朱 捷，陳慧慧，劉 晴，陳飛虎△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，合肥 230032；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院藥劑科，合肥 230031；3.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，蘇州 215000)

近年，全國(guó)開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院除Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density,AVD)以外，其他指標(biāo)均達(dá)到國(guó)家要求。筆者將以上兩個(gè)未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)列為抗菌藥物管理難點(diǎn)，于2017年1-12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法[1-2]，取得良好效果。本文對(duì)本輪抗菌藥物管理PDCA循環(huán)的方法和效果進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院未應(yīng)用PDCA管理前2017年第1季度實(shí)施Ⅰ類(lèi)切口的住院患者(對(duì)照組)病歷300份和應(yīng)用PDCA管理后2018年第1季度實(shí)施Ⅰ類(lèi)切口的住院患者(干預(yù)組)病歷300份。對(duì)照組300例患者中，男253例，女47例，平均年齡59.1歲；干預(yù)組300例患者中，男256例，女44例，平均年齡60.3歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)主要來(lái)源于聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院“軍衛(wèi)一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)，主要包括住院患者的診斷，ID號(hào)，手術(shù)名稱(chēng)，抗菌藥物名稱(chēng)、消耗數(shù)量金額、使用時(shí)機(jī)及療程等。同時(shí)，從該院自研軟件中直接調(diào)取2017年第1季度與2018年第1季度抗菌藥物使用率、AVD、抗菌藥物費(fèi)用/總藥品費(fèi)用及微生物送檢率。

1.2方法

1.2.1原因分析與計(jì)劃(Plan)

1.2.1.1Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率超標(biāo) 2017年第1季度Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率為53.3%，遠(yuǎn)高于規(guī)定的30.0%。主要問(wèn)題有以下3點(diǎn)：(1)預(yù)防用藥未在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；(2)預(yù)防用藥選擇不當(dāng)，部分手術(shù)患者選擇第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)或無(wú)指征多藥聯(lián)用；(3)預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h。原因分析見(jiàn)圖1。

1.2.1.2抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高 以限定日劑量(DDD)為單位,對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)查,2017年第1季度抗菌藥物使用強(qiáng)度為57.1 DDDs/100人天，主要問(wèn)題：(1)習(xí)慣使用某些藥物的劑量上限；(2)預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)；(3)經(jīng)驗(yàn)性使用特殊級(jí)抗菌藥物；(4)未考慮使用強(qiáng)度，選擇高DDD值藥物；(5)治療療程過(guò)長(zhǎng)。

1.2.1.3抗菌藥物管理改進(jìn)計(jì)劃 通過(guò)藥品管控、完善制度、落實(shí)獎(jiǎng)懲、軟件研發(fā)、強(qiáng)化培訓(xùn)考核等措施手段，實(shí)現(xiàn)Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率低于30%，術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)準(zhǔn)確率達(dá)到100%，AVD≤40 DDDs/100人天。制訂醫(yī)院抗菌藥物管理模式改進(jìn)路線(xiàn)圖(圖2)，計(jì)劃經(jīng)過(guò)數(shù)輪PDCA管理循環(huán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用內(nèi)涵式管理模式。

1.2.2干預(yù)措施(Do)

1.2.2.1用藥標(biāo)準(zhǔn) (1)選擇用藥：高DDD值抗菌藥物替代低DDD值抗菌藥物，如一般情況下頭孢唑肟(DDD值為4 g)替代頭孢甲肟(DDD值為2 g)；(2)Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用藥：①規(guī)定除頭孢唑啉、頭孢呋辛、萬(wàn)古霉素[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高?；颊呖紤]選擇]以外，其他抗菌藥物不得用于清潔手術(shù)預(yù)防使用(頭孢菌素過(guò)敏者除外)。②在國(guó)家規(guī)定的7類(lèi)清潔手術(shù)基礎(chǔ)上，該院建立了20類(lèi)不需要預(yù)防使用抗菌藥物的清潔手術(shù)目錄，主要涉及骨科、普通外科等6個(gè)科室，具體見(jiàn)表1。③術(shù)前抗菌藥物預(yù)防使用確保在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，原則上在術(shù)前準(zhǔn)備間給藥，規(guī)范醫(yī)療文書(shū)(臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)抗菌藥物使用核查表[3]、交接單)確保用藥安全。(3)周會(huì)公示：金額和AVD排名前5位的抗菌藥物；抗菌藥物不合理應(yīng)用案例；不合理的清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用和不預(yù)防使用抗菌藥物的清潔手術(shù)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

圖1 Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)原因分析

表1 20類(lèi)不需要預(yù)防使用抗菌藥物的清潔手術(shù)

