何小燕，鐘建兵，劉劍

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，深圳 518110)

腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中57%～73%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙。吞咽功能與患者飲水進(jìn)食等日常生活息息相關(guān)，一旦發(fā)生吞咽功能障礙往往易引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命安全。吞咽功能訓(xùn)練是腦卒中后吞咽障礙治療的傳統(tǒng)手段，但遠(yuǎn)期效果不理想。近年來新興的治療手段包括神經(jīng)肌肉電刺激療法、肌電生物反饋療法、低頻穴位電刺激療法等電生理療法，取得了一定療效[1]。本研究采用電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，以期為本病的治療探索新的有效方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2016年6月至2017年12月在深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院就診治療的腦卒中后吞咽障礙患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)/磁共振成像掃描(magnetic resonance imaging，MRI)檢測，符合中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)有吞咽困難、飲水嗆咳等臨床表現(xiàn)，吞咽造影檢查提示存在吞咽障礙[3]；(3)初發(fā)腦卒中，且未有吞咽障礙病史；(4)無認(rèn)知功能缺陷；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及器質(zhì)性疾??；(2)合并營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等影響療效判斷的疾病。依據(jù)治療方法不同，按隨機數(shù)表法將135例患者分為3組：康復(fù)訓(xùn)練組、電生理療法組和聯(lián)合治療組，每組45例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

3組患者均治療4周。(1)康復(fù)訓(xùn)練組。單純采用吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練。具體如下：加強基礎(chǔ)訓(xùn)練，如口唇閉合、面頰、下頜關(guān)節(jié)、舌運動訓(xùn)練，輔以冷、熱、震動等感覺刺激，此外，可給予門德爾松法、聲門閉合訓(xùn)練、空吞咽等特殊方法；囑患者取坐姿0°～ 90°體位，保持頸部前傾，根據(jù)病情及喜好選擇合適的食物，從半流質(zhì)逐步過渡到固體，同時注意把握最適合患者吞咽的1口量并控制進(jìn)食速度。訓(xùn)練過程中加強心理護(hù)理、口腔護(hù)理等，囑患者勤加練習(xí)。(2)電生理療法組。給予表面肌電生物反饋聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練。首先進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，采用Vocastim-Master吞咽治療儀對喉部肌肉進(jìn)行電刺激，頻率30～80 Hz，電流2.5～10.0 mA，以患者能耐受為宜，波寬700 ms，波形為三角形，20 min/次，1次/d，5 d/周。神經(jīng)肌肉電刺激治療結(jié)束后20 min進(jìn)行表面肌電生物反饋訓(xùn)練，采用MyoTrac SA9800表面肌電生物反饋儀進(jìn)行，便攜式文件格式(portable document format，PDF)模式，電流強度8 mA，刺激頻率35 Hz，持續(xù)時間5 s，囑患者取坐姿，將電極分別置于舌骨上緣、舌骨與下頜連接中點，令患者行自主吞咽運動并進(jìn)行間歇電流刺激，1次/d，20 min/次，5 d/周。(3)聯(lián)合治療組。采用電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評定參照洼田飲水試驗[4]進(jìn)行。囑患者坐直，觀察并統(tǒng)計其飲用30 ml溫開水所需時間、是否嗆咳，據(jù)此將對患者吞咽困難程度進(jìn)行分級：1次順利咽下為1級；2次以上咽下且無嗆咳為 2 級；1次咽下但有嗆咳為3級；2次以上咽下但有嗆咳為4級；全量咽下困難且嗆咳頻繁為 5 級。體質(zhì)量指數(shù)<18.5 kg/m2即診斷為營養(yǎng)不良。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)顯效：洼田飲水試驗分級上升1～2級，吞咽障礙癥狀基本消失，營養(yǎng)狀態(tài)良好，無并發(fā)癥；(2)有效：飲水試驗分級上升1級，癥狀及營養(yǎng)狀態(tài)改善；(3)無效：飲水試驗、癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)均無變化。統(tǒng)計各組顯效、有效、無效人數(shù)，計算治療總有效率，總有效率=(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)。

分別于治療前和治療4周后采用Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)[5]和功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)[6]進(jìn)行吞咽功能評分，用以評價訓(xùn)練的即時效果及實際的吞咽功能水平。

此外，統(tǒng)計3組患者治療期間營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、卒中部位、病程、簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 3組患者吞咽障礙療效比較

聯(lián)合治療組患者的治療顯效率和總有效率分別可達(dá)53.3%和95.6%，顯著高于康復(fù)訓(xùn)練組和電生理療法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者治療前后吞咽功能評分比較

組內(nèi)比較，3組患者治療后的GUSS和FOIS評分均顯著高于治療前(P<0.05)。組間比較，治療前，3組患者的GUSS和FOIS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合治療組的GUSS和FOIS評分均顯著高于康復(fù)訓(xùn)練組及電生理療法組(P<0.05；表3)。

