高 超，葉 虎，翟沁凱，陳志方，黃達(dá)鴻，李 鵬

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院/合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科 230001;2.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/佛山市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東佛山 528000)

含牙囊腫又稱為濾泡囊腫，是最常見的一類發(fā)育性牙源性頜骨囊腫，其發(fā)生在牙根或牙冠形成之后，由于縮余釉上皮與牙冠表面之間液體滲出而形成，發(fā)生率約占頜骨囊腫的24%[1]。臨床上，含牙囊腫常會(huì)引起牙齒的阻生、錯(cuò)位萌出、遲萌等萌出異常，亦可引起面頰部和頜骨的畸形、膨隆甚至病理性骨折。傳統(tǒng)治療方案為完整摘除囊腫、拔除埋伏牙的根治性治療，但會(huì)造成恒牙胚的喪失，還可能因手術(shù)切除了部分頜骨，影響患兒正常的頜骨發(fā)育，甚至造成頜骨永久性畸形。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，開窗減壓等保守治療方法越來(lái)越多地應(yīng)用于頜骨囊腫的治療中，并在保存恒牙和頜骨方面取得了滿意的效果[2-8]。本研究旨在探討開窗減壓術(shù)治療含牙囊腫內(nèi)埋伏牙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015-2017年合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的含牙囊腫患者16例，年齡7～17歲；男10例，女6例；替牙期13例，恒牙期3例；4例為上頜骨含牙囊腫，12例為下頜骨含牙囊腫。含牙囊腫內(nèi)共有埋伏牙23顆，其中前牙區(qū)6顆，前磨牙區(qū)17顆。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的含牙囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)上為圓形或卵圓形透射影(直徑大于2.5 mm)，其內(nèi)包含1～2個(gè)未萌出的牙冠，且術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果符合含牙囊腫。所有患者術(shù)前均行頜骨錐形束CT(CBCT)檢查，了解含牙囊腫的范圍及其與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3治療方法 所有患者均在口腔頜面外科門診行局部麻醉下開窗減壓術(shù)：首先拔除囊腫上方的滯留乳牙，從拔牙創(chuàng)口建立大小合適的減壓通道，切取少量囊壁組織行術(shù)后病理檢查，避免損傷囊腔內(nèi)的埋伏牙胚。用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，創(chuàng)口內(nèi)填塞少量碘仿紗條以維持引流通暢。術(shù)后給予抗菌藥物和漱口液預(yù)防感染。

術(shù)后5～7 d待腫脹消退后取模制作引流型囊腫塞?；颊吲宕髂夷[塞的前3個(gè)月 ，每日自行沖洗囊腔3次；3個(gè)月后每日沖洗2次。術(shù)后每月復(fù)查，包括局部檢查和影像學(xué)檢查，觀察骨組織再生及埋伏牙萌出情況，隨訪24個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)囊腔明顯縮小且鄰牙發(fā)生移位的患者，需制作間隙保持器以維持鄰牙間隙。隨著囊腫腔的縮小、恒牙的萌出，應(yīng)適時(shí)地磨改囊腫塞突入囊腔內(nèi)的部分，以適應(yīng)囊腔的變化避免干擾埋伏牙的萌出。

2 結(jié) 果

本組16例患者經(jīng)術(shù)后病理確診均為含牙囊腫。所有患者經(jīng)開窗減壓治療24個(gè)月后，面部形態(tài)基本恢復(fù)對(duì)稱，局部腫脹、膨隆全部消失。13例患者的20顆埋伏牙成功自行萌出，3例患者的3顆埋伏牙部分萌出后經(jīng)正畸牽引輔助后萌出，咬關(guān)系基本正常。埋伏牙萌出時(shí)間為2～18個(gè)月。影像學(xué)檢查顯示原頜骨低密度影消失，均見新生骨形成。術(shù)后隨訪24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)含牙囊腫有復(fù)發(fā)。典型病例介紹如下：

患者，女，7歲，因左下后牙區(qū)無(wú)痛性腫脹2個(gè)月來(lái)院求治。臨床?？茩z查見：左下頜骨中份頰向膨脹，質(zhì)地硬，左下第一乳磨牙殘冠、第二乳磨牙牙冠未見明顯異常，松動(dòng)Ⅰ°，叩診均輕度疼痛。X線片檢查:全景片(圖1)顯示，左下頜31～36根方可見一類圓形的低密度影像，邊界清楚整齊，周圍有白色骨質(zhì)反應(yīng)線，內(nèi)含未成熟的左下尖牙、第一和第二前磨牙牙胚，尖牙受推移位至31根方，35受推移位至36根方。治療：局部麻醉下拔除左下第二乳磨牙，并于拔牙創(chuàng)口處開窗。術(shù)后隨訪：6個(gè)月時(shí)囊腔明顯變小，尖牙及第一前磨牙調(diào)整至正常位置；12個(gè)月時(shí)囊腔進(jìn)一步縮小，尖牙和第一前磨牙破齦；18個(gè)月時(shí)囊腫消失，原囊腔為正常骨組織替代，尖牙及第一前磨牙萌出，第二前磨牙接近周圍骨密度增高(圖2～4)。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片

圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片

圖4 術(shù)后18個(gè)月X線片

3 討 論

含牙囊腫是一類常見的頜骨囊腫，其發(fā)生率僅次于根尖周囊腫，常伴有阻生牙、埋伏牙，最常見為下頜第三磨牙，其次為下頜前磨牙、上頜尖牙等[9-10]。含牙囊腫一般生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺癥狀，若繼續(xù)生長(zhǎng)，骨質(zhì)逐漸膨隆，導(dǎo)致面部畸形。臨床上，患者多因囊腫感染腫脹、乳牙滯留、牙齒未萌、意外拍片發(fā)現(xiàn)或面部不對(duì)稱影響美觀而就診。傳統(tǒng)的手術(shù)摘除法療效確切但存在諸多缺點(diǎn)。目前，有學(xué)者采用開窗減壓術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，提高了囊腫內(nèi)埋伏牙的保存率，減少了面部畸形的發(fā)生率，提高了患者診療滿意度和生活質(zhì)量。

囊腫開窗減壓術(shù)是在局部麻醉下微創(chuàng)地打開骨質(zhì)暴露囊腔，排盡囊液，制作囊腫塞保持引流口通暢。由于在頜骨生理活動(dòng)狀態(tài)下，囊腔內(nèi)外壓力平衡，外周骨新生，囊腔逐漸減小甚至愈合。其目的不是完整的去除囊壁組織，而是使囊腔慢慢縮小并最大程度地保護(hù)頜骨的形態(tài)與功能。本研究在牙槽嵴頂處開窗，有滯留乳牙者拔除后自拔牙窩開窗，以減小手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)為囊腔內(nèi)埋伏牙的萌出建立通道，引導(dǎo)其向牙弓內(nèi)萌出，為后期的正常建做準(zhǔn)備。本研究中的23顆埋伏牙經(jīng)開窗減壓治療后20顆自行萌出，3顆因未自行萌出后期行正畸牽引助萌，咬合關(guān)系基本正常。

囊腫開窗后可使用囊腫塞維持開窗口的通暢，利于囊腔的縮小。本研究對(duì)傳統(tǒng)的囊腫塞進(jìn)行了小的調(diào)整，制作了引流型囊腫塞[11]：即利用球鉆在囊腫塞突入囊腔內(nèi)的樹脂突中央制作直徑約2 mm的引流孔，并使囊腔一側(cè)的開孔位于樹脂突的側(cè)面。這種囊腫塞在佩戴時(shí)仍然能保持囊腫內(nèi)外的壓力平衡，利于囊腔內(nèi)壓力的釋放，達(dá)到持續(xù)減壓的效果。隨著囊腔體積的縮小、埋伏牙的萌出，應(yīng)適時(shí)地磨改囊腫塞突入囊腔內(nèi)的部分，以適應(yīng)囊腔的變化避免干擾埋伏牙的萌出。另外，囊腔明顯縮小后鄰牙常向缺隙處傾斜移位，此時(shí)應(yīng)制作間隙保持器，以維持鄰牙間隙，為埋伏牙的萌出預(yù)留合理的空間。本研究中有12例患者制作了間隙保持器。部分學(xué)者在研究中使用碘仿紗條填塞的方法保持引流口的通暢，也取得了較好的效果[12]。因碘仿紗條柔軟，對(duì)囊腔內(nèi)的埋伏牙無(wú)明顯的干擾，利于埋伏牙的萌出，同時(shí)也具有一定消毒的作用，但存在長(zhǎng)期頻繁更換紗條及紗條脫落的缺陷。

對(duì)于含牙囊腫開窗治療的時(shí)機(jī)，多數(shù)研究表明：在囊腫內(nèi)埋伏牙牙根尚未完全形成時(shí)行開窗治療，大多數(shù)埋伏牙均能自行萌出。這可能與牙根未完全形成時(shí)期，埋伏牙血運(yùn)豐富，頜骨再生活躍有關(guān)。也有一些研究[13-14]闡明，若在牙根完全形成后再行開窗治療，術(shù)后則埋伏牙多數(shù)無(wú)法自行萌出至正常位置。但如果牙弓有足夠的空間[14]，且在術(shù)后3個(gè)月開始配合正畸牽引助萌，囊腔內(nèi)的埋伏牙仍可能萌出至正常位置。本研究中13例替牙期患者經(jīng)開窗減壓治療后，囊腔內(nèi)的埋伏牙均成功自行萌出。另外3例恒牙期患者，埋伏牙部分萌出未至正常位置，后經(jīng)正畸牽引建立正常咬。這與上述研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，開窗減壓治療含牙囊腫內(nèi)的埋伏牙，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，效果確切。牙根未完全形成前行開窗減壓治療，囊腫內(nèi)的埋伏牙?？勺孕忻瘸觯谎栏耆纬珊笮枧浜险麪恳委熞嗫扇〉脻M意效果。