覃小旭，林幼珍

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院心血管內(nèi)科三區(qū)，廣西 南寧 530001)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病，位居全球心血管疾病死亡原因的榜首[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療冠心病非常有效的手段[3]。當(dāng)冠心病急性期過后，心臟康復(fù)成為一項(xiàng)長遠(yuǎn)而艱巨的任務(wù)，在冠心病的長期治療中，提高患者自我管理能力，養(yǎng)成良好的生活方式，自覺遵醫(yī)行為等二級預(yù)防行為尤為重要[4]?；颊叱鲈汉?，由于個(gè)人、家庭、社會(huì)等各方面影響，其在住院期間形成的遵醫(yī)行為逐漸弱化，特別是農(nóng)村地區(qū)患者受周圍環(huán)境、群眾集體思想的影響尤為明顯，患者出院后自我管理現(xiàn)狀離癥狀控制要求還有較大差距[5]，再加上就醫(yī)條件的限制，遵醫(yī)行為更加無法保持。本研究針對桂西農(nóng)村行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的患者實(shí)行出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)，規(guī)范、強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，旨在尋找一種能有益于農(nóng)村地區(qū)冠心病患者的護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清晰，具有一定的溝通和理解能力；②患者簽署知情同意書；③持有并會(huì)使用智能手機(jī)，且手機(jī)能正常接收信息；④固定居住于桂西農(nóng)村。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝、腎、肺、腦等重要臟器疾?。虎谡J(rèn)知功能損傷或精神障礙者；③不愿意參加或?qū)Ρ狙芯坑挟愖h者。

選取2017年1月至2018年6月入住我科并首次行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的桂西農(nóng)村患者200例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各100例，其中觀察組男66例，女34例；年齡30～84歲，平均年齡(63.3±3.4)歲；小學(xué)及以下學(xué)歷29例、初中及以上71例。對照組男63例，女37例；年齡47～82歲，平均年齡(65.9±2.65)歲；小學(xué)及以下學(xué)歷28例、初中及以上72例。

1.2 護(hù)理方法

兩組均建立個(gè)人信息檔案，住院期間均有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疾病相關(guān)知識健康患宣教，出院時(shí)行常規(guī)院外指導(dǎo)，發(fā)放院外監(jiān)測表。觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上開展6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理。兩組患者在出院后6個(gè)月將自我監(jiān)測發(fā)送給延續(xù)護(hù)理人員，由專管護(hù)士觀察患者各方面情況，并將結(jié)果記錄到個(gè)人信息檔案。

