楊少坤 劉際石 王娟 吳海明

【摘要】Graves眼病是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的甲狀腺相關(guān)性眼病，發(fā)病率占甲亢的5%～10%，女性多于男性，在成年人眼眶病中占首位，是目前醫(yī)學(xué)治療的難題之一，隨著科技醫(yī)療水平的提高，治療方法也在不斷的提高和增加，治療上，西醫(yī)方法多樣，但也增加了患者本身的負(fù)擔(dān)，療效和副作用問題也隨之而來，中醫(yī)在此有一定優(yōu)勢(shì)，其治療種類多樣，為今后治療此病提供了有力的依據(jù)，本文將Graves眼病的認(rèn)識(shí)及治療作一簡(jiǎn)要的介紹，并展望Graves眼病治療的發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】Graves眼??；中西醫(yī)治療；現(xiàn)狀；展望

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.7..02

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)狀

Graves眼病亦稱甲狀腺的相關(guān)性眼病，與甲狀腺密切相關(guān)，是一種自身免疫性疾病，亦是最常見的眼眶病。其發(fā)病率在成年人眼眶病發(fā)病率中占首位。有研究顯示其發(fā)病40歲左右為高峰，60歲左右為次高峰。男女比例大約為1：6，其中97%由Graves病導(dǎo)致。

1.2 病因

Graves眼病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與環(huán)境因素、遺傳因素、免疫學(xué)等因素有關(guān)。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：（1）最基礎(chǔ)的治療是甲狀腺功能要控制在正常范圍以內(nèi)；（2）注意眼部衛(wèi)生，縮短用眼的時(shí)間，保護(hù)視力；（3）通過熱敷促進(jìn)眼部血液循環(huán)，減輕水腫，對(duì)于水腫癥狀較嚴(yán)重者可予以少量脫水利尿劑，降低眶內(nèi)壓，改善癥狀[1]；（4）避免強(qiáng)光的刺激，定時(shí)滴眼藥水避免角膜干澀，戴色鏡可緩解畏光；（5）限制吸煙并遠(yuǎn)離二手煙等。

藥物治療：（1）皮質(zhì)激素：是常用且普遍的治療方法，適應(yīng)癥：患者眼球明顯突出并伴有結(jié)膜充血、水腫或炎癥刺激等急性炎癥癥狀；高眶壓出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變，且不適宜實(shí)施眶減壓手術(shù)；眼眶減壓手術(shù)前后的患者；部分患者在眼眶放射治療中配合應(yīng)用激素或維持治療。（2）腎上腺素能阻滯劑：利血平、心得安等均對(duì)眼瞼退縮有治療作用。（3）免疫抑制劑：包括細(xì)胞毒性劑（甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等）和環(huán)孢霉素?；颊邔?duì)皮質(zhì)激素類藥物無效時(shí)，可考慮使用該類藥物。為減少其毒副作用，可與皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合使用。（4）其他治療方法：①黃銜[2]彭細(xì)峰[3]研究生長(zhǎng)抑素類似物治療有效，且聯(lián)合激素療效更佳；②免疫球蛋白可抑制自身免疫反應(yīng)，有一定療效。

放射治療：薛科輝[4]等在對(duì)80例對(duì)照實(shí)驗(yàn)中表明，放射治療的有效率達(dá)到95%。曲寶林也在放射治療上取得療效，對(duì)于嚴(yán)重進(jìn)行性眼病放射治療是一線療法。

手術(shù)治療：包括眼瞼縫合術(shù)、眼瞼退縮矯正術(shù)、眼眶減壓術(shù)、眼外肌手術(shù)。目前臨床上使用最多的治療手術(shù)方式是眶減壓術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的突眼患者，眼眶減壓術(shù)療效明顯。

1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足

雖然現(xiàn)代治療方法效果顯著，但同時(shí)也帶來了很多副反應(yīng)的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)體重增加、高血壓、糖尿病、肝功能受損、骨質(zhì)疏松[5]等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的可有急性肝衰竭、心或腦血管的并發(fā)癥，更有甚者會(huì)危及生命。有資料顯示[6]，中重度Graves眼病患者靜脈給藥治療的有效率可達(dá)70.2%，但出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率也同比增高。劉清平[7]在臨床上用激素治療1個(gè)療程后，總有效率可達(dá)92.5%，但后期調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，激素的副作用明顯，且停藥后復(fù)發(fā)率為83%；免疫抑制劑：這類藥物療效有白細(xì)胞減少，肝腎毒性大等不良反應(yīng)。大劑量免疫抑制劑也可致乏力、頭痛、惡心、水腫、高血糖等反應(yīng)[8]；放射碘治療：是目前爭(zhēng)議比較多的一種方法。許多患者在接受放射治療后的一段時(shí)間內(nèi)，眼部的癥狀或體征依然存在，有些嚴(yán)重的影響身心健康[9]。放射治療后出現(xiàn)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜角膜病變等副作用。此外，可能導(dǎo)致發(fā)生甲減的機(jī)會(huì)增加，使患者病情惡化。有研究顯示碘治療與口服抗甲狀腺藥物相比會(huì)增加眼病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。放射治療在糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁用的；眶減壓手術(shù)：在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者[10]可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視等并發(fā)癥。同時(shí)有減壓效果欠佳、眼球輕度下沉、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶下神經(jīng)受損、視力損傷、眶內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)狀