科室手術(shù)種類(lèi)(n)手術(shù)名稱(chēng)顯微骨科8多余手指、腳趾切除術(shù),雙上肢痛風(fēng)石切除術(shù),囊腫切除術(shù),皮瓣斷蒂術(shù),疤痕畸形矯形術(shù),多指畸形矯形術(shù),神經(jīng)瘤切除術(shù),腱鞘切開(kāi)松解術(shù)頭頸外科1單純頜下腺切除術(shù)骨科4關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù),關(guān)節(jié)鏡下半月板修剪術(shù),骨折牽引術(shù),腰椎間盤(pán)椎間孔鏡手術(shù)普通外科4腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)),甲狀腺疾病手術(shù),乳腺疾病手術(shù),包塊(淺表良性)切除術(shù)神經(jīng)外科2頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),顱骨腫物切除術(shù)心血管內(nèi)科1經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)

STG：標(biāo)準(zhǔn)治療指南；MDT:多學(xué)科治療模式

圖2 抗菌藥物管理模式改進(jìn)路線(xiàn)圖

1.2.2.2其他制度 (1)科級(jí)指標(biāo)優(yōu)化和獎(jiǎng)懲：制訂科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用率、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施，細(xì)化抗菌藥物科室責(zé)任狀，確?？剖腋黜?xiàng)指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化。(2)軟件改進(jìn)：特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)[4]的研制和應(yīng)用。(3)其他措施：限制使用耐藥率大于75%抗菌藥物；制訂醫(yī)院喹諾酮類(lèi)藥物使用規(guī)范、圍術(shù)期抗菌藥物使用手冊(cè)[5]、多重耐藥菌管理規(guī)定等。

1.2.3檢查與落實(shí)(Check) 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用檢查方式如下：(1)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的年終考核每年開(kāi)展大于或等于1次，檢查和反饋方式為上級(jí)檢查和藥事會(huì)；(2)抗菌藥物管理工作組例會(huì)(AMS)每半年開(kāi)展大于或等于1次，抗菌藥物合理應(yīng)用分析和獎(jiǎng)懲每月開(kāi)展1次，檢查和反饋方式為醫(yī)院周會(huì)和《臨床藥訊》；(3)金額和AVD排名前5位的抗菌藥物周會(huì)公示、抗菌藥物不合理應(yīng)用案例公示、清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、7類(lèi)不需要預(yù)防用藥的Ⅰ類(lèi)切口專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)每周開(kāi)展1次，檢查和反饋方式為醫(yī)院周會(huì)。

1.2.4效果評(píng)估和改進(jìn)(Action) 本輪循環(huán)達(dá)到預(yù)期目的，今后若干循環(huán)要開(kāi)展的工作有：Ⅱ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用；引進(jìn)具有實(shí)時(shí)審方功能的合理用藥管理軟件，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用即時(shí)管理；推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的目標(biāo)性治療；醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(STG)[6]的制訂和落實(shí)；抗菌藥物臨床合理應(yīng)用人員抗菌藥物管理模式AMS(antimicrobial stewardship)[7]培訓(xùn)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1抗菌藥物使用整體情況概述 從醫(yī)院自研軟件調(diào)取的數(shù)據(jù)顯示，與2017年第1季度相比，2018年第1季度抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費(fèi)用/總藥品費(fèi)用及微生物送檢率均有所改善，抗菌藥物使用強(qiáng)度由干預(yù)前的57.1 DDDs/100人天下降至39.9 DDDs/100人天；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例由干預(yù)前的53.3%下降至27.3%(表2)。強(qiáng)度下降明顯的科室：呼吸內(nèi)科由289 DDDs/100人天降為182 DDDs/100人天，消化內(nèi)科由76 DDDs/100人天降為35 DDDs/100人天，骨科由95 DDDs/100人天降為16 DDDs/100人天，泌尿外科由95 DDDs/100人天降為63 DDDs/100人天等。

2.2Ⅰ類(lèi)手術(shù)抗菌藥物使用情況 與對(duì)照組比較，干預(yù)組抗菌藥物的使用例數(shù)顯著減少(P<0.01)。對(duì)照組預(yù)防使用抗菌藥物的患者為160例(53.3%)，其中術(shù)后76例，用藥時(shí)間超過(guò)48 h達(dá)108例，聯(lián)合用藥4例，更換藥品2例。干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物的患者為82例(27.3%)，15例是術(shù)后給藥，用藥時(shí)間超過(guò)48 h 10例，聯(lián)合用藥1例，更換藥品1例，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者抗菌藥物使用整體情況