1.2.1實(shí)施步驟 ①成立延續(xù)護(hù)理小組。延續(xù)護(hù)理小組由科室內(nèi)一名副主任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及科室延續(xù)護(hù)理兼職專管護(hù)士組成，延續(xù)專管護(hù)士由在本專業(yè)工作10年以上的主管護(hù)師擔(dān)任。護(hù)理小組成員根據(jù)患者各方面情況，制定出相應(yīng)的干預(yù)措施，出院后負(fù)責(zé)分管患者的電話回訪、上門指導(dǎo)等，延續(xù)護(hù)理專管護(hù)士積極收集患者監(jiān)測表信息，將每一位患者信息整合、反饋，小組成員將接收到的資料分析后，再對患者進(jìn)行針對性指導(dǎo)。如此反復(fù)循環(huán)。②建立微信群。應(yīng)用微信隨訪，推廣普及冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識可以減少心血管不良事件的發(fā)生[6]，延續(xù)護(hù)理小組成員均加入微信群，將觀察組患者、家屬加入微信群，延續(xù)護(hù)理專管護(hù)士為管理員，負(fù)責(zé)以文字、圖片、視頻等形式定期發(fā)布冠心病相關(guān)知識資料，解答并收集患者提出的問題。③建立復(fù)診機(jī)制。延續(xù)護(hù)理護(hù)士須加強(qiáng)指導(dǎo)，使患者及家屬認(rèn)識到按時(shí)復(fù)診對疾病康復(fù)、改善預(yù)后是至關(guān)重要的，能夠配合回院復(fù)診；另一方面，目前醫(yī)院已與桂西多家縣級醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體合作，心血管內(nèi)科定期指派副主任醫(yī)生到各醫(yī)院坐診，延續(xù)護(hù)士及時(shí)將相關(guān)活動(dòng)信息對患者及家屬給予公布，使患者可以就近復(fù)診。④電話隨訪。于患者出院后1周開始進(jìn)行，前一個(gè)月每周1次，之后每2周一次，主要了解患者身體狀況、遵醫(yī)行為及約定復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。⑤上門指導(dǎo)。針對遠(yuǎn)程指導(dǎo)效果不佳且康復(fù)不達(dá)預(yù)期的患者，延續(xù)護(hù)理小組利用緊密型醫(yī)聯(lián)體合作下鄉(xiāng)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)，安排延續(xù)護(hù)理專管護(hù)士協(xié)同副主任醫(yī)師上門指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容 (1)健康教育管理：①通過疾病相關(guān)知識認(rèn)知問卷表的調(diào)查，匯總患者及其家屬對冠心病相關(guān)知識缺陷情況，進(jìn)行針對性的個(gè)性宣教，促使其掌握冠心病康復(fù)知識；②指導(dǎo)合并高血壓的患者每周在平靜狀態(tài)下至少監(jiān)測2次血壓；合并糖尿病的患者須加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖每周各監(jiān)測1次；血脂每3個(gè)月監(jiān)測1次；③讓患者及家屬增強(qiáng)病情的自我監(jiān)管意識。(2)飲食、生活方式干預(yù)：①飲食管理：桂西農(nóng)村地區(qū)地處亞熱帶，四季水果蔬菜種類繁多，品質(zhì)良好，供應(yīng)充足，應(yīng)鼓勵(lì)患者利用地利之便多進(jìn)食新鮮水果蔬菜，同時(shí)可增加糙米、玉米等粗糧攝入，進(jìn)食富含粗纖維飲食可促進(jìn)排便通暢的同時(shí)，亦可降低血栓風(fēng)險(xiǎn)；減少動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、咸菜等高脂肪高膽固醇及高鹽飲食；禁忌暴飲暴食；②生活方式的調(diào)整：戒除酗酒、吸煙等不良習(xí)慣，養(yǎng)成規(guī)律的飲食起居習(xí)慣；保證充足的睡眠；③堅(jiān)持長期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；根據(jù)不同的年齡段及體能情況，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式；比如快走、慢跑、散步、廣場舞、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，避免激烈的對抗性運(yùn)動(dòng)；④控制體質(zhì)量。(4)服藥依從性干預(yù)：①冠心病是一種慢性疾病，堅(jiān)持服藥是預(yù)防心血管不良事件發(fā)生的重要措施，加強(qiáng)患者及家屬服藥的宣教，使之自覺配合；②制定具體的護(hù)理干預(yù)：指導(dǎo)患者每天固定時(shí)間服藥，告知周圍家屬共同監(jiān)督，用手機(jī)鬧鈴功能、定時(shí)器等提醒服藥；③使用特制藥盒，提醒和督促患者按時(shí)服藥[7]。建議患者或家屬可在網(wǎng)上購買顏色鮮艷的分隔藥盒，每晚將次日所服藥物分隔備好，同時(shí)將藥盒置于醒目之處，外出時(shí)將藥盒隨身攜帶；④注意觀察藥物的副作用，尤其是抗血小板聚集藥物引起的出血傾向；⑤通過回訪對患者的服藥依從性進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)干預(yù)。(5)心理護(hù)理、家庭護(hù)理干預(yù)：冠心病患者在進(jìn)行PCI術(shù)后也有再次發(fā)生心血管不良事件，甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因?yàn)殚L期服藥，會(huì)造成家庭的一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者容易產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，因此對冠心病患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)降低其心理壓力是十分必要的。主要干預(yù)措施包括：①耐心傾聽患者的傾訴，了解引發(fā)患者負(fù)面情緒的思想顧慮，了解其心理、家庭生活的壓力，給予患者關(guān)懷，進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，使患者能夠放下思想包袱，保持輕松樂觀的生活態(tài)度；②鼓勵(lì)患者親友多與患者溝通交流，增加家庭系統(tǒng)、友情系統(tǒng)支持力度，加強(qiáng)患者家屬居家護(hù)理知識的宣教，讓家屬主動(dòng)關(guān)心、幫助患者，創(chuàng)建和睦的家庭氛圍，營造一個(gè)更為舒適、輕松的居家氛圍，提高生活質(zhì)量。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)出院后6個(gè)月兩組患者危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)情況，包括血壓、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等。(2)兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件，包括血管性猝死、血管再狹窄、不穩(wěn)定心絞痛、繼發(fā)性心力衰竭、胸悶與心悸、心律失常等。(3)采用SF-36的生活質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量評定，該量表包括生理功能、社會(huì)功能、生理問題對日常生活的限制、心理問題對社會(huì)活動(dòng)的限制、心理健康活動(dòng)能力等維度，共有9個(gè)項(xiàng)目，36個(gè)問題?？偡?00分，分值越高表明生存質(zhì)量越高、健康狀態(tài)越好。該量表具有很好的信度和效度，適用于中國農(nóng)村老年人生存質(zhì)量測量[8]。(4)根據(jù)健康促進(jìn)生活方式量表II[9]和服藥依從性量[10]表制作遵醫(yī)行為量表，主要內(nèi)容有患者服藥、健康行為、定期復(fù)查、運(yùn)動(dòng)治療、合理飲食5個(gè)方面。該量表由20個(gè)問題組成，問卷各項(xiàng)采用3級評分法評分：經(jīng)常(3分)，偶爾(2分)，從不(1分)。將原始得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)得分。標(biāo)準(zhǔn)得分=實(shí)際得分×100/原始得分滿分，標(biāo)準(zhǔn)得分≥60分為合格，<59分為不合格。得分越高，表示遵醫(yī)行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)情況

