丁修敬

[摘要] 目的 探討非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)前增強(qiáng)CT相關(guān)結(jié)果與術(shù)中所取淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。方法 方便選取該院心胸外科2017年12月—2018年11月經(jīng)根治性切除治療的非小細(xì)胞肺癌患者50例，根據(jù)增強(qiáng)CT結(jié)果比較各組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的差異。 結(jié)果 腫瘤直徑≥3 cm者為26例，淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移8例，直徑<3 cm者24例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移2例，兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.75，P<0.05）。病灶輕度強(qiáng)化者為21例，淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移3例，病灶明顯強(qiáng)化者29例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移7例，兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 15.83，P<0.05）。淋巴結(jié)最小直徑≤1.0 cm者為35例，淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移4例，淋巴結(jié)最小直徑>1.0 cm者15例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移6例，兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.16，P<0.05）。未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者為33例，淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移5例，肺門淋巴結(jié)腫大者7例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移1例，縱膈淋巴結(jié)腫大者5例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移1例，肺門與縱膈淋巴結(jié)均腫大者5例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移3例，各組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.89，P<0.05）。通過組間比較發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、病灶強(qiáng)化程度、淋巴結(jié)最小直徑及淋巴結(jié)腫大位置等各組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有顯著性。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、淋巴結(jié)最小直徑與淋巴結(jié)腫大位置與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間有相關(guān)性，但腫瘤強(qiáng)化程度與之關(guān)系不大。 結(jié)論 術(shù)前增強(qiáng)CT檢查結(jié)果中腫瘤大小、淋巴結(jié)最小直徑與淋巴結(jié)腫大位置與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間存在一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；術(shù)前增強(qiáng)CT；淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0016-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between preoperative enhanced CT findings and lymph node micrometastasis in patients with non-small cell lung cancer. Methods Convenient select a total of 50 patients with non-small cell lung cancer who underwent radical resection from December 2017 to November 2018 in our hospital were enrolled. The differences in lymph node micrometastasis between groups were compared according to the results of enhanced CT. Results There were 26 cases with tumor diameter ≥3 cm， 8 cases with lymph node metastasis， 24 cases with diameter <3 cm， and 2 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=38.75， P<0.05）. There were 21 cases with mild enhancement of lesions， 3 cases with micrometastasis in lymph nodes， 29 cases with obvious enhancement of lesions， and 7 cases with lymph node micrometastasis. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between the two groups（χ2=15.83， P<0.05）. There were 35 cases with lymph node minimum diameter ≤1.0 cm， 4 cases with lymph node micrometastasis， 15 cases with lymph node minimum diameter>1.0 cm， and 6 cases with lymph node micrometastasis， lymph node micrometastasis rate between the two groups. The difference was significant（χ2=45.16， P<0.05）. No cases of lymphadenopathy were found in 33 cases， lymph node micrometastasis in 5 cases， hilar lymph node enlargement in 7 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， mediastinal lymph node enlargement in 5 cases， lymph node micrometastasis in 1 case， 5 cases of lung portal and mediastinal lymph nodes， and 3 cases of lymph node micrometastasis were found. There was significant difference in lymph node micrometastasis rate between groups（χ2=52.89， P<0.05）. Differences in lymph node micrometastasis between the groups， such as tumor size， lesion enhancement， lymph node minimum diameter， and lymph node enlargement， were found to be significant. Multivariate analysis revealed that there was a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis， but the degree of tumor enhancement was not related. Conclusion There is a correlation between tumor size， lymph node minimum diameter and lymph node enlargement and lymph node micrometastasis in preoperative enhanced CT findings.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Preoperative enhanced CT； Lymph node micrometastasis； Correlation

