高雅 徐世杰

[摘要] 從《海藏癍論萃英》一書入手，提出并探討王好古的治癍三法，認為癍證當分未出、已顯與出而不暢三類。未出之時，常先有乍涼乍熱等五臟證，應別臟腑而治；癍證已顯之后，宜先安里解毒，繼之以發(fā)散；若癍出不快者，當從三陽經(jīng)著眼，急發(fā)陽經(jīng)之邪。從治癍三法出發(fā)，王好古醫(yī)學思想中的分經(jīng)用藥、重視脾胃、擇宜選法、預防調護的特點得到了全面體現(xiàn)，而其內外同治的治癍方法，則拓展了癍證以內服為主的治療思路，對后世影響頗深。

[關鍵詞] 王好古；癍證；三法；海藏癍論萃英

[中圖分類號] R275 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0123-03

[Abstract] This article presents and explores three ways to cure purpura from the perspective of Haizangbanluncuiying， proposing purpura symptoms should be classified as three kinds： not coming out， coming out and coming out on blocking. When purpura doesn′t come out viscera syndrome as cold and warmth alternately， it should be distinguished to treat. When purpura appears， it is better to keep stool unobstructed and detoxicate， then expel the etiology. While purpura diffuses on blocking， it should be treated from the three Yang channels to expel the etiology of the Yang channels. From the three ways to cure purpura symptom， the drug use on the meridian， focus on protecting the spleen and stomach， choosing the proper treating method， prevention and care are presented abundantly. The internal and external simultaneously treating method on purpura extend the treatment thoughts about taking oral medicine as principle， which deeply influences on later generations.

[Key words] Wang Haogu； Purpura symptom； Three ways； Haizangbanluncuiying

王好古，字進之，晚號海藏老人，先后師從于張元素、李東垣，集二人醫(yī)術之大成，善臟腑辨證，結合傷寒六經(jīng)學說與東垣脾胃內傷學說，創(chuàng)陰證學說，發(fā)揚三陰證候，廣為人知。其所著《海藏癍論萃英》，成書于南宋嘉熙元年，杜思敬輯入《濟生拔粹》，篇幅較短，尚未單本刊印，后世研究者稀少。書名論癍，實敘瘡疹、癍疹，全書載瘡疹標本、潔古老人癍論、海藏老人癍論、未顯癍證所用之藥、已顯癍證所用之藥、瘡疹輕重6篇，為治療癍證專論，直言癍證病因，辨治及方藥，體現(xiàn)了易水學派臟腑辨證及王好古個人的辨“癥”論治，極有特色，有很高的研究價值。

錢乙認為小兒癍證多與胎毒有關，指出“夫胎在腹中，月至六七，則已成形，食母穢液，入兒五藏，食至十月，滿胃脘中，至生之時，口有不潔，產(chǎn)母以手拭凈，則無疾病”[1]，若未拭去，一有啼聲，則已下咽，污穢入腹，則生胎毒。王好古認為，除胎元在母腹，食其穢液外，癍證發(fā)病還與“不慎風冷”及“不飽內虛”有關，強調發(fā)病之中的內傷原因，也于其治法中尤為強調臟腑辨證及脾胃內傷理論。

1 癍證未出，先別五臟

錢乙創(chuàng)小兒臟腑辨證先河，提出小兒生理特點為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”[2]，把驚、風、困、喘、虛等兒科常見病與五臟密切聯(lián)系起來，重視五臟病機及生克制化，辨別病情輕重及轉歸，雖治小兒，但對成人皆可適用。張元素指出，“凡治小兒病，藥味與大人同，只劑料等差少”[3]，王好古據(jù)錢乙所言“瘡疹未出，五藏皆見病癥，內一藏受穢多者，乃出瘡疹”[1]，提出癍證未出，可根據(jù)五臟相關癥狀，定其臟腑，“呵欠、煩悶，肝也；時發(fā)驚悸，心也；乍涼乍熱、手足冷，脾也；面赤、腮頰赤、噴嚏，肺也……”[4]，并將五臟所主的癍證分別稱之為“肝水皰”“肺膿皰”“心癍”及“脾疹”，因“腎不食穢毒”，癥狀不顯，以色黑者而屬腎。

以肝為例，肝體陰而用陽，性升發(fā)而主藏血，開竅于目，易出現(xiàn)肝火過盛，肝血不足，肝風易動等證，王好古認為癍證應不囿于癥狀，而應主責之病機，肝火盛者，可用瀉青丸，方中龍膽草大苦大寒，直瀉肝火，配大黃、梔子、竹葉，可引肝經(jīng)實火從二便下行；因肝火熾盛易耗傷陰血，故用當歸、川芎養(yǎng)血；肝有郁火，單持清肝瀉火一法，其火難平，故配羌活、防風升散之品，以疏肝經(jīng)郁火。肝血不足者，用補肝丸，即四物湯加防風、羌活，養(yǎng)血散風；肝風內動者，用鎮(zhèn)肝丸，即瀉青丸去梔子、大黃，減瀉熱之力，去肝風內動，化熱者更為顯著。王好古指出治療癍證需謹守病機，腎虛則地黃丸，腎熱則泄腎丸，肺虛則阿膠散，肺熱則瀉白散，脾熱則瀉黃散，脾虛則益黃散，脾濕則白術散等。王好古受錢乙、張元素啟發(fā)，將小兒臟腑辨證，五臟所屬方劑用于成人，并列五臟癍證方，言簡意賅，條理清晰明確。

