孫逸敏

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下肺周圍性小結(jié)節(jié)病變穿刺活檢標(biāo)本的免疫組化檢測在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鑒別診斷中的應(yīng)用價值。 方法 方便收集該院2015年3月—2017年10月95例肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢所得組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，腫物平均直徑3.0 cm，病理明確診斷非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），采用免疫組化法對其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以充分了解TTF-1、NapsinA、P63、CK5/6、CK7表達(dá)情況，探討其在非小細(xì)胞肺癌鑒別診斷中的應(yīng)用價值，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，檢測技術(shù)計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 95例臨床經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本中，60例肺腺癌患者，TTF-1、NapsinA、CK-7蛋白表達(dá)的陽性率依次為93.3%、95.0%、98.3%；明顯高于肺鱗癌的2.8%、5.7%、37.1%；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.4，74.88，45.11，P<0.01）；35例肺鱗癌患者，P63、CK5/6蛋白表達(dá)的陽性率依次為91.4%、97.3%；明顯高于肺腺癌的6.7%、8.3%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=67.48，72.05，P<0.01）。結(jié)論 CT引導(dǎo)下肺周圍性小結(jié)節(jié)病變穿刺活檢與手術(shù)切除活檢相比，患者痛苦小，并發(fā)癥少，對肺組織結(jié)構(gòu)的破壞不明顯，病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合，觀察TTF-1、NapsinA、P63、CK5/6、CK7蛋白表達(dá)情況，為肺非小細(xì)胞肺癌鑒別診斷學(xué)提供了科學(xué)的診斷依據(jù)，對肺部周圍性小結(jié)節(jié)診斷具有重的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] CT引導(dǎo)；穿刺活檢；非小細(xì)胞肺癌；免疫組化檢測；鑒別診斷

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the value of immunohistochemical detection of CT-guided small pulmonary nodules in biopsy specimens for differential diagnosis of non-small cell lung cancer （NSCLC）. Methods Convenient collection of our hospital from March 2015 to October 2017 Histological and cytological specimens from 95 small pulmonary nodules biopsy， the average diameter of the tumor was 3.0 cm. The pathological diagnosis of non-small cell lung cancer （NSCLC） was performed. The results were retrospectively analyzed by immunohistochemistry. Fully understand the expression of TTF-1， NapsinA， P63， CK5/6， CK7， and explore its application value in the differential diagnosis of non-small cell lung cancer. Statistical analysis was performed using SPSS 19.0 statisticanl software， and the statistical data rate （%） was used for statistics. The description of the test and the comparison of the test technique count data were performed using the χ2 test， and the difference was statistically significant at P<0.05. Results In 95 cases of clinical percutaneous lung biopsy specimens， the positive rates of TTF-1， NapsinA， and CK-7 protein expression were 93.3%， 95.0%， and 98.3%， respectively， in 60 patients with lung adenocarcinoma； 2.8%， 5.7%， and 37.1% lung squamous cell carcinoma； the difference between the groups was statistically significant （χ2=75.4， 74.88， 45.11， P<0.01）； the positive rate of P63 and CK5/6 protein expression in 35 patients with lung squamous cell carcinoma order was 91.4% and 97.3%， which was significantly higher than 6.7% and 8.3% of lung adenocarcinoma. The difference between the groups was statistically significant （χ2=67.48， 72.05， P<0.01）. Conclusion Compared with surgical biopsy， CT-guided small pulmonary nodule lesion biopsy has less pain， fewer complications， and less damage to lung tissue structure. Pathological routine tissue diagnosis combined with immunohistochemistry. The expression of TTF-1， NapsinA， P63， CK5/6 and CK7 protein was observed， which provided a scientific basis for the differential diagnosis of lung non-small cell lung cancer. It has a clinical application value for the diagnosis of pulmonary small nodules.

[Key words] CT guidance； Needle biopsy； Non-small cell lung cancer； Immunohistochemistry； Differential diagnosis

肺癌在肺部惡性腫瘤中最為常見，也是導(dǎo)致患者死亡率較高的疾病[1]，其中非小細(xì)胞肺癌占全部肺癌的80%，5年總生存率僅為5%～15%[2]。對于首診明確診斷為肺癌的患者，其中約有66.67%處于肺癌晚期，但大部分患者只能獲取到細(xì)針穿刺亦或是活檢小標(biāo)本，由于穿刺活檢獲取組織量少，致使30%～50%非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)不能明確分型[3]。該文主要探討該院2015年3月—2017年10月95例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺周圍小結(jié)節(jié)活檢所得組織學(xué)標(biāo)本95例，其中腺癌60例，鱗癌35例，運用病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

