王曉屹

[摘要] 目的 應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)診斷原發(fā)性下肢深靜脈功能不全。 方法 方便選取2017年1月—2018年1月在該院就診病例112例，選取臨床上表現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、潰瘍等癥狀的患者為病例組，76例患者表現(xiàn)原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全排除繼發(fā)性原因的48條下肢深靜脈作為病例組，正常人群36例62條下肢深靜脈作為對(duì)照組。應(yīng)用彩超測(cè)量并對(duì)比血管內(nèi)徑、平均血流速度、血液返流時(shí)間和最大返流速度。 結(jié)果 病例組的四組數(shù)據(jù)（血管內(nèi)徑、平均血流速度、血液返流時(shí)間和最大返流速度）：股總靜脈（7.61±0.85）mm、（6.42±0.84）cm/s、（722±339）ms、（13.00±0.92）cm/s、股淺靜脈（7.02±0.42）mm、（5.22±0.93）cm/s、（521±279）ms、（11.67±6.07）cm/s、腘靜脈（9.38±0.69）mm、（6.70±1.10）cm/s、（590±334）ms、（9.65±2.59）cm/s。對(duì)照組的數(shù)據(jù)：股總靜脈（5.96±0.76）mm、（10.50±2.31）cm/s、（58±119）ms、（1.29±2.47）cm/s、股淺靜脈（4.03±1.14）mm、（8.71±1.59）cm/s、（25.80±76.31）ms、（0.53±1.53）cm/s、腘靜脈（6.55±1.41）mm、（9.67±3.49）cm/s、（22.92±65.11）ms、（0.50±1.37）cm/s。血管內(nèi)徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：股總靜脈（t=7.49，P=0.021），股淺靜脈（t=8.12，P=0.017），腘靜脈（t=4.81，P=0.023）；平均血流速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：股總靜脈（t=8.23，P=0.007），股淺靜脈（t=6.67，P=0.018），腘靜脈（t=2.06，P=0.033）；血液返流時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：股總靜脈（t=10.12，P=0.000），股淺靜脈（t=10.54，P=0.000），腘靜脈（t=10.86，P=0.001）；最大返流速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：（股總靜脈t=8.74，P=0.000），股淺靜脈（t=11.12，P=0.000），腘靜脈（t=8.52，P=0.000）。 結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查技術(shù)在診斷原發(fā)性下肢深靜脈功能不全中準(zhǔn)確率高，可作為首選檢查手段。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；多普勒；彩色；深靜脈；靜脈功能不全

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis of primary deep venous insufficiency of lower extremity by color Doppler ultrasonography. Methods From January 2017 to January 2018， 112 case patients in our hospital were selected. The patients with symptoms of lower extremity swelling， pigmentation and ulcer were convenient selected as the case group. 76 patients showed primary deep venous valve of lower extremity. Incomplete function excludes 48 deep veins of the lower extremity as a case group， and 36 cases of 62 deep veins of the lower extremity in the normal population as a control group. Color Doppler ultrasound was used to measure and compare vessel inner diameter， mean blood flow velocity， blood reflux time， and maximum reflux velocity. Results Four groups of data （vascular diameter， mean blood flow velocity， blood reflux time and maximum reflux velocity）： total femoral vein （7.61±0.85）mm，（6.42±0.84）cm/s，（722±339）ms，（13.00±0.92）cm/s， superficial femoral vein （7.02±0.42）mm，（5.22±0.93）cm/s，（521±279）ms， （11.67±6.07）cm/s， iliac vein （9.38±0.69）mm， （6.70±1.10）cm/s，（590±334）ms，（9.65±2.59）cm/s. Data from the control group： total femoral vein （5.96±0.76）mm， （10.50±2.31）cm/s， （58±119）ms， （1.29±2.47）cm/s， superficial femoral vein （4.03±1.14）mm， （8.71±1.59）cm/s， （25.80 ±76.31）ms， （0.53±1.53）cm/s， iliac vein （6.55±1.41）mm， （9.67±3.49）cm/s， （22.92±65.11）ms，（0.50±1.37）cm/s. The difference in blood vessel diameter was statistically significant： total femoral vein （t=7.49， P=0.021）， superficial femoral vein （t=8.12， P=0.017）， iliac vein （t=4.81，P=0.023）； mean blood flow had difference in speed was statistically significant： total femoral vein （t=8.23， P=0.007）， superficial femoral vein （t=6.67， P=0.018）， iliac vein （t=2.06， P=0.033）； blood reflux time had difference： total femoral vein （t=10.12， P=0.000）， superficial femoral vein （t=10.54， P= 0.000）， iliac vein （t=10.86， P= 0.001）； maximum reflux velocity comparison had difference： （total femoral vein （t= 8.74， P=0.000）， superficial femoral vein （t=11.12， P=0.000）， iliac vein （t=8.52， P=0.000）. Conclusion Color Doppler ultrasonography has a high accuracy in the diagnosis of primary deep venous insufficiency of the lower extremities and can be used as the first choice.