目前肺癌已成為危害人類生活的一種惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤的首位，在我國(guó)肺癌死亡率為30/10萬～40/10萬，總的5年生存率僅為13%[1]，而且在行根治性切除的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者中仍有25%～30%最終會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-3]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是因?yàn)榉伟┗颊呋疾≡缙诰鸵呀?jīng)發(fā)生了微小的隱匿性轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移有可能發(fā)生在淋巴結(jié)、外周血、骨髓及漿膜腔等。肺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前常規(guī)判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法為常規(guī)病理檢查，但常規(guī)病理檢查有其局限性，不能檢測(cè)出淋巴結(jié)是否存在微轉(zhuǎn)移[4-5]，所以對(duì)于肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)能更好的反應(yīng)患者的臨床分期，更好的指導(dǎo)治療方案的選擇及預(yù)后的判斷。有關(guān)學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，唾液酸黏蛋白CD34作為淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物，在人體大多數(shù)腫瘤相關(guān)的微淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞均有表達(dá)，而在正常組織中不表達(dá)，通過檢測(cè)肺癌患者淋巴結(jié)中CD34的表達(dá)能反應(yīng)肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的情況。增強(qiáng)CT是肺癌患者術(shù)前一項(xiàng)必要檢查，能全面評(píng)估原發(fā)灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)、胸壁及胸膜的解剖信息。該研究方便選取該院心胸外科2017年12月—2018年11月經(jīng)根治性切除治療的非小細(xì)胞肺癌患者50例，回顧性分析患者術(shù)前增強(qiáng)CT的相關(guān)數(shù)據(jù)與術(shù)中所取淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行對(duì)比，探討兩者之間是否有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院心胸外科經(jīng)根治性切除治療的非小細(xì)胞肺癌患者50例，術(shù)前均行增強(qiáng)CT檢查，其中男性35例，平均年齡（62.3±6.8）歲；女性15例，平均年齡（59.7±7.5）歲。手術(shù)要求：①所有患者在進(jìn)行手術(shù)前，都已進(jìn)行CT掃描檢查；②經(jīng)判定，患者病理檢查結(jié)果符合非小細(xì)胞肺癌癥狀要求；③接受手術(shù)治療的患者無出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況；④所有手術(shù)均為根治性切除。該研究得到患者、家屬的許可及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患者在性別比例、年齡、疾病誘發(fā)原因等一般資料比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 增強(qiáng)CT掃描 患者采用 Philips iCT 256 層螺旋 CT機(jī)對(duì)其進(jìn)行全面掃描。在使用時(shí)，需將掃描條件設(shè)置在標(biāo)準(zhǔn)值，即120 kV，250 mA，層厚為5 mm。期間，醫(yī)護(hù)人員 有必須要對(duì)對(duì)比劑用碘海醇進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)，也就是根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí)還需使用雙筒高壓注射器對(duì)患者進(jìn)肘靜脈注射，以此能夠及時(shí)測(cè)量出患者直徑在增強(qiáng)前后的值。對(duì)于病灶的強(qiáng)化程度，可將其定義為CT同層掃描的最高值與平均值的差值。在這其中，輕度強(qiáng)化與明顯強(qiáng)化分界則是以15Hu進(jìn)行劃分的。

1.2.2 手術(shù)方法 50例非小細(xì)胞肺癌患者均實(shí)施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)中雙腔氣管插管及全身麻醉，期間，對(duì)患者一側(cè)健康單肺予以通氣。另外，手術(shù)切口主要包括主操作口與觀察口這兩點(diǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況來增加相應(yīng)的輔助操作口。術(shù)中切除肺葉后按照標(biāo)準(zhǔn)清掃原則清掃縱隔和肺門處的淋巴結(jié)。

1.2.3 淋巴結(jié)檢測(cè)方法 ①主要試劑 鼠抗人CD34單克隆抗體（克隆號(hào)MAB0034克隆系QBEnd/10），高溫修復(fù)液和ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit（福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司）。

②染色方法 對(duì)ElivisionTM Plus Polyer HRP （mouse/rabbit）HCKit所提供的方法進(jìn)行有效結(jié)合。在具體操作中， 可通過對(duì)高溫抗原修復(fù)ElivisionTM Plus免疫組化染色方法的合理利用，來標(biāo)記CD34。并將獲取的CD34陽性標(biāo)本進(jìn)行切片，以此與陽性進(jìn)行對(duì)照，同時(shí)也可使用PBS與陰性進(jìn)行對(duì)照。