方便收集該院95例肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢所得組織學(xué)標(biāo)本，腫物平均直徑3.0 cm，病理明確診斷為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其中腺癌60例，鱗癌35例，采用免疫組化法對其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，所用抗體根據(jù)病理常規(guī)組織形態(tài)觀察選用，包括TTF-1、NapsinA、CK7、P63、CK5/6。

1.2 方法

①定位、穿刺：掃描前囑咐患者進(jìn)行呼氣/屏氣練習(xí)。依照病變位置確定患者采用側(cè)臥位、俯臥位或是仰臥位。低劑量螺旋CT掃描選擇相應(yīng)穿刺層面，確定穿刺深度，角度，并行體表定位，確定穿刺點后，做標(biāo)記于皮膚上。常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)之前設(shè)定方向、角度在局部麻醉下刺入活檢針于胸壁，再次進(jìn)行CT掃描，確定厚度為2 mm， 確認(rèn)穿刺針的針尖位于病灶內(nèi)或病灶邊緣，按活檢槍，扣動扳機(jī)，迅速退針取材。采用同樣方法，變換穿刺針向病灶內(nèi)不同方向取材2～3次。穿刺結(jié)束令患者再次屏住呼吸快速退針，常規(guī)消毒，包扎進(jìn)針點，CT掃描、復(fù)查，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥，囑病人減少活動，臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽。

②病理標(biāo)本制備：穿刺活檢所取組織條大小約0.1 cm×0.1 cm×2.0 cm 2～3條，將其分別推至一濾紙片上，10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，切片厚3～5 μm，HE染色，顯微鏡下觀察。

③免疫組織化學(xué)染色法：標(biāo)本石蠟包埋，3～5 μm連續(xù)切片，37°烤片過夜。二甲苯脫蠟，70%、75%、80%、85%、95%、無水，梯度乙醇脫水，3%過氧化氫孵育處理10 min，水洗，放入枸櫞酸緩沖液（10 mmol/L，pH 6.0）內(nèi)，用微波儀170 W輻射5 min，進(jìn)行抗原修復(fù)，冷卻后磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌1 min×3次，加入山羊抗血清封閉，微波儀130 W輻射5 min，保溫2 min，甩去血清，滴加需檢測的標(biāo)記TTF-1、NapsinA、CK7、P63、CK5/6微波儀130W輻射5 min，PBS洗滌2 min×3次，加入二抗，微波儀130W輻射5 min，PBS洗滌2 min×3次， H2O2-DAB顯色5～10 min，PBS洗，自來水沖洗，Haarris蘇木素染核5～10 min，水洗、鹽酸酒精分化、組織藍(lán)化、最后進(jìn)行脫水、透明并封固。試劑盒購自邁新生物技術(shù)公司（均為即用型），采用微波-鏈霉素-生物鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照。

1.3 結(jié)果判讀

P63和TTF-1主要在細(xì)胞核表達(dá)，CK5/6主要在細(xì)胞膜以及在細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)，Napsin A、CK7主要在細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)。根據(jù)細(xì)胞陽性數(shù)目和著色強(qiáng)度進(jìn)行結(jié)果判讀，具體方法如下：0分，著色強(qiáng)度提示無色；1分，淺黃色或是黃色；2分，棕黃色。0分，提示陽性細(xì)胞數(shù)<10%；1分，10%～50%；2分，>50%。上述兩項結(jié)果分?jǐn)?shù)≤2分，即為陰性；≥2分，即為陽性[4-9]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率（%）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，檢測技術(shù)計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫組化表達(dá)結(jié)果

95例肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢所得組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，其中60例腺癌患者 ，TTF-1 、NapsinA 、CK-7 蛋白表達(dá)的陽性率依次為93.3%、95.0%、98.3%，明顯高于肺鱗癌的2.8%、5.7%、37.1%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；30例鱗癌患者 ，P63 、CK5/6 蛋白表達(dá)的陽性率依次為91.4%、97.0%，明顯高于肺腺癌的6.7%、8.3%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合結(jié)果

病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合一致性病例69例，其中腺癌40例，鱗癌29例。病理常規(guī)組織診斷學(xué)分型準(zhǔn)確率為73%；95例肺癌標(biāo)本中綜合形態(tài)學(xué)及免疫組化進(jìn)一步分型標(biāo)本23例，其中腺癌15例，鱗癌5例，病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合分型準(zhǔn)確率為96.8%；病理常規(guī)組織診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)診斷不一致病例3例，其中1例鱗癌診斷為腺癌（圖1、圖2、圖3、圖4），2例腺癌診斷為鱗癌（圖5、圖6、圖7）。