2 癍證已顯，先安里解毒，次微發(fā)之

癍證已出之時，王好古認為應安表里，清癍毒。而安里解毒，當先疏大便。張元素于中風條下說“病在里也，當先疏大便，然后行經(jīng)”[3]，并指出治風有三法：開腠理，疏大便，行經(jīng)和血[5]。其師張元素對癍證大便秘結者，提出當歸丸及棗變百樣丸，逐漸服用，以利為度?！逗２伛撦陀ⅰ嵐爬先笋摗分袕堅匾嗵岢觯C宜重少陽樞機條暢，宜安表里，防止妄動生變[4]。王好古尤重大便是否通暢，便暢即可發(fā)之。并告誡“首尾皆不可下”，首不可下，是因癍未顯于表，脈證有表無里，下之則邪氣不得伸越；尾不可下，是因癍毒已顯于外，內無根蒂，大便不實，無里證，下之則癍氣逆陷。

張元素提出安表里之方——防風解毒湯，以“解利傷風”防風為君[3]，配伍同為“風升生”之藥的鼠粘子及荊芥，“濕化成”之品黃芪，均為陰中之陽，可補肺以實皮毛，再配“燥降收”之品白芍、地骨皮及枳殼，陽中之陰，安脾胃，和血脈，堅筋骨，療風之疾?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛J為氣屬陽，味屬陰，“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”[6]，氣薄者為陽中之陰，故主發(fā)泄，味薄者為屬陰中之陽，故主通散[7]。防風解毒湯中為陽中之陰藥及陰中之陽藥，可見其微發(fā)之理。

3 癍出不快，責之三陽，需急發(fā)之

若癍出不快，或分布不均勻，且便暢，則需發(fā)表散邪，王好古提出可使用通治方——升麻葛根湯，并加三陽經(jīng)之引經(jīng)藥。升麻葛根湯出自《太平惠民和劑局方》，由升麻、葛根，芍藥和甘草組成，主治麻疹初起，疹發(fā)不出，方以透疹為主，同時和營泄熱。太陽經(jīng)出不快，可加荊芥、防風，“風升生”之品，主入太陽經(jīng)；陽明出不快，可加紫草，主“心腹邪氣”[8]，入陽明經(jīng)；少陽出不快，可加柴胡、連翹，和解少陽，“手足少陽經(jīng)藥”[8]。此為癍證出不快之通治之法。

筆者認為，癍證用升麻葛根湯，仍有商榷必要。王旭高于《退思集方歌注》認為，此方為仲景葛根湯去麻、桂加升麻，轉溫散為涼散，有“升散陽明表證好，熱迫下利均堪保，亦治時疫與陽斑，痘疹已出慎勿搗”[9]，柯韻伯認為此方主治“陽明表熱下利”，兼治“痘疹初發(fā)”[10]?！冻煞角杏谩分笔觥鞍哒钜殉稣撸鸱盵11]，《醫(yī)學正傳》也言：“凡痘疹，……便忌升麻葛根湯?！盵12]治療癍疹多宜于其將出未出之際，使用本方，若見紅點，表明其開始外透，宜發(fā)表兼涼血，使血涼肌透，癍易出透。若用升麻葛根湯則易升動陽氣，升提之力有余，清涼之力不足，易熱毒上沖，上攻咽喉，而生腫痛喘急，故初起必須涼解。故筆者認為，癍證難以透發(fā)，可使用升麻葛根湯，若癍證已出，則不易使用，應涼解去癍。

4 治癍三法體現(xiàn)王好古理論

4.1 分經(jīng)用藥

治癍藥物中多以“風升生”藥物為主，張元素根據(jù)《素問·陰陽應象大論》提出，氣與味之厚薄，法天地氣交而各有升降之法，發(fā)揚此理論并創(chuàng)造性地運用取象比類的推理方式，將藥物理論與運氣相結合，創(chuàng)“藥類法象”，將藥物按照氣味之厚薄分為“風生升”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類[8]，而“風升生”取象春之生發(fā)之性，可發(fā)表散邪，首味藥即為防風，療一切風疾。王好古著《湯液本草》，在其師張元素基礎上，將每味藥分經(jīng)，如防風入“足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，乃二經(jīng)行經(jīng)藥，太陽經(jīng)本經(jīng)藥” 。贊同張元素所說癍證未顯之方防風解毒湯，并提出癍證出不快之方升麻葛根湯，以“風升生”藥為主，兼以和營。

