后腹橫肌和多裂肌sEMG的變化

治療4周后，實驗組多裂肌及腹橫肌AEMG較治療前改善且較對照組提高（P＜0.05）。對照組多裂肌及腹橫肌AEMG與治療前相比無顯著改善（P＞0.05）。實驗組多裂肌及腹橫肌MF值較治療前提高，且高于對照組（P＜0.05）。對照組多裂肌MF較治療前提高（P＜0.05）。對照組腹橫肌MF與治療前相比無顯著改善（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌AEMG 比較（±s）

表2 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌AEMG 比較（±s）

與治療前比較,aP＜0.01；與對照組比較,bP＜0.01。

組別多裂肌腹橫肌治療前治療后治療前治療后實驗組72.21±3.2383.33±2.25ab48.98±7.5063.49±5.62ab對照組71.66±2.8372.77±2.3049.65±8.7653.89±4.50

表3 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌MF比較（±s）

表3 兩組患者治療前后多裂肌及腹橫肌MF比較（±s）

組別多裂肌腹橫肌治療前治療后治療前治療后實驗組70.46±3.1288.04±3.27ab40.66±4.6556.87±4.35ab對照組69.97±2.8381.05±4.12a38.96±4.7441.92±5.13

3.討論

產(chǎn)后下背痛通常始于妊娠后期3個月，持續(xù)約產(chǎn)后1年[9]，嚴(yán)重影響患者日常生活及社會參與。目前研究表明產(chǎn)后下背痛的發(fā)病機制主要可能與產(chǎn)婦的脊柱生物力學(xué)改變有關(guān)[15]。包括以下幾個方面：①主動支持系統(tǒng)減弱：有研究顯示腹肌可以控制和調(diào)節(jié)脊柱運動，其支撐作用可減少腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，有助于維持脊柱的活動和穩(wěn)定[16]，然而孕婦腹壁皮膚受增大的妊娠子宮影響，部分彈力纖維斷裂，腹直肌出現(xiàn)不同程度分離，這種不正常的模式導(dǎo)致腹部肌肉被拉長變松弛，分娩后腹肌狀態(tài)不能馬上恢復(fù)，因此脊柱穩(wěn)定性下降[17]。此外，受妊娠增大子宮影響，身體重心前移，腰部前凸，腰部的部分肌肉、筋膜和韌帶等長期處于高度緊張狀態(tài)，抗疲勞能力下降，從而出現(xiàn)下背痛[18]。②被動支持系統(tǒng)減弱：研究發(fā)現(xiàn)妊娠期黃體和胎盤分泌的松弛素[19]增加，骨盆周圍韌帶松弛，腰椎各小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，骨盆和腰椎力學(xué)穩(wěn)定性受損，腰部旋轉(zhuǎn)時或者長久保持一個姿勢時易導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)錯位、韌帶拉傷、肌肉筋膜慢性損傷，從而引起疼痛。③神經(jīng)控制減弱：脊椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎間盤及韌帶中富含本體感受器[20]。本體感覺對于維持脊柱的穩(wěn)定性和防止腰痛很重要,長期抱孩子或哺乳姿勢不當(dāng)致本體感受器適應(yīng)性下降，從而減低腰背肌肌梭的反應(yīng)性和腰部本體感覺傳入，脊旁肌神經(jīng)肌肉反射減弱，軀干姿勢控制能力降低，脊柱穩(wěn)定性下降[21]。因此，多種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦的脊柱生物力學(xué)失衡、脊柱穩(wěn)定性下降、腰椎無法應(yīng)對日常的負(fù)荷是導(dǎo)致產(chǎn)后下背痛的關(guān)鍵性機制。