2.3 特異性以及敏感性評價

肺小結(jié)節(jié)穿刺所得組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本免疫組化檢測中，TTF-1、NapsinA、CK-7陽性表達(dá)對腺癌進(jìn)行診斷的敏感性依次為95%、96.67%、98.3%，特異性依次為97.14%、94.28%、62.8%。而P63與CK5/6對鱗癌進(jìn)行診斷敏感性依次為94.28%、97.14%，特異性依次為95%、91.67%。

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢自Haaga于1976年首次在臨床中應(yīng)用以來，目前該技術(shù)已成為診斷肺周圍性結(jié)節(jié)或包塊的重要技術(shù)手段[9]，具有方便、快速、對病患損傷小，無嚴(yán)重并發(fā)癥，是一項成熟的活檢技術(shù)，采用CT引導(dǎo)可多點定位、多點取材，對于肺內(nèi)周圍性及多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的診斷，穿刺的優(yōu)越性就再加顯著。

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌類型的80%，組織學(xué)類型主要包括腺癌（≥40%）和鱗癌（30%），以及較為少見的大細(xì)胞癌（LCC）（10%）。隨著肺腺癌和鱗癌個體化治療方案的日趨不同，臨床強(qiáng)烈要求對不同組織學(xué)類型的NSCLC明確診斷[7]。對于首診明確的肺癌的患者，當(dāng)中約有66.67%處于肺癌晚期，大部分患者只能獲取到細(xì)針穿刺或是活檢小標(biāo)本[2]，肺癌主要為高分化腺癌或鱗癌，多數(shù)根據(jù)組織形態(tài)學(xué)可以進(jìn)行分類，但有一小部分卻不能，尤其在小活檢病例中組織分型就更為困難[1]，此時有效的免疫組化標(biāo)志物在輔助診斷和鑒別診斷中便會尤顯重要。

病理常規(guī)診斷學(xué)診斷腺癌的依據(jù)是癌組織具有腺樣分化的特征，可呈腺泡狀，貼壁樣，乳頭狀。腺癌組織分化好者，腺樣特征明顯，分化差者，組織內(nèi)可出現(xiàn)實性區(qū)，上述特征不明顯[1]。TTF-1、NapsinA、CK7通常被認(rèn)為是肺腺癌的標(biāo)志物，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）是一種分子量為38～40 ku的核蛋白，其表達(dá)與分化程度和組織學(xué)類型有關(guān)，具有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞/Calar細(xì)胞特征的腺癌幾乎全部表達(dá)TTF-1，泌黏液性腺癌呈不同程度表達(dá) 。NapsinA是一種胃酶樣天門冬氨酸蛋白酶，是肺癌的一種新標(biāo)記物，其敏感度和特異性均高于TTF-1，文獻(xiàn)報道其敏感性為73.8%～93.6%[2]。CK7即細(xì)胞角蛋白，幾乎100%的肺腺癌均表達(dá)，其極高的敏感度使得CK7成為肺腺癌診斷和鑒別診斷最常用抗體之一，但特異性卻較低，30%～60%肺鱗癌也不同程度表達(dá)CK7[7]。