③結(jié)果判定 結(jié)果表明，CD34陽性反應(yīng)物從原先淺棕色逐漸變?yōu)樯钭厣w粒， 主要分布在患者血管內(nèi)皮細(xì)胞中。對(duì)微血管計(jì)數(shù)方法主要是結(jié)合Weidner標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中所獲取的數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。其中，用（%）表示計(jì)數(shù)資料，并采用χ2予以檢驗(yàn)。而組間比較檢驗(yàn)則使用Log-rank。最后，采用回歸分析的方法對(duì)CT診斷非小細(xì)胞型肺癌患者淋巴微轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系

50例患者中腫瘤直徑≥3 cm者為26例，其中檢測(cè)淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移8例（30.77%），直徑<3 cm者24例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移2例（8.33%），兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.75，P<0.05）。

2.2 病灶CT強(qiáng)化值與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系比較

50例患者中病灶輕度強(qiáng)化者為21例，其中檢測(cè)淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移3例（14.29%），病灶明顯強(qiáng)化者29例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移7例（24.13%），兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.83，P<0.05）。

2.3 淋巴結(jié)最小直徑與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系

50例患者中淋巴結(jié)最小直徑≤1.0 cm者為35例，其中檢測(cè)淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移4例（11.43%），淋巴結(jié)最小直徑>1.0 cm者15例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移6例（40.00%），兩組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.16，P<0.05）。

2.4 淋巴結(jié)腫大位置與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系

50例患者中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者為33例，其中檢測(cè)淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移5例（15.15%），肺門淋巴結(jié)腫大者7例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移1例（14.29%），縱膈淋巴結(jié)腫大者5例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移1例（20.00%），肺門與縱膈淋巴結(jié)均腫大者5例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移3例（60.00%），各組間淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.89，P<0.05）。

2.5 多因素結(jié)果分析

研究結(jié)果表明，患者腫瘤大小和淋巴結(jié)最小直徑與其淋巴結(jié)腫大的位置以及轉(zhuǎn)移情況具有密切聯(lián)系。但腫瘤強(qiáng)化程度與之關(guān)系不大，見表1。

3 討論

目前以手術(shù)治療為主的綜合治療是治療非小細(xì)胞肺癌的主要治療方式，其預(yù)后與治療的時(shí)機(jī)有很大關(guān)系，早發(fā)現(xiàn)早治療能取得良好的效果，研究表明，淋巴結(jié)分期會(huì)對(duì)肺癌患者分期產(chǎn)生極大的影響，其中，患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況也會(huì)對(duì)此帶來一定的影響。目前檢測(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法是石蠟切片、HE染色后在光鏡下進(jìn)行病理檢查，有研究顯示[8-9]，常規(guī)病理檢查陰性的淋巴結(jié)中有一部分通過免疫組化或PCR的方法可以發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶的存在，說明常規(guī)的淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果并不能真實(shí)的反映患者的病理分期，通過免疫組化的方法檢測(cè)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移情況更能代表患者的病理分期。目前胸部強(qiáng)化CT已經(jīng)是肺癌患者術(shù)前常規(guī)的一項(xiàng)檢查，大部分醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣通過檢測(cè)患者肺門及縱膈淋巴結(jié)的大小來判定淋巴結(jié)的分期，但這種診斷的準(zhǔn)確率不到50%，需要結(jié)合多種因素才能提高這種準(zhǔn)確率。