本文利用功能性訓(xùn)練治療產(chǎn)后下背痛患者，治療4周后實驗組患者及對照組患者的VAS和SCODI均較治療前改善，且實驗組較對照組改善更明顯，表明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加增強核心肌群力量的功能性訓(xùn)練，可以更好的改善產(chǎn)后下背痛患者的疼痛癥狀和日常生活能力。功能性訓(xùn)練是為了獲得某一特定目標(biāo)而進(jìn)行的一系列由簡到繁、由易到難的運動訓(xùn)練，依據(jù)功能解剖、強調(diào)多關(guān)節(jié)閉鏈運動；強調(diào)平衡及本體感覺練習(xí)；強調(diào)訓(xùn)練的系統(tǒng)性及根據(jù)功能表現(xiàn)進(jìn)階或退階；可借助瑞士球、藥球、泡沫軸、懸吊系統(tǒng)等簡單器械輔助訓(xùn)練。包括核心訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、爆發(fā)性訓(xùn)練、奧林匹克舉等[5-6]。本訓(xùn)練方法以增強核心肌群力量為目的，根據(jù)動作完成質(zhì)量由簡到繁、由穩(wěn)定到不穩(wěn)定、由靜態(tài)到動態(tài)，進(jìn)行多關(guān)節(jié)、多方位的訓(xùn)練，逐步進(jìn)階及增加重復(fù)次數(shù)，滿足功能性訓(xùn)練的特點。國外有研究表明，功能性訓(xùn)練在治療慢性下背痛方面展現(xiàn)了較好的治療效果[7]。但功能性訓(xùn)練治療產(chǎn)后下背痛目前國內(nèi)外鮮有文章報道。平板支撐側(cè)重于激活腹橫肌、臀部肌肉、股四頭肌，平板側(cè)撐側(cè)重于激活腹內(nèi)外斜肌、腰方肌，臀橋側(cè)重于激活臀肌及腘繩肌，以上動作以閉鏈運動為主，閉鏈動作可以從肌肉關(guān)節(jié)機械感受器中增加本體感覺反饋，改善和提高神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制能力，從而增加腰椎各關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善腰痛[22]。伸手式平板支撐、臀橋交替跨步、四點支撐伸膝伸髖、四點支撐對側(cè)交替抬起以開鏈運動為主，通過增加不穩(wěn)定因素，同時保持脊柱中立位，抗脊柱旋轉(zhuǎn)，從而進(jìn)一步激活控制節(jié)段運動的局部穩(wěn)定肌群多裂肌，增加脊柱穩(wěn)定性[23-24]。訓(xùn)練中腹式呼吸即經(jīng)鼻吸氣時離心收縮腹肌，經(jīng)口呼氣時向心收縮腹肌，可以充分激活局部穩(wěn)定肌群腹橫肌。因此，功能性訓(xùn)練動作可以充分激活核心肌群，核心肌群是脊柱穩(wěn)定性的主動支持系統(tǒng)，可提高脊柱穩(wěn)定性，從而改善下背痛[25]。

表面肌電信號AEMG代表肌肉的運動募集及活動水平，MF代表肌肉抗疲勞能力。增強核心肌群力量的功能性訓(xùn)練治療產(chǎn)后下背痛4周后實驗組腹橫肌及多裂肌AEMG較治療前改善且較對照組提高，表明與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，功能性訓(xùn)練可提高腹橫肌及多裂肌的運動單位募集，提高腹橫肌及多裂肌活動能力。腹橫肌及多裂肌均為深層核心肌群，是腰椎最重要的穩(wěn)定肌，又稱局部穩(wěn)定肌群，是腰椎主動支持系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，主要參與腰椎穩(wěn)定性的維持，減緩椎間盤承受的壓力，從而減緩下背痛[26]。對照組治療后腹橫肌及多裂肌AEMG與治療前相比無明顯改善，考慮原因為對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，未強調(diào)肌肉的主動訓(xùn)練，沒有增加核心肌群的運動。但對照組治療后多裂肌MF較治療前提高，表明常規(guī)康復(fù)治療可提高多裂肌抗疲勞能力，考慮原因為姿勢宣教及腰背部按摩、理療可減少腰背部肌肉勞損，緩解腰背部肌肉、筋膜和韌帶的長期高度緊張狀態(tài)，從而改善腰痛。實驗組治療后多裂肌及腹橫肌MF值較治療前提高，且高于對照組，表明功能性訓(xùn)練可改善多裂肌及腹橫肌抗疲勞能力從而改善腰痛。對照組腹橫肌MF與治療前相比無明顯改善，考慮本研究中腰背部按摩、理療主要針對腰背部肌群，未對腹橫肌干預(yù)，因此對照組腹橫肌抗疲勞程度無改善。

本文利用VAS評分、SCODI評分及表面肌電圖，表明增強核心肌群力量的功能性訓(xùn)練可以通過改善產(chǎn)后下背痛患者的多裂肌及腹橫肌活動水平，提高其抗疲勞程度，從而提高脊柱穩(wěn)定性，改善疼痛癥狀和日常生活能力。后繼將增加盆底肌等其他核心肌群的表面肌電研究并增加樣本量、增加治療周期、完善隨訪觀察。康復(fù)醫(yī)學(xué)界日益重視功能性訓(xùn)練在解決各種肌骨疼痛問題中的作用，為完善產(chǎn)后下背痛康復(fù)治療方案提供新思路。