肺鱗癌分三類，角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌。角化型鱗狀細(xì)胞癌其診斷依據(jù)為鏡下找到角化、角化珠、細(xì)胞間橋等鱗癌分化特征形態(tài)學(xué)易于診斷，其診斷難點為基底細(xì)胞樣鱗癌和小細(xì)胞癌和鑒別診斷，需行免疫組織化學(xué)進(jìn)行判斷。P63和CK5/6通常認(rèn)為是鱗狀細(xì)胞癌的免疫組化標(biāo)記物[8]。P63是肺鱗癌常用的標(biāo)記物，陽性定位于細(xì)胞核，在小活檢標(biāo)本中易于辨認(rèn)，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，診斷肺鱗癌敏感性高達(dá)97.4%，但特異性較低，僅有72.8%。CK5/6是肺鱗癌最常用的免疫標(biāo)記物，其表達(dá)與鱗癌的分級、分化無關(guān)，但也有研究顯示，20%的低分化鱗癌不表達(dá)或是呈低表達(dá)[7]，在腺癌未見表達(dá)。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢與手術(shù)切除活檢相比，患者痛苦小，并發(fā)癥少，對肺組織結(jié)構(gòu)的破壞不明顯，其病理常規(guī)診斷學(xué)與免疫組織化學(xué)相結(jié)合在穿刺標(biāo)本活檢診斷與術(shù)后病理診斷一致性高，尤其是對惡性腫瘤的診斷[9-11]。該研究選取臨床上95例肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢所得組織學(xué)標(biāo)本，腫物平均直徑3.0 cm，病理明確診斷非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），采用免疫組化法對其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以充分了解TTF-1、NapsinA、P63、CK5/6、CK7表達(dá)情況，探討其在非小細(xì)胞肺癌鑒別診斷中的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示：95例臨床標(biāo)本中，60例肺腺癌患者，TTF-1、NapsinA、CK-7蛋白表達(dá)的陽性率依次為93.3%（56/60）、95.0%（57/60）、98.3%（59/60）；明顯高于肺鱗癌的2.8%（1/35）、5.7%（2/35）、37.1%（13/35）；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；35例肺鱗癌患者，P63、CK5/6蛋白表達(dá)的陽性率依次為91.4%（32/35）、97.3%（33/35）；明顯高于肺腺癌的6.7%（4/60）、8.3%（5/60），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；TTF-1、NapsinA、CK-7陽性表達(dá)對腺癌進(jìn)行診斷的敏感性依次為95%、96.67%、98.3%，特異性依次為97.14%、94.28%、62.8%；而P63與CK5/6對鱗癌進(jìn)行診斷敏感性依次為94.28%、97.14%，特異性依次為95%、91.67%。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺周圍性小結(jié)節(jié)穿刺活檢，具有定位準(zhǔn)確，患者痛苦小、并發(fā)癥少，可以取得一定的組織條標(biāo)本，在無擠壓下保持標(biāo)本形態(tài)不變，便于病理組織形態(tài)學(xué)診斷。但由于穿刺所得標(biāo)本量少，對于低分化腫瘤的診斷即使有經(jīng)驗的病理醫(yī)生也難以做出判斷，所以病理組織診斷學(xué)與免疫化學(xué)相結(jié)合，為肺非小細(xì)胞肺癌鑒別診斷學(xué)提供了科學(xué)的診斷依據(jù)，對肺部周圍性小結(jié)節(jié)的診斷具有重要的臨床價值，值得應(yīng)用推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙聲春，賈其磊，章培，等.免疫組化在肺小活檢中對肺癌組織學(xué)分型的鑒別診斷意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（12）：1848-1851.

[2] 張愛麗，孫宇，徐少艷，等.免疫組化在肺小活檢中對鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的診斷意義[J].診斷病理學(xué)雜志，2016，23（1）：70-73.

[3] 古麗那爾.阿布拉江，劉銘.肺癌活檢標(biāo)本的免疫組化檢測在非小細(xì)胞肺癌鑒別診斷中的目的及意義[J].中外醫(yī)療，2018，37（10）：1-3.

[4] 趙丹，尹春玲，王重利，等.細(xì)胞角蛋白7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1、新天冬氨酸蛋白酶A、細(xì)胞角蛋白CK5/6、P40、P63在肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌鑒別診斷中的價值[J].中國綜合臨床，2015，31（7）：593-596.

[5] 沈勤，王璇，余波，等.手工免疫組化法檢測非小細(xì)胞肺癌ALK蛋白表達(dá)對比分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2015，35（10）：268-272.

[6] 顧霞，吳潔瑜，何新明，等.手工免疫組化法檢測ALK融合蛋白在非小細(xì)胞肺癌中的表達(dá)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，35（10）：1440-1445.

[7] 劉標(biāo)，周曉軍.非小細(xì)胞肺癌免疫組化標(biāo)志物專家共識（2014）[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2015，31（5）：481-487.

[8] 徐曉艷，杜華，寶魯日，等.非小細(xì)胞肺癌活檢標(biāo)本中CK7、TTF-1、NapsinA、SK5/6及P63的表達(dá)及意義[J].診斷病理學(xué)雜志，2015，22（11）：688-691.

[9] 鄒春華，黃濤金，謝勇久，等.CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷肺部腫瘤[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（12）：1912-1914.

[10] 劉丹，黃燚，李為民，等.經(jīng)纖支鏡小樣本診斷肺癌組織類型準(zhǔn)確性的影響因素分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（1）：37-39.

[11] 陳真，陳學(xué)遠(yuǎn)，王桂花.65例小細(xì)胞肺癌纖支鏡病理活檢標(biāo)本免疫組化分析及臨床意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018， 16（6）：1015-1017.

（收稿日期：2018-12-20）