通過該研究顯示，淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移率與腫瘤的大小有一定關(guān)系，隨著腫瘤大小的增加，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率也有所升高，考慮與腫瘤越大增殖能力越強(qiáng)有關(guān)。臨床研究中將縱膈淋巴結(jié)最短直徑1 cm作為是否超過正?？v膈淋巴結(jié)大小的閾值，超過該閾值者通常判定為縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在該研究中淋巴結(jié)最小直徑≤1.0cm和>1.0 cm者淋巴微轉(zhuǎn)移率分別為11.43%和40.00%，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明直徑大者發(fā)生淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的幾率更高。另該研究還發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大、縱膈淋巴結(jié)腫大和兩處淋巴結(jié)均腫大的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率分別為14.29%、20.00%和60.00%，這三者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中肺門合并縱膈處淋巴結(jié)腫大的情況下淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率更高，這與肺部的淋巴引流規(guī)律有一定關(guān)系，一般肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑是先轉(zhuǎn)移至肺門再到縱膈，但也有部分肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較特殊，不按照常規(guī)的轉(zhuǎn)移途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移，而是跳過上游的肺門淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移到縱膈淋巴結(jié)，這種成為跳躍式轉(zhuǎn)移。在李晨蔚等人[10]撰寫的《LUNX與VEGFA基因聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義》一文中，淋巴結(jié)最小直徑≤1.0 cm和>1.0 cm者淋巴微轉(zhuǎn)移率分別為10.96%和41.09%，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺門淋巴結(jié)腫大、縱膈淋巴結(jié)腫大和兩處淋巴結(jié)均腫大的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率分別為13.96%、20.13%和61.34%，這三者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該文結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)于那些術(shù)前增強(qiáng)CT提示腫瘤直徑>3 cm、肺門或縱膈淋巴結(jié)最小直徑>1.0 cm且肺門及縱膈淋巴結(jié)均腫大者，雖然常規(guī)病理有可能未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移依據(jù)但也應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移存在，對(duì)于該部分患者術(shù)后的治療應(yīng)更加積極一些。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Nakagawa K，Asamura H，Tsuta K，et al.The novel one-step nucleic acid amplification （OSNA） assay for the diagnosis of lymph node metastasis in patients with non-small cell lung cancer （NSCLC）：Results of a multicenter prospective study[J].Lung Cancer，2016，97：1-7.

[2] Young-Jae Lee，Dae-Yeon Kim，Shin-Wha Lee，et al. A postoperative scoring system for distant recurrence in node-positive cervical cancer patients after radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection with para-aortic lymph node sampling or dissection[J]. Gynecologic Oncology，2017.

[3] M Mayoral，P Paredes，B Domènech，et al.18 F-FDG PET/CT and sentinel lymph node biopsy in the staging of patients with cervical and endometrial cancer. Role of dual-time-point imaging[J]. Revista Espa■ola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular （English Edition），2017，36（1）.

[4] Martin Espinosa-Bravo，Joaquin Navarro-Cecilia，Manuel Ramos Boyero，et al. Rubio. Intraoperative assessment of sentinel lymph node by one-step nucleic acid amplification in breast cancer patients after neoadjuvant treatment reduces the need for a second surgery for axillary lymph node dissection[J]. The Breast，2017，31.

[5] Sae Byeol Choi，Hyung Joon Han，Pyoungjae Park，et al. Systematic review of the clinical significance of lymph node micrometastases of pancreatic adenocarcinoma following surgical resection[J]. Pancreatology，2017.

[6] Konstantinos Blouhos，Konstantinos A. Boulas，Konstantinos Tsalis，et al. Recurrence of a pT2N0cM0 Lower Third Gastric Cancer with No. 6 Lymph Node Micrometastasis after R0 Extended Surgery. Should Adjuvant Therapy be Performed in Conventionally Node-Negative but Micrometastasis-Positive pT2 Gastric Cancer？[J]. Journal of Gastrointestinal Cancer，2017，48（1）.

[7] 陳華東，覃大明，余永江，等.術(shù)前增強(qiáng)CT檢查最佳圖像特征與老年非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2018，32（1）：71-74.

[8] 王德忠.術(shù)前增強(qiáng)CT檢查與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性在非小細(xì)胞肺癌患者診斷中的研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（38）：7454.

[9] 陸薇，梁克誠(chéng)，吳漢剛，等.Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)中ck19、肺特異性蛋白X mRNA表達(dá)與微轉(zhuǎn)移及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床肺科雜志，2017，22（5）：802-805.

[10] 李晨蔚，李凱敏，王子善，等.LUNX與VEGFA基因聯(lián)合檢測(cè)對(duì)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（6）：442-444，448，497.

（收稿日期：2018-12-18）