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

聯(lián)合治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率(4.4%)較康復(fù)訓(xùn)練組(44.4%)和電生理療法組(26.7%)顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表4)。

3 討 論

腦卒中易致大腦皮層皮質(zhì)受損或吞咽、迷走、舌下神經(jīng)核受損，從而引起吞咽反射或吞咽肌群功能障礙，出現(xiàn)吞咽困難[7]。吞咽障礙影響會厭關(guān)閉功能，使患者在飲水、進(jìn)食時發(fā)生誤吸，進(jìn)而引起吸入性肺炎，飲食困難也會導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率增加，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。常規(guī)吞咽訓(xùn)練是腦卒中后吞咽障礙治療的傳統(tǒng)手段，通過加強面部和咽部肌肉鍛煉、攝食訓(xùn)練等措施，恢復(fù)舌、下頜、面部肌肉的主動收縮功能，進(jìn)而改善吞咽障礙。但多項研究顯示，單純吞咽訓(xùn)練見效緩慢且遠(yuǎn)期療效較差[8]。馮聲旺等[9]報道，單純吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的治療有效率僅為66.67%。因此，尋找更為有效的康復(fù)訓(xùn)練手段治療吞咽障礙成為臨床關(guān)注的焦點。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the three groups (n=45)

MMSE:mini-mental state examination.

表2 3組患者吞咽障礙療效比較Table 2 Comparison of therapeutic effects of dysphagia among the three groups [n=45,n(%)]

Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05.

表3 3組患者吞咽功能評分比較Table 3 Comparison of swallowing function scores among the three groups (n=45,score,

GUSS:Gugging swallowing screen;FOIS:functional oral intake scale.Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05;compared with before treatment,△P<0.05.

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of complications among the three groups [n=45,n(%)]

Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05.

電生理療法是近年來新興的治療手段，包括神經(jīng)肌肉電刺激療法、肌電生物反饋療法、低頻穴位電刺激療法及其聯(lián)合療法。神經(jīng)肌肉電刺激療法是利用低頻電流刺激舌、咽及喉部神經(jīng)，促使神經(jīng)去極化，激活神經(jīng)突觸活躍程度，促進(jìn)再生神經(jīng)軸突與靶器官的連接，恢復(fù)舌、咽喉部位肌肉收縮功能，改善吞咽障礙[10]。袁繪等[11]對104 例腦卒中后吞咽障礙患者對比分析發(fā)現(xiàn)，輔以神經(jīng)肌肉電刺激療法可有效改善患者吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率，且較吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練效果更好。表面肌電生物反饋療法是通過將吞咽動作獲取的肌電信號轉(zhuǎn)換為聽、視覺信號，將吞咽動作形象化、具體化，方便患者進(jìn)行訓(xùn)練，同時設(shè)定信號閾值，當(dāng)未達(dá)到閾值時給予電流刺激，促進(jìn)吞咽條件反射的建立，重組大腦功能，進(jìn)而達(dá)到治療吞咽障礙的目的。吳正波[12]研究發(fā)現(xiàn)，采用表面肌電生物反饋療法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙可縮短鼻飼管使用時間，提高吞咽功能評分。本研究采用電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的有效率較各單純治療組顯著升高，且治療后GUSS評分、FOIS評分也顯著升高，提示聯(lián)合療法可通過電刺激和吞咽神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，激活失活和休眠狀態(tài)下的吞咽肌肉組織、運動單元以及神經(jīng)纖維，刺激并提高患者吞咽肌肉組織的張力。由于吞咽神經(jīng)組織具有可塑性，患者在經(jīng)過功能性電刺激之后，大腦皮層會形成一定的興奮記憶，對恢復(fù)原有的運動能力、提高神經(jīng)中樞對肢體的支配功能有很大幫助，還可增加患者吞咽肌肉組織的血流灌注，修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加快身體新陳代謝，有效提高患者的吞咽功能。

神經(jīng)肌肉電刺激提高了咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并形成了新的信號傳導(dǎo)通路，也重建了大腦皮質(zhì)對吞咽反射的控制作用，肌電生物反饋療法有利于將正確的吞咽運動感覺和肌肉收縮感覺傳至神經(jīng)中樞，使吞咽肌群逐步恢復(fù)協(xié)調(diào)性?；颊咧鲃痈鶕?jù)肌電信號做出吞咽動作，長期反復(fù)訓(xùn)練可在大腦皮層形成興奮灶，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的重建。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合表面肌電生物反饋療法可使患者在被動訓(xùn)練吞咽肌群的同時，將正確的刺激信息反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步強化大腦皮質(zhì)的興奮性，從而更有效地改善吞咽障礙[13]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組患者的營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于康復(fù)訓(xùn)練組和電生理療法組，提示聯(lián)合治療更有助于患者康復(fù)。

綜上所述，對于腦卒中后吞咽障礙，采用電生理療法聯(lián)合吞咽-攝食訓(xùn)練的療效較為顯著，可有效提高吞咽功能，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。本研究局限性在于樣本量相對較少，尚需大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實。