陳彩金，邱玲

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

我國(guó)放療定位技術(shù)發(fā)展較快，經(jīng)靜脈注入含碘造影劑同時(shí)進(jìn)行CT掃描，其目的是增強(qiáng)病灶與周?chē)＝M織對(duì)比，更清晰地顯示病灶范圍。由于注射造影劑時(shí)所需的壓力大、速度快，導(dǎo)致造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)增高，而造影劑外滲可引起局部腫脹、疼痛，甚至?xí)绊懚ㄎ恍Ч鸞1-2]。所以，熟悉預(yù)防及處理造影劑外滲被視為是腫瘤放射治療CT定位前的重要護(hù)理舉措，應(yīng)納入專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)的內(nèi)容。本研究調(diào)查專(zhuān)科護(hù)士與臨床護(hù)士對(duì)腫瘤放射治療中CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲的相關(guān)知識(shí)知曉情況，為臨床預(yù)防和護(hù)理造影劑外滲提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣的方法，選擇某三甲醫(yī)院護(hù)士96名，包括專(zhuān)科護(hù)士(包括來(lái)該院實(shí)踐的專(zhuān)科護(hù)士)46名、臨床護(hù)士50名為研究對(duì)象，年齡28～41歲，平均(29.3±0.5)歲，均具有護(hù)理本科學(xué)歷且臨床護(hù)理經(jīng)歷>5年。

1.2 研究方法

采用自行編制的腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷由2部分組成，包括：(1)護(hù)士的年齡、學(xué)歷、工作年限等一般資料。(2)造影劑外滲相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查，內(nèi)容包括13個(gè)條目、3個(gè)維度；3個(gè)維度分別為腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲因素(藥物因素、患者因素、設(shè)備因素及護(hù)理人員因素)，預(yù)防造影劑外滲措施(高壓注射器選擇、留置針選擇、脈沖式推注生理鹽水、患者體位擺放和健康教育)，造影劑外滲的處理(臨床護(hù)理、現(xiàn)場(chǎng)處理及外敷觀察)。

2018年10月，由研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，向受調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查目的及相關(guān)事項(xiàng)，問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷96份，問(wèn)卷有效回收率為96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影劑外滲因素的認(rèn)知比較

專(zhuān)科護(hù)士對(duì)碘造影劑外滲各因素正確認(rèn)知的比例為73.9%(34/46)～89.1%(41/46)。與臨床護(hù)士比較，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)藥物因素、患者因素、設(shè)備因素及護(hù)理人員因素的認(rèn)知差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)防造影劑外滲措施的認(rèn)知比較

專(zhuān)科護(hù)士對(duì)預(yù)防造影劑外滲各措施正確認(rèn)知的比例為76.1%(35/46)～95.7%(44/46)。與臨床護(hù)士比較，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)高壓注射器選擇、留置針選擇、脈沖式推注生理鹽水、患者體位擺放和健康教育的認(rèn)知差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)靜脈選擇的認(rèn)知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 造影劑外滲處理的認(rèn)知比較

專(zhuān)科護(hù)士對(duì)碘造影劑外滲各種處理有正確認(rèn)知的比例為89.1%(41/46)～93.5%(43/46)。與臨床護(hù)士比較，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理及外敷觀察的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)處理的認(rèn)知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲因素的認(rèn)知比較[例(%)]

表2 兩組對(duì)腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲預(yù)防措施的認(rèn)知比較[例(%)]

表3 兩組對(duì)腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲處理的認(rèn)知比較[例(%)]

3 討論

3.1 碘造影劑外滲因素的認(rèn)知情況

碘造影劑外滲因素的認(rèn)知調(diào)查顯示，兩組護(hù)士對(duì)藥物因素和患者因素的正確認(rèn)知比例最高，可能與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理教育及臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[3]；而專(zhuān)科護(hù)士對(duì)設(shè)備因素有正確認(rèn)知的比例是73.9%、臨床護(hù)士為40.0%，表明隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，臨床護(hù)士對(duì)腫瘤放射治療CT定位領(lǐng)域的新技術(shù)、方法、材質(zhì)、用品、設(shè)備等不斷更新的認(rèn)知缺乏，應(yīng)該在此方面加大培訓(xùn)力度。

