陳心敏，林梓凌，李鵬飛，何祥鑫，孫文濤，董 航

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510405)

骨盆前環(huán)損傷，特別是恥骨支骨折在老人骨盆骨折中較為常見。隨著我國進入老年化社會，老年人低能量損傷骨盆骨折逐漸多見,且近年發(fā)生率有上升趨勢[1]。大量臨床實踐表明對骨盆前環(huán)中恥骨支骨折進行早期手術(shù)固定非常重要[2]。恥骨支周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多重要神經(jīng)、血管走行，若行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，易損傷周圍神經(jīng)、血管，手術(shù)風險較高。目前，恥骨上支骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)已逐步成為骨盆前環(huán)骨折的主要固定方式[3-4]。但經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定仍具有一定的局限性和禁忌證：(1)恥骨上支內(nèi)側(cè)段骨折塊太小，難以用螺釘固定；(2)恥骨上支的髓腔太窄；(3)恥骨上支的弧度過大；(4)肥胖患者，影響進釘方向；(5)嚴重骨質(zhì)疏松[5]?；诖?，筆者試行了2例恥骨上支骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性釘內(nèi)固定術(shù)，獲得較滿意的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者1為79歲女性，因“摔倒致左髖部疼痛伴活動受限4 h”入院，左側(cè)恥骨支上下支骨折伴左側(cè)髖臼骨折，骨折Tile分型為A2型；患者2為74歲女性，因“車禍致全身多處疼痛4 d”入院，雙側(cè)恥骨上下支骨折伴骶骨骨折、左側(cè)內(nèi)外踝骨折，骨折Tile分型為C1型。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位。術(shù)者立于手術(shù)側(cè)對側(cè)，C型臂X線機置于手術(shù)側(cè)。根據(jù)患者術(shù)前X線片及CT資料，對恥骨支骨折行閉合復(fù)位，將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋，再將患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，手法按壓髂骨翼使骨折端復(fù)位。根據(jù)患者肥胖程度選擇不同型號針頭進行定位，從恥骨聯(lián)合體標志上緣處橫向作1～2 cm小切口，鈍性分離軟組織，直達恥骨聯(lián)合下方1 cm；開路確定進釘點及方向：恥骨角稍下方進釘，朝髂前下棘方向置入；透視見位置滿意后，根據(jù)患者術(shù)前CT三維重建對1枚2.5 mm彈性釘進行預(yù)彎并沿著恥骨上支進釘，彈性釘尖端保持與骨盆環(huán)縱軸方向一致，到達骨折端后，助手在手術(shù)側(cè)維持骨折端復(fù)位，不斷調(diào)整方向使彈性釘通過骨折端到達髂前下棘水平以上為佳；每個步驟根據(jù)需要選擇透視骨盆正位、出口位、閉口位、髂翼位，以保證彈性釘置入髓腔內(nèi)，避免穿出恥骨上支損傷周圍神經(jīng)、血管?；颊?左側(cè)恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘(圖1)；患者2左側(cè)恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘，考慮增加骨折端穩(wěn)定性，用同樣的方法同側(cè)再置入1根2.0 mm彈性釘，右側(cè)恥骨上支置入1根2.5 mm彈性釘(圖2)。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后予傷口冰敷、消腫止痛、預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓等。術(shù)后第2天即行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第3天開始坐床邊，術(shù)后1周開始部分負重，根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況逐漸增至完全負重。囑患者術(shù)后3個月內(nèi)定期門診復(fù)查X線片。

1.2.3評價標準 術(shù)前術(shù)后疼痛程度采用疼痛VAS評分評定，用Majeed骨盆功能評分評定術(shù)后1個月療效，包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)及站立(36分)5部分。滿分為100分，≥85分為優(yōu)，70～85分為良，55～<70分為可，≤55分為差。

圖1 患者1術(shù)中X線片

圖2 患者2恥骨上支術(shù)中X線片

2 結(jié) 果

患者1置入1枚彈性釘?shù)氖中g(shù)時間約30 min，患者2置入3枚彈性釘?shù)氖中g(shù)時間約60 min。2例患者術(shù)前疼痛VAS評分平均為8.0分，術(shù)后平均為2.5分，術(shù)后疼痛顯著減輕。且未損傷膀胱、股神經(jīng)、股動靜脈，無感染、斷釘、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月均隨訪?；颊?術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT顯示彈性釘位置可(圖3)，術(shù)后1個月復(fù)查：髖部功能活動良好，可作部分負重鍛煉?；颊?術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT示彈性釘位置可(圖4)，術(shù)后半個月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折端無明顯移位(圖5)，骨盆部無疼痛，可拄拐行走，術(shù)后2個月復(fù)查X線片顯示骨折端部分骨痂生長(圖6)。術(shù)后1個月患者1恢復(fù)可，患者2優(yōu)。

圖3 患者1術(shù)后第2天復(fù)查X線片CT

圖4 患者2術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT

圖5 患者2術(shù)后半個月復(fù)查X線片

圖6 患者2術(shù)后2個月復(fù)查X線片

3 討 論

骨盆由前環(huán)和后環(huán)構(gòu)成，前環(huán)由恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支構(gòu)成，后環(huán)由骶骨和雙側(cè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接而成，前后環(huán)的骨性結(jié)構(gòu)及韌帶對于維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性非常重要。骨盆環(huán)骨折時將導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定。在骨盆創(chuàng)傷的診斷中，最為重要的是準確判斷骨盆骨折是否穩(wěn)定，骨盆骨折治療的重點是恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定。前環(huán)損傷包括恥骨聯(lián)合分離、恥骨上、下支骨折(單側(cè)或雙側(cè))、恥骨聯(lián)合分離和恥骨支聯(lián)合損傷，前環(huán)損傷易于診斷，既可以由直接暴力引起，也可以由間接暴力導(dǎo)致[6]。既往學(xué)者研究認為，骨盆前環(huán)損傷對骨盆穩(wěn)定影響較小，多采用保守治療。近年來廣大學(xué)者逐漸認識到：骨盆前環(huán)的穩(wěn)定能夠充分保證患者早期的部分負重活動。