表3 干預(yù)前后抗菌藥物不合理應(yīng)用指標(biāo)比較

2.3用藥種類(lèi)統(tǒng)計(jì) 與對(duì)照組相比，干預(yù)組抗菌藥物的種類(lèi)主要發(fā)生了以下變化：不再使用第1代頭孢菌素頭孢硫脒；第2代頭孢菌素比例有所增加，其中頭孢呋辛比例較高，喹諾酮類(lèi)比例有所下降，見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)防使用抗菌藥物情況比較[n(%)]

a：含聯(lián)合用藥4例，更換藥品2例；b：含聯(lián)合用藥1例，更換藥品1例

表5 干預(yù)前后部分清潔手術(shù)抗菌藥物使用情況(n)

續(xù)表5 干預(yù)前后部分清潔手術(shù)抗菌藥物使用情況(n)

2.4部分清潔手術(shù)抗菌藥物使用率 7類(lèi)手術(shù)的抗菌藥物使用率均有所下降(χ2=89.745，P<0.01)，見(jiàn)表5。另外，重點(diǎn)監(jiān)控?zé)o感染高危因素的Ⅰ類(lèi)骨折內(nèi)固定物取出術(shù)，該手術(shù)經(jīng)過(guò)干預(yù)后，抗菌藥物使用率也有所下降，由2017年第1季度的84.2%(16/19)下降到2018年第1季度的46.4%(13/28)。

3 討 論

本輪PDCA循環(huán)的主體為1 200張床位的三級(jí)甲等醫(yī)院，內(nèi)外科床位比例1.47∶1.00，層流手術(shù)間尚在建設(shè)中，合理用藥管理未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審方[8]。本研究目的是優(yōu)化抗菌藥物管理的難點(diǎn)指標(biāo)：Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度。

Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用涉及多個(gè)專(zhuān)業(yè)，并受到手術(shù)室凈化條件、醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行責(zé)任歸屬(臨床科室還是手術(shù)科室)、藥品交接、使用時(shí)機(jī)等多方面影響，本研究在實(shí)施PDCA循環(huán)前，醫(yī)務(wù)部門(mén)召集相關(guān)科室共同分析問(wèn)題、制訂措施、明確職責(zé)、通過(guò)臨時(shí)醫(yī)囑單、交接單等醫(yī)療文書(shū)確保醫(yī)療安全；通過(guò)規(guī)范用藥，制訂20類(lèi)不預(yù)防使用抗菌藥物的清潔手術(shù)目錄實(shí)施精細(xì)化管理等措施， PDCA循環(huán)干預(yù)后，2018年第1季度全院Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，單項(xiàng)中除Ⅰ類(lèi)骨折內(nèi)固定物取出術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)之外，其他清潔手術(shù)抗菌藥物使用率都已降至30%以下。Ⅰ類(lèi)骨折內(nèi)固定物取出術(shù)使用抗菌藥物主要集中在該院顯微骨科，醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)室條件而常規(guī)臨時(shí)預(yù)防使用1次抗菌藥物；另外，該院無(wú)單純關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)，通常均合并其他復(fù)雜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前，抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)、療程，用藥選擇上仍存在個(gè)別不合理現(xiàn)象；聯(lián)合用藥和更換藥品不合理受到了醫(yī)院斷藥的影響。

抗菌藥物使用強(qiáng)度是反映醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究從劑量、療程、用藥選擇、特殊級(jí)抗菌藥物等方面實(shí)施干預(yù)，制訂醫(yī)院抗菌藥物管理的長(zhǎng)期規(guī)劃——抗菌藥物管理改進(jìn)計(jì)劃，計(jì)劃經(jīng)過(guò)數(shù)輪PDCA管理循環(huán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用內(nèi)涵式管理。

另外，在本輪PDCA循環(huán)的實(shí)施過(guò)程中，有組織的AMS得到逐步完善[9-11]，由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)用行政干預(yù)、藥事管理、信息化監(jiān)管等措施和手段提升醫(yī)院抗菌藥物臨床使用水平[12]。行政干預(yù)方面，優(yōu)化了抗菌藥物管理科級(jí)指標(biāo)；藥事管理方面，部分科室建立了細(xì)菌譜及耐藥菌監(jiān)控制度，制訂了科室抗菌藥物使用目錄，杜絕了用藥選擇不當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)等不合理用藥現(xiàn)象；信息化監(jiān)管方面，研制特殊級(jí)抗菌藥物會(huì)診軟件，提高了特殊級(jí)抗菌藥物的合理用藥水平。

PDCA循環(huán)很少是一蹴而就的，多數(shù)情況下是通過(guò)這一輪循環(huán)解決老問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，再將新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)。臨床抗菌藥物合理應(yīng)用水平的提高仍有很多問(wèn)題有待解決，如提高病原學(xué)檢查的時(shí)效性和臨床抗菌藥物選擇的準(zhǔn)確性；完善多學(xué)科診療體系，自發(fā)性組織細(xì)菌真菌感染多學(xué)科會(huì)診及疑難病例討論；Ⅱ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用的合理性等。