3.2 碘造影劑外滲預(yù)防的認(rèn)知情況

造影劑外滲是指CT增強(qiáng)掃描時(shí)淺靜脈血管破裂，造影劑漏出血管滲入鄰近組織間隙，造成相應(yīng)組織充血腫脹的表現(xiàn)。造影劑外滲是一種皮下組織非感染性炎癥損傷，是腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是較大的安全隱患之一[4]。碘造影劑外滲的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者范圍局限，表現(xiàn)為針刺局部皮丘樣腫脹；較重者表現(xiàn)為穿刺部位腫脹、刺痛、燒灼痛，前臂因?yàn)槟[脹而飽滿(mǎn)；重者腫脹可以累及整個(gè)上肢軟組織。除軟組織腫脹外，皮膚可出現(xiàn)水泡、壞死或潰瘍，血管和神經(jīng)萎縮，毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩，脈搏消失，感覺(jué)異常，指端蒼白，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇，甚至發(fā)生筋膜間隙綜合征。因此，增強(qiáng)防范藥物外滲意識(shí)，降低藥物外滲發(fā)生率是所有護(hù)士的基本共識(shí)。

本研究顯示，預(yù)防造影劑外滲相關(guān)的6項(xiàng)措施中，兩組對(duì)靜脈選擇認(rèn)知正確的比例均為最高，對(duì)患者體位擺放認(rèn)知正確的比例最低，臨床護(hù)士對(duì)患者體位擺放認(rèn)知正確的比例僅為52.0%，可能覺(jué)得擺放體位應(yīng)該是CT室護(hù)士的工作范疇，而CT增強(qiáng)掃描現(xiàn)場(chǎng)短暫，CT室護(hù)士?jī)H叮囑患者不要移動(dòng)體位，患者常常不重視導(dǎo)致配合不到位而發(fā)生藥物外滲，提示臨床護(hù)士也應(yīng)該接受腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描中因疾病部位不同而體位擺放不同的知識(shí)，使防范前移，提早對(duì)患者宣教CT掃描中不可隨意更改體位或移動(dòng)肢體的意義，防止因肢體活動(dòng)而發(fā)生藥物外滲。

3.3 碘造影劑外滲處理的認(rèn)知情況

碘造影劑具有較高的滲透壓，特別是離子型造影劑，其滲透壓為血漿的5～7倍，高滲透壓可使血管內(nèi)皮受損而引起劇烈的疼痛；碘造影劑滲入皮下后可引起局部微血管破壞，造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙，體液迅速經(jīng)破損血管滲出，引起局部組織迅速腫脹，致循環(huán)障礙加重，而循環(huán)障礙又阻礙滲出造影劑消散；碘造影劑的高滲透壓又可使紅細(xì)胞皺縮、聚集，導(dǎo)致局部動(dòng)脈壓升高、血管通透性增加，又加重了體液滲出，這是碘造影劑滲出后引起迅速腫脹的原因。臨床常見(jiàn)的造影劑主要有碘普羅胺、碘海醇、碘比樂(lè)、泛影葡胺、泛影酸鈉、碘化油等。造影劑外滲的危險(xiǎn)因素主要包括：(1)嬰幼兒、老年人、神智不清的患者，虛弱的患者；(2)注射部位為末梢小靜脈和皮下組織較少的部位；(3)上行靜脈造影時(shí)止血帶未松開(kāi)；(4)留置靜脈導(dǎo)管或穿刺針使用超過(guò)20 h；(5)同一血管多次穿刺；(6)穿刺部位難以觀察，發(fā)生大量外滲而不被察覺(jué)；(7)注射部位動(dòng)脈功能不全或淋巴管引流不暢。