王好古診治癍證出不快時，用升麻葛根湯為基本方，加以藥物分經(jīng)辨治，加荊芥、防風發(fā)表以入太陽經(jīng)，加紫草治療腹痛以入陽明經(jīng)，柴胡、連翹和解少陽，以入少陽經(jīng)，更是體現(xiàn)其分經(jīng)論治思想。

4.2 重視脾胃

王好古論小兒瘡疹，贊同錢乙之說，認為小兒癍證多因胎元在母腹時，食穢而成毒，或不慎風冷，寒入體內，或不飽內虛所致。而臟腑主要責之脾胃，有言“皆太陰濕土壅滯，君相二火所作”，成人或因傷表，或因傷里，而生癍證。王好古與小兒發(fā)熱癍證未顯之時，強調辨別是否傷食，用藥指出不可使用峻猛藥物，“當詳其所傷何物，生硬寒熱不等，不可遂用巴豆之類大毒之藥下之”[4]，而癍證治療之方，多取性溫平之劑，以防刺激脾胃，更于方劑條下提出“如要和氣，入生姜五片同煎”[4]，和脾胃，御外邪。

王好古根據(jù)《傷寒論》理中湯加減八法，并無寒藥，立陰證論，指出陰證多因脾腎虛寒，外有感寒，內有伏陰，內外相守而致。而內傷飲冷，先損脾胃，可見胸膈脹、飧瀉腸澼之癥[13]。王好古治療陰證注重脾腎，強調溫脾陽，補腎陽，以理中湯及小建中湯為底方，加減辨證，更體現(xiàn)其顧護脾胃思想[14]。

4.3 辨證思路

王好古強調，癍證未顯時當別六經(jīng)，見六經(jīng)證，可采用對應方劑。其主要責之于三陽經(jīng)及少陰經(jīng)，如太陽病可用消毒散，方中牛蒡子及荊芥可發(fā)表祛風，散癍止痛，甘草培補脾胃，調和諸藥，若見熱證亦可見薄荷及防風；身熱、目疼、鼻干不得臥等陽明經(jīng)證，則用白虎湯；少陰熱證，咽喉不利，可用甘桔湯。

《海藏癍論萃英》亦可見氣血辨證雛形，“紫雪、天門冬、麥門冬、黃芩、地黃為血劑…… 石膏、寒水石為氣劑”[4]，其氣血辨之標準為是否出癍。這對后世溫病學派有較大影響，如葉天士《溫熱論》言“若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥”[15]，指出血分可見斑點隱隱。葉天士于《溫熱論》中提出溫病的辨證綱領，即衛(wèi)氣營血辨證，論述了溫病分為四個階段即；衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證，且各證候之間有輕淺深重，傳變亦有順傳和逆?zhèn)髦畡e，還闡述了衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關系[16]，即肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，提出溫病的治療大法，即“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣……，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”[17]。

4.4 預防調護

王好古批判癍證有“溫暖不令通風”之說[18]，言溫暖蓋覆適用于癍未出，或身涼惡寒，或天冷惡寒之時，醫(yī)者不可執(zhí)著于此，因隨機應變，若癍已出，無惡寒，天氣溫暖，應開窗通風，促進疾病康復，此與現(xiàn)代醫(yī)學保持空氣流通有異曲同工之妙[19]。

王好古提倡癍證外用[20]，提出外治方二首，一為黃柏膏，當癍證已發(fā)，以黃柏、綠豆、生甘草研為細末，以生油調，涂抹面部，促進瘡面愈合，防止疾病進程。二為胡荽酒，將胡荽切碎，加酒煮沸，放冷，可噴患處或全身，可發(fā)癍止癢，癍疹疾病全程均可使用。外用之藥，多為生活中常見之物，方便百姓獲取，簡便易行。

5 小結

王好古根據(jù)癍證已發(fā)、未發(fā)，提出治癍三法，即：癍證未出，常先有乍涼乍熱等五臟證，應先別臟腑，隨臟治之；癍證已出，宜先安里解毒，次微發(fā)之，注重大便是否通暢，大便通暢者，可用通治方——防風解毒湯，秘結者，可用當歸丸及棗變百樣丸，逐漸服用，以利為度；癍證出不快，宜別三陽經(jīng)，急發(fā)之，可用升麻葛根湯加引經(jīng)藥。而升麻葛根湯是否可治已出之癍證，筆者認為尤待商榷。治癍三法，同時體現(xiàn)王好古藥物分經(jīng)理論，顧護脾胃之說，六經(jīng)、氣血辨證之意，并提倡外治，癍證可以黃柏膏涂面及胡荽酒噴灑全身，簡便易行，對后世亦有借鑒作用。

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（收稿日期：2018-08-28 本文編輯：金 虹）