出院后6個(gè)月，觀察組冠心病危險(xiǎn)因素控制情況均好于對照組(均P<0.05)。

2.2 心血管不良事件

兩組均無血管性猝死情況發(fā)生。觀察組血管再狹窄、不穩(wěn)定心絞痛、繼發(fā)性心力衰竭、胸悶與心悸、心律失常發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者出院后6個(gè)月危險(xiǎn)因素控制情況[n(%)]

表2 兩組患者出院后6個(gè)月發(fā)生心血管不良事件情況比較[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量評分

出院后6個(gè)月，觀察組患者生活質(zhì)量評分為(84.02±4.75)分，高于對照組的(77.36±5.03)分(t=7.457，P<0.05)。

2.4 遵醫(yī)行為比較

觀察組患者遵醫(yī)行為合格率高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者遵醫(yī)行為合格率比較(例)

3 討論

冠心病是受多種因素引發(fā)的慢性疾病，急性發(fā)作時(shí)可嚴(yán)重危及患者生命[11]。采用冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的農(nóng)村患者在出院后的遵醫(yī)依從性低于城市地區(qū)，這可能包括以下幾方面原因：(1)缺乏醫(yī)學(xué)知識。桂西農(nóng)村地區(qū)屬于我國偏遠(yuǎn)、貧困的少數(shù)民族聚居地，群眾接收到的健康知識較為匱乏。(2)傳統(tǒng)觀念的限制。在老一輩人眼里，身體沒有癥狀后就不需要繼續(xù)服藥，甚至有些人諱疾棄醫(yī)。(3)經(jīng)濟(jì)原因。冠心病患者需要終身服藥，特別是冠脈支架植入術(shù)后第一年的藥物費(fèi)用每月均達(dá)到數(shù)百元，桂西農(nóng)村地區(qū)患者收入偏低，容易出現(xiàn)患者自我放棄或者家屬消極處理的局面。

本研究顯示，通過實(shí)施延續(xù)護(hù)理6個(gè)月，觀察組在危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率、遵醫(yī)行為合格率顯著高于對照組，觀察組心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。這主要得益于以下幾方面：一方面，通過延續(xù)護(hù)理，患者出院后能夠繼續(xù)得到專業(yè)的指導(dǎo)，在住院期間形成的遵醫(yī)行為繼續(xù)得到強(qiáng)化，延續(xù)護(hù)理人員采用現(xiàn)今普遍使用的通訊工具以及醫(yī)聯(lián)體合作模式，將醫(yī)院、家庭護(hù)理融會(huì)貫通，逐步滲透，將患者從原來冠心病知識貧乏，固步自封的思想模式中解脫，自覺參與、遵守預(yù)防疾病行為。另一方面，據(jù)報(bào)告，廣西74個(gè)縣(市)新農(nóng)合參保人數(shù)在2016年已達(dá)到3 240余萬，覆蓋率99.87%[12]。隨著國家持續(xù)加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療財(cái)政的投入，加強(qiáng)慢性病的管理力度，新農(nóng)合患者在住院、門診治療的藥費(fèi)自付比例顯著降低，很大程度降低了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員將相關(guān)的政策讓患者及家屬了解，解除其心理顧慮，能夠促使其堅(jiān)持服藥。

綜上述，延續(xù)護(hù)理對桂西農(nóng)村冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的效果良好，可延續(xù)并強(qiáng)化其遵醫(yī)行為，控制危險(xiǎn)因素，更好的避免心血管不良事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。響應(yīng)“健康中國2030”號召，醫(yī)院、居家的共同管理，為患者提供延續(xù)、無縫隙的健康教育服務(wù)，是我國慢性病管理的趨勢。