目前對(duì)腫瘤放射治療CT定位增強(qiáng)掃描中碘造影劑外滲的治療和護(hù)理并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，發(fā)生藥物外滲，應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理；觀察并記錄滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況[5]。本研究顯示，臨床護(hù)士對(duì)碘造影劑外滲的臨床處理、外敷觀察方面認(rèn)知正確的比例較低，提示應(yīng)針對(duì)碘造影劑外滲處理在臨床護(hù)理、外敷觀察方面進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容如下。

3.3.1穿刺前的護(hù)理 (1)護(hù)師必須嚴(yán)格按CT增強(qiáng)掃描操作流程進(jìn)行操作，耐心向患者講解注意事項(xiàng)，了解有無(wú)過(guò)敏史，了解肝腎功及臨床用藥情況。(2)為患者做好心理護(hù)理，耐心詢(xún)問(wèn)并回答患者提出的各種問(wèn)題；在造影操作過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，要求患者及時(shí)向操作護(hù)士反應(yīng)，相互間及時(shí)溝通。如在推注造影劑時(shí)，穿刺處出現(xiàn)疼痛，表示造影劑可能外滲，這時(shí)要及時(shí)向護(hù)士反應(yīng)，以便在最短的時(shí)間進(jìn)行處理。

3.3.2發(fā)生造影劑外滲時(shí)的處理 (1)注藥過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，立即停止注射，等掃描停止后拔針；拔針前盡量回吸外滲液，用敷貼按壓穿刺部位，避免血液外滲加重局部腫脹。(2)可給予30%～50%的硫酸鎂局部濕敷，早期冷敷可減輕局部滲出，不可熱敷，一般2～3 d局部腫脹便可消退。若局部有水泡，腫脹明顯，則要抬高上肢減輕水腫，適當(dāng)應(yīng)用抗過(guò)敏藥、抗生素，使用喜遼妥涂抹局部，一般7～8 d可痊愈。絕對(duì)不能熱敷，因?yàn)榉请x子造影劑都是高滲的，熱敷會(huì)增加血管通透性，加重血管外滲出，腫脹更明顯。

3.3.3造影劑外溢的預(yù)防 (1)穿刺血管一般選用粗、直、有彈性的表淺靜脈，且穿刺部位易于固定，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈血管分叉處，一般常用手背靜脈、前臂淺靜脈和肘正中靜脈等部位。另外，在穿刺時(shí)力爭(zhēng)“一針見(jiàn)血”，避免在同一部位反復(fù)穿刺。(2)改進(jìn)穿刺方法，高壓注射器針頭長(zhǎng)度和普通頭皮針相似，但針頭較粗，為避免加壓注射時(shí)針頭刺出血管，在穿刺見(jiàn)血后針頭再平行進(jìn)針1 cm左右，以保證針頭在血管內(nèi)。(3)穿刺部位的固定采用寬2.5 cm的醫(yī)用透明膠帶以針板為中心粘貼，然后再固定軟管，最后固定針翼，以防止加壓注射時(shí)針翼擺動(dòng)。(4)采用靜脈預(yù)推法檢驗(yàn)穿刺時(shí)有無(wú)血管損傷，可大大降低血管外滲的發(fā)生率，方法是在穿刺成功后，快速推注生理鹽水約10 mL，如果患者注射部位無(wú)疼痛，表明血管無(wú)損傷，這時(shí)才接駁高壓注射器；如果患者局部疼痛或腫脹，就應(yīng)更換注射部位，直至無(wú)外滲發(fā)生時(shí)才可進(jìn)行增強(qiáng)造影檢查。

3.4 小結(jié)

綜上述，專(zhuān)科護(hù)士對(duì)腫瘤放射治療中CT定位增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲的認(rèn)知現(xiàn)狀優(yōu)于臨床護(hù)士，應(yīng)配合放射治療定位技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)弱項(xiàng)實(shí)施培訓(xùn)。