[Key words] Ultrasound examination； Doppler； Color； Deep vein； Venous insufficiency

原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全（primary deep venous valve incompetence，PDVI）是一種在臨床中非常常見的血管外科疾病。Kistner于l968年發(fā)現(xiàn)此疾病而提出，并于l980年正式確認(rèn)其概念。現(xiàn)今臨床上周圍血管疾病的診斷往往很依賴于彩色多普勒超聲檢查技術(shù)，它以其無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、診斷準(zhǔn)確率高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于領(lǐng)域，并逐步成為首選檢查手段。該次研究范圍限定從2017年1月—2018年1月在該院就診病例，選取48條下肢深靜脈作為病例組，正常人群62條下肢深靜脈作為對(duì)照組，通過彩色多普勒對(duì)下肢深靜脈的檢查，為臨床診斷和治療PDVI提供客觀依據(jù)，更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究范圍限定在方便選取該院從行彩色多普勒超聲檢查下肢血管人群，共計(jì)112例。病例組臨床上表現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、潰瘍等癥狀：76例（共65條下肢），原發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全61例，其中男性29例，女性32例，平均年齡（62.5±11.7）歲，左下肢19條，右下肢29條，共計(jì)48條下肢；繼發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全15例，其中男性6例，女性9例，平均年齡（66.3±12.1）歲，左下肢8條，右下肢9條，共17條下肢。對(duì)照組為健康體檢者：36例，其中男22 例，女14例，平均年齡（50.7±12.3）歲，共62條下肢。該次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有入選患者或其家屬均已知情，同意參與該次研究。

1.2 儀器與方法

Philip IU22彩色多普勒超聲檢查儀，探頭L12～5，頻率5～13 MHz；Philip ClearVue 580彩色多普勒超聲檢查儀，探頭L12-4，頻率5～10 MHz。將PDVI患者的患肢與正常人群靜脈血管對(duì)照，兩組均行彩色多普勒超聲檢查，二維灰階超聲檢查下對(duì)股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈進(jìn)行測(cè)量血管內(nèi)徑，觀察血管管壁、瓣膜情況，有無血栓，并測(cè)量血管內(nèi)徑。在彩色多普勒檢查下觀察血流頻譜情況、有無返流，并測(cè)量平靜時(shí)的血流平均速度；囑被檢查者做Valsalvas動(dòng)作，觀測(cè)血流返流情況，測(cè)量血液返流時(shí)間和最大返流速度。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料均采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈內(nèi)徑及平均血流速度比較結(jié)果

病例組較對(duì)照組股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血管內(nèi)徑及平均血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 兩組股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血液返流時(shí)間及最大返流速度比較結(jié)果

病例組較對(duì)照組股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈血液返流時(shí)間及最大返流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