2.1 概念

Graves眼病屬于中醫(yī)學(xué)目疾中“鶻眼凝睛”、“狀如魚胞”、“魚睛不夜”的范疇[11]。在著名中醫(yī)眼科專著《秘傳眼科龍木論》中首次提出了鶻眼凝睛的概念，稱為“鶻眼凝睛外障”。明·《證治準(zhǔn)繩》記載“鶻眼凝睛，猶鶻鳥之珠，赤而綻凝者，凝，定也”。

2.2 病因病機(jī)

本病的病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病可能與環(huán)境、飲食、風(fēng)熱毒邪、情志因素、先天稟賦不足等因素有關(guān)，與肝腎關(guān)系密切。隋代《諸病源候論》，巢元方在“目珠子脫出候”中首次提到了眼位異常的病因病機(jī)：“目是臟腑陰陽之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候...肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝開竅于目?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝有關(guān)，多因早期因情志不舒，長(zhǎng)期憂思郁慮、情志過極，使肝氣郁結(jié)，失于疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣郁化火?！度彘T事親》亦指出：“目不因火而不病?！睆亩鴮?dǎo)致發(fā)病，隨病情進(jìn)展，肝火旺盛，耗傷肝陰，精血同源，傷及腎陰，致肝腎陰虛。因此，本病的基本病機(jī)為肝火灼目、肝腎陰虛。

2.3 中醫(yī)治療

韋企平[12]將本病辨為氣郁化火和陰虛陽亢兩型。氣郁化火證方選丹桅逍遙散加減。陰虛陽亢證方選平肝清火湯加減。

劉春紅[13]將本病辨為肝腎陰虛、脾虛痰瘀、肝火旺盛三型，肝火旺盛證方選梔子清肝湯加減；脾虛痰瘀證方選二陳湯加減；肝腎陰虛證方選杞菊地黃湯加減。

呂瑞、俞欣瑋[14]等將本病辨為肝郁化火、痰瘀阻絡(luò)、脾虛痰濕、肝腎陰虛四型。肝郁化火證方選丹梔逍遙散加減。痰瘀阻絡(luò)證方選桂苓白術(shù)丸配合歸芍紅花散。脾虛痰濕證方選參苓白術(shù)散加減。肝腎陰虛證方選杞菊地黃湯加減。

龐啟雨[9]將本病辨為風(fēng)毒熱盛證、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證、心肝陰虛證三型。熱毒內(nèi)侵、風(fēng)毒熱盛證方選菊梔清肝湯加減；風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)證方選羚羊鉤藤湯加減；心肝陰虛證方選一貫煎合羚羊角湯。

劉喜明[14]將本病分型、分期論治：良性突眼肝陰不足，肝火上炎證方選一貫煎加減。惡性突眼分三型論治，肝膽火盛，火熱上沖證方選龍膽瀉肝湯加減；脾失健運(yùn)，濕濁上聚證方選二妙丸或五苓散加減；后期肝腎陰虛，目失濡養(yǎng)證方選杞菊地黃丸加減。

王氏[9]將本病分為肝熱痰濕型、肝熱陰虛型、氣郁痰阻型、氣滯血瘀型、肝火旺盛五型。張勇將本病分為肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、陰虛血瘀四型。肝氣郁結(jié)型方選逍遙散加味；肝火上炎型方選龍膽瀉肝湯加減；肝陽上亢型方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或羚羊角湯加減；陰虛血瘀型方選杞菊地黃丸合二至丸加味。

李紅[15]教授通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)行臨床觀察證明溫陽益氣、化痰祛瘀的平目湯可改善非活動(dòng)期患者中醫(yī)證候及突眼度，且安全性較好。

自擬突眼消湯[16]治療Graves眼病30例臨床研究過本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，突眼消湯組對(duì)陰虛陽亢和痰瘀阻滯證改善患者的突眼度有一定的效果，同時(shí)對(duì)改善患者的眼部自覺癥狀。

綜上所述，不同醫(yī)家對(duì)Graves眼病的辨治思路不盡相同，中醫(yī)藥治療本病取得了肯定的療效，充分展現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)與展望

由于現(xiàn)代治療方法或者毒副作用、風(fēng)險(xiǎn)較大，或者療效不確切，給患者帶來極大的精神壓力，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，大量的科研工作表明，中醫(yī)藥治療Graves眼病能明顯改善臨床癥狀，具有可靠的安全性，且對(duì)人體免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)有一定的作用，中藥治療Graves眼病具有很好的療效，同時(shí)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕抗甲狀腺藥物、激素的毒副反應(yīng)，縮短治療時(shí)間，穩(wěn)定療效，具有較好的前景。

中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與肝腎關(guān)系密切，中藥在滋補(bǔ)肝腎方面有獨(dú)到之處，Graves眼病更是中藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，且安全有效，易于被患者接受。中西藥聯(lián)合應(yīng)用在治療眼部癥狀的改善比較明顯、降低復(fù)發(fā)率方面的療效優(yōu)于單用西藥。在治療方面，各醫(yī)家發(fā)揮特長(zhǎng)，辯證施藥，故目前無統(tǒng)一治法。因此，中醫(yī)中藥或中西醫(yī)治療成為當(dāng)前中醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

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本文編輯：劉欣悅