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，我國作為世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家，人口老齡化日趨嚴重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國不可避免的重要公共健康問題。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，且骨質(zhì)疏松仍然是骨折的主要原因[7]。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[8]。近年來，老年人低能量損傷導(dǎo)致骨盆骨折逐漸多見,發(fā)生率呈上升趨勢[1]。因此，對于骨盆骨折中較多見的骨盆前環(huán)損傷，探索一種新的創(chuàng)傷小、安全、操作簡單的手術(shù)方式具有重要意義。

恥骨周圍解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，極易損傷周圍血管、神經(jīng)和臟器，手術(shù)風險較高[9]?，F(xiàn)廣大臨床醫(yī)師較多采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、內(nèi)固定可靠等優(yōu)點，臨床上取得較好的療效[10-12]。力學(xué)實驗證實恥骨空心釘固定能夠提供力學(xué)上良好的固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板[13]。但經(jīng)皮空心釘固定仍有待進一步解決的難題有：(1)最小直徑的空心釘相對于恥骨上支髓腔仍較大，嚴重破壞恥骨支內(nèi)部骨質(zhì)，影響骨折端愈合；(2)骨盆前環(huán)是曲線結(jié)構(gòu)，直的剛性的空心釘不能完美適應(yīng)恥骨上支的力學(xué)特點；(3)恥骨上支粉碎骨折及近髂恥粗隆處骨折，空心釘固定手術(shù)難度大；(4)空心釘固定置入導(dǎo)針時，需與軀體矢狀面成角40°～ 45°，與橫斷面成角20°～ 35°，順行置釘角度與逆行置釘角度相反，但數(shù)值相同[14]，術(shù)中較難把握進針角度。

相對于空心釘內(nèi)固定，彈性釘內(nèi)固定可能在以下方面具有一定優(yōu)勢：(1)由鈦合金制成，組織生物相容性較好，具有較高的抗疲勞和抗腐蝕能力，對骨組織生長的影響較小，有利于骨折愈合[15]；(2)彈性釘直徑小，可很好地穿行于細長恥骨上支及扁平狀髂骨的髓腔，對髓內(nèi)骨質(zhì)破壞小，最大限度保護血運，促進骨折愈合；(3)可塑性好，較完美契合骨盆前環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，可保持在髓腔內(nèi)穿過髖臼壁上方到達髂前下棘水平，彈性釘頭部的鉤狀設(shè)計可很好地與之錨合，能有效抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，提供更好的力學(xué)穩(wěn)定；(4)手術(shù)過程簡單，進釘時無特殊角度要求，且適用于大部分恥骨上支骨折；(5)對于骨質(zhì)疏松患者，空心釘把持力較差，退釘風險增加，彈性釘內(nèi)固定適用“三點支撐”原理，精確把握彈性釘置入位置，對骨質(zhì)疏松患者亦具有較好手術(shù)療效；(6)彈性釘內(nèi)固定同樣具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、內(nèi)固定穩(wěn)定、手術(shù)費用低等優(yōu)點；(7)經(jīng)皮彈性釘內(nèi)固定術(shù)極大地緩解了患者疼痛，且術(shù)后能早期下地活動，對于老年患者，很大程度上避免了褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

相較于患者1術(shù)后21 d出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?，患?術(shù)后1個月隨訪情況良好，對比2例患者的病史、術(shù)后情況及影像學(xué)資料，其主要原因可能是：(1)患者2左側(cè)置入2枚彈性釘，且2枚彈性釘方向不同，承重能力較患者1單枚彈性釘好，內(nèi)固定更加穩(wěn)定；(2)患者2左側(cè)2枚彈性釘置入髂前下棘水平以上，且彈性釘頭部鉤住髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，把持力較患者1好，不易退釘。彈性釘內(nèi)固定治療恥骨上支骨折現(xiàn)病例數(shù)量較少，但以下幾點可能有助于增加手術(shù)成功率：(1)同側(cè)恥骨上支彈性釘可置入2枚，不同方向為宜，更有助于維持骨折端穩(wěn)定及增加骨盆承重能力，有利于患者術(shù)后早期下地活動；(2)彈性釘頭部需置入同側(cè)髂前下棘水平以上，彈性釘?shù)念^端、尾端、髖臼壁段形成“三點支撐”，可降低退釘風險；(3)彈性釘頭部可鉤住髂前下棘水平以上髂骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，增加彈性釘把持力；(4)彈性釘選擇2.0 mm或2.5 mm為宜，直徑過大不易塑形且對髓腔破壞大，直徑過小不利于維持骨折端穩(wěn)定，增加退釘及斷釘風險。

經(jīng)臨床初步觀察，閉合復(fù)位經(jīng)皮彈性釘內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)損傷具有一定的療效，但仍需進一步探索。目前更多臨床資料和病例數(shù)量都在積累統(tǒng)計中，準確評估療效還需要更進一步觀察與臨床及實驗研究，長期臨床效果及手術(shù)治療技巧還需要更深入的研究。