3 討論

下肢深靜脈瓣功能不全的病因一般可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性深靜脈瓣功能不全病因是在各種造成下肢深靜脈血栓形成后的再通過程中，深靜脈瓣遭到破壞，多發(fā)生于外傷后[1]。該次研究排除在外中另外15例下肢深靜脈瓣功能不全患者多系股骨骨折后發(fā)生靜脈血栓。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全的超聲表現(xiàn)為下肢深靜脈管徑增寬、血液平均流速減慢。該次研究中3支深靜脈股總靜脈（7.61±0.85）mm、（6.42±0.84）cm/s、股淺靜脈（7.02±0.42）mm、（5.22±0.93）cm/s和腘靜脈（9.38±0.69）mm、（6.70±1.10）cm/s與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李惠園等[2]在研究組中股淺靜脈內(nèi)徑（9.42±2.3）mm、腘靜脈內(nèi)徑（9.61±1.4）mm和股靜脈平均血流速度（9.88±2.5）cm/s與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果相一致。PDVI超聲表現(xiàn)的一個(gè)原因可能是先天性異常，比如先天性的單瓣、瓣膜發(fā)育不全甚至缺如等瓣膜發(fā)育異常情況。另外一個(gè)可能原因就是血管內(nèi)流體靜脈壓的增強(qiáng)，即血液重力以及任何可能加強(qiáng)血液重力作用的因素和行為，會(huì)使得靜脈瓣葉承受的撐扯性應(yīng)力相應(yīng)變強(qiáng)，瓣膜因拉扯變薄、伸長(zhǎng)而脫垂，無法完成正常的啟閉功能[3]。此外年齡也是超聲改變的重要因素，下肢深靜脈隨著年齡的增長(zhǎng)，血管內(nèi)逐漸出現(xiàn)老年性的退行性改變，管腔的彈性下降、管壁硬化、甚至鈣化形成，靜脈瓣由于彈性纖維破壞發(fā)生萎縮現(xiàn)象，瓣膜結(jié)構(gòu)完整性發(fā)生破壞，由此進(jìn)一步加重了靜脈瓣功能不全的程度。這也是符合國內(nèi)學(xué)者[4]的觀點(diǎn)：瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性有利于維持血管內(nèi)正常的血流動(dòng)力狀態(tài)，而靜脈的功能，特別是管壁的正常組織結(jié)構(gòu)，對(duì)瓣膜正常功能的維持也發(fā)揮著重要的作用，兩者缺一不可。臨床上使用包瓣術(shù)配合瓣膜成形術(shù)對(duì)PDVI的治療有著更好的效果正說明了這一點(diǎn)[5]。

PDVI的另一個(gè)重要的超聲表現(xiàn)是靜脈血液返流，但是正常人群中的靜脈也會(huì)存在一定范圍內(nèi)返流。這是由于靜脈瓣膜沒有肌性結(jié)構(gòu)，不能自主關(guān)閉，主要由跨瓣膜的血流壓力決定瓣膜的關(guān)閉是否正常。當(dāng)靜脈內(nèi)逆向血流速度足夠大時(shí)，產(chǎn)生足夠大的逆向壓力，迫使靜脈瓣膜閉合，反之則不能閉合完全。同時(shí)瓣膜關(guān)閉過程不是一蹴而就，也需要一定的時(shí)間。為了與功能正常的靜脈瓣相區(qū)別，需要對(duì)靜脈返流時(shí)間確定一個(gè)界值加以鑒別。本次研究中病例組的靜脈返流時(shí)間：股總靜脈（722±339）ms、股淺靜脈（521±279）ms和腘靜脈（590±334）ms，3支深靜脈返流時(shí)間均>0.5 s，符合國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)定的深靜脈瓣膜功能不全的界定標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)于最大返流速度，國內(nèi)外學(xué)者則未明確提出標(biāo)準(zhǔn)。以往有學(xué)者認(rèn)為返流時(shí)間越長(zhǎng)返流程度就越嚴(yán)重，但在臨床實(shí)踐中卻出現(xiàn)了兩種返流時(shí)間和最大返流速度嚴(yán)重程度不一致的情況：一種情況是靜脈最大返流速度很小，持續(xù)時(shí)間卻很長(zhǎng)；另一種情況就在該次研究中就有發(fā)現(xiàn)，靜脈最大返流速度很大，靜脈瓣卻迅速關(guān)閉不再出現(xiàn)返流，造成返流時(shí)間很短。有鑒于此，現(xiàn)在有學(xué)者提出用返流時(shí)間和最大返流速度相結(jié)合來判斷返流程度：返流程度等于返流時(shí)間與最大返流速度的乘積，乘積結(jié)果數(shù)值越大，則返流程度就越重。

臨床上PDVI以淺靜脈曲張、患肢腫脹、小腿下段皮膚改變等表現(xiàn)為主，后期隨著病程的進(jìn)展，靜脈性潰瘍、靜脈血栓可以發(fā)生在小腿各段部位，其治愈難度隨病程進(jìn)展大大增加，預(yù)后表現(xiàn)也變差。所以現(xiàn)階段臨床上對(duì)PDVI的診治關(guān)鍵在于盡早診斷、盡早治療，以防止病情的惡化和改善預(yù)后。以往數(shù)字減影血管造影 （DSA）是下肢深靜脈血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以全程顯示下肢深靜脈的通暢情況，受外部條件影響較小，清晰度較高。但是DSA 畢竟是一種有創(chuàng)檢查，不可避免存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素，檢查過程中和結(jié)束后會(huì)伴發(fā)一些并發(fā)證。所以出于對(duì)患者利益的考慮DSA既不適合作為PDVI的首選篩查手段，同時(shí)作為一種具有放射性的檢查手段，也不適合短時(shí)間多次復(fù)查。DSA檢查也有一些禁忌癥，孕婦、碘過敏者及腎功能不全者并不適用，所以逐漸被其他無創(chuàng)檢查手段所取代[7]。超聲檢查有其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，并隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的推廣，在臨床上對(duì)PDVI的診斷過程中逐漸成熟，已被大多數(shù)學(xué)者接受并認(rèn)可[8]。

在彩色多普勒超聲檢查過程中不僅可以完整反映下肢深靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，還能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)清晰的呈現(xiàn)[9]。二維灰階超聲下可以將深靜脈瓣形態(tài)及結(jié)構(gòu)清晰顯示，并對(duì)其開放和關(guān)閉的狀態(tài)和功能實(shí)時(shí)展現(xiàn)。同時(shí)在彩色多普勒技術(shù)的幫助下還可以很直觀的將管腔中血流方向及流量清晰顯示出來，幫助臨床醫(yī)生清晰了解靜脈血管內(nèi)有無返流。再配合Valsalvas動(dòng)作和平靜呼吸下測(cè)量返流時(shí)間和最大返流速度，所得出的數(shù)據(jù)可以判斷是否有下肢深靜脈瓣的功能不全。該次研究61例原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全經(jīng)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果明確，無一漏診、誤診。這個(gè)結(jié)果也符合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：彩色多普勒超聲檢查與血管造影對(duì)比，深靜脈完全正常診斷準(zhǔn)確性為98.33%，原發(fā)性深靜脈瓣功能不全診斷準(zhǔn)確性為91.67%，深靜脈血栓后遺癥診斷準(zhǔn)確性為100.00%，動(dòng)脈-靜脈瘺診斷準(zhǔn)確性為100.00%[10]。

綜上所述，彩色多普勒超聲對(duì)診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣功能不全具有較高的臨床參考價(jià)值，其不僅提供靜脈管腔和瓣膜的生理結(jié)構(gòu)，還可以反映靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況，判斷瓣膜功能不全的嚴(yán)重程度，為臨床手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后療效的評(píng)估提供依據(jù)。彩色多普勒超聲檢查也有其不足之處，主要由于超聲衰減情況對(duì)下肢遠(yuǎn)端靜脈（腘靜脈以下）瓣膜功能情況顯示較差，尤其是當(dāng)患肢較粗，靜脈位置較深時(shí)，對(duì)超聲檢查的干擾也隨之增大，此時(shí)還應(yīng)該參照其他檢查結(jié)果，如MRI、CT等血管造影。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張依然，勇強(qiáng).超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2017，3（2）：683-684.

[2] 李惠園，趙麗.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈瓣功能不全的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（15）：1897-1898.

[3] 馬芳，許繼梅，劉咸羅.彩色多普勒超聲對(duì)下肢交通支靜脈功能不全的診療價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：346-349.

[4] 龐海燕.超聲對(duì)下肢靜脈瓣膜功能不全的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（17）：176.

[5] Us M，Basaran M，Sanioglu S， Ogus NT， Ozbek C，Yildirim T，Selimoglu O，Kaya Z.The use of external banding increases the durability of transcommissural external deep venous valve repair[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33（4）：494-501.

[6] 邱璇，張莉，陰繼凱，等，等.超聲影像評(píng)價(jià)大隱靜脈曲張患者下肢靜脈形態(tài)與功能變化的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（7）：1163-1165，1184，1211.

[7] 吳楨妹.彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（22）：3393-3394.

[8] 辛艷芬，蒲英梅，陳玉祥，等.彩色多普勒超聲與X線順行靜脈造影診斷下肢穿靜脈瓣膜功能不全的對(duì)比研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2017，32（11）：1744-1748.

[9] 邱璇. 超聲影像學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)下肢靜脈曲張患者穿靜脈及相關(guān)靜脈形態(tài)與功能的應(yīng)用研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2015.

[10] 周會(huì).彩色多普勒超聲在下肢大隱靜脈曲張?jiān)\斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（2）：176-178.

（收稿日期：2018-10-18）