崔宇

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)部 河南鄭州450014）

胃癌是臨床常見惡性腫瘤，我國發(fā)病率高，對(duì)居民身心健康有嚴(yán)重的影響[1]。手術(shù)是治療胃癌最有效和最常用的方法，可有效延長患者的生存時(shí)間，然而手術(shù)同時(shí)又會(huì)給患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。近年來，隨著微創(chuàng)外科、疼痛控制和麻醉學(xué)等研究領(lǐng)域不斷取得新的進(jìn)展，快速康復(fù)外科護(hù)理這一新型治療模式已經(jīng)在西方發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用，且成效明顯?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理在圍術(shù)期通過一系列積極措施，可促進(jìn)患者術(shù)后的胃腸道功能盡早康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，幫助患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[3]。我科近年來嘗試為胃癌手術(shù)患者提供快速康復(fù)外科護(hù)理，有效改善了患者術(shù)后恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年3 月～2017 年12 月我科收治的83 例胃癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組41 例和觀察組42 例。對(duì)照組中男24例，女17 例；年齡55～71 歲，平均年齡（64.36±3.52）歲。觀察組中男26 例，女16 例；年齡55～70歲，平均年齡（64.41±3.68）歲。兩組患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)術(shù)后病理明確診斷者；術(shù)前胃鏡判斷TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期者；擬實(shí)施胃癌根治術(shù)，術(shù)前未接受化療及放療者；心、肝、腎功能正常者；對(duì)手術(shù)可耐受，且臨床資料完整者；對(duì)本研究知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并梗阻、出血或穿孔者；合并高血壓病、糖尿病，且無法控制到理想水平者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前：幫助患者分析治療中的有利條件，說明手術(shù)方式、術(shù)中注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的情況及術(shù)后并發(fā)癥，并介紹成功的范例，增強(qiáng)患者安全感；協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查；予以常規(guī)飲食指導(dǎo)；術(shù)前做好胃腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備。（2）術(shù)中：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，如有變化立即告知手術(shù)醫(yī)生。（3）術(shù)后：密切觀察患者生命體征變化；妥善固定胃管、引流管。

1.4.2 觀察組 行快速康復(fù)外科護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，說明快速康復(fù)外科護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容、實(shí)施方法和配合措施，講解心肺功能鍛煉方法，親自示范，確?；颊咄耆莆?；指導(dǎo)患者應(yīng)用疼痛評(píng)分量表來說明自身疼痛情況；術(shù)前6 h禁食禁水，無需實(shí)施腸道準(zhǔn)備，麻醉后留置三腔胃腸管與尿管。（2）術(shù)中護(hù)理：麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合切口浸潤麻醉；術(shù)中為患者在手術(shù)床上鋪保溫毯，避免出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象；對(duì)輸注到患者體內(nèi)的液體和術(shù)中所用沖洗液適當(dāng)加溫，使之達(dá)到37 ℃左右；術(shù)中適當(dāng)限制補(bǔ)液，合理控制輸液速度。（3）術(shù)后護(hù)理：在術(shù)后疼痛管理中，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體類抗炎藥物靜脈給藥鎮(zhèn)痛，共計(jì)48 h；在第3 天，經(jīng)三腔胃腸管，每日定時(shí)提供非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛，序貫鎮(zhèn)痛，出院后1～2 周均帶藥；術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，在術(shù)后第1 天為患者仔細(xì)講解盡早下床活動(dòng)的必要性，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，結(jié)合具體情況逐步合理增加活動(dòng)量。

1.5 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的引流管拔除時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、惡心嘔吐和切口感染等。（3）在出院前，采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可情況，根據(jù)結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的引流管拔除時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況比較

表1 術(shù)后恢復(fù)情況比較

組別 n 引時(shí)流間管（拔d）除恢術(shù)復(fù)后時(shí)腸間鳴（音h）下時(shí)床間（活d動(dòng)）住（院d時(shí)）間對(duì)照組414.46±1.0325.13±1.693.57±0.857.85±1.02觀察組422.35±0.7519.85±1.271.74±0.566.12±1.05 t 10.68816.11611.6097.611 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意度為95.24%，高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

快速康復(fù)外科護(hù)理指的是在圍術(shù)期借助循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的優(yōu)化護(hù)理措施，降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低手術(shù)給患者造成的痛苦和創(chuàng)傷[4]，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念的實(shí)施需要一個(gè)高效、敬業(yè)的團(tuán)隊(duì)，其組成成員包括營養(yǎng)師、外科醫(yī)師、專業(yè)護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師和社會(huì)工作者等，是多學(xué)科協(xié)作診療模式的具體落實(shí)[5]。

在快速康復(fù)外科的實(shí)施過程中，可根據(jù)手術(shù)開展情況將之劃分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，且不同時(shí)期的工作重點(diǎn)不同。快速康復(fù)外科理念在不同時(shí)期的工作內(nèi)容及其作用分析如下：（1）術(shù)前高質(zhì)量的健康教育可明顯緩解胃癌手術(shù)患者的焦慮、緊張情緒，幫助患者調(diào)整生理和心理狀態(tài)到最適宜接受手術(shù)的狀態(tài)，減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)[6]。術(shù)前無需留置尿管與胃管，在麻醉之后留置尿管和三腔胃腸管，可避免患者清醒時(shí)置管造成的焦慮、緊張等，有效降低生理應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備目的是將腸腔內(nèi)容物徹底清除，為手術(shù)實(shí)施提供較大的視野，以便手術(shù)可順利開展，同時(shí)降低吻合口瘺、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；快速康復(fù)外科理念不提倡在術(shù)前實(shí)施腸道準(zhǔn)備，這是因?yàn)槟c道準(zhǔn)備可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂、腸道菌群移位[7]，而不實(shí)施腸道準(zhǔn)備可降低低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后腸麻痹和腸管水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）在手術(shù)期間，快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)適當(dāng)限制液體輸注量，術(shù)中做好保暖工作。這是因?yàn)槿舨幌拗戚斠毫?，大量低溫液體被輸注到患者機(jī)體中后，可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，引發(fā)組織間液潴留，使機(jī)體凝血功能和肝臟代謝功能下降。而術(shù)中保暖并適當(dāng)控制輸液量，可降低出血和心肺功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于胃腸功能的盡快恢復(fù)。（3）術(shù)后營養(yǎng)支持對(duì)于胃癌患者的盡快康復(fù)十分重要。胃癌患者多數(shù)存在營養(yǎng)不良和進(jìn)行性體質(zhì)量下降等不良現(xiàn)象，尤其是手術(shù)造成的創(chuàng)傷和引發(fā)的生理變化，可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)消耗進(jìn)一步加重。此時(shí)，需提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。目前，臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更適于胃癌患者[8]，因此，只要患者仍有腸道功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在術(shù)后康復(fù)階段，很多胃癌患者因疾病影響、手術(shù)造成的創(chuàng)傷及疼痛等，不愿盡早下床活動(dòng)，常規(guī)護(hù)理對(duì)這一問題并不重視。快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，這就需要護(hù)理人員為患者講解下床活動(dòng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的重要意義，并協(xié)同家屬一起對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和督促。

本研究中觀察組的引流管拔除時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。由此可見，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠促使人體機(jī)能盡早改善，縮短病程。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，明顯低于對(duì)照組的17.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說明快速康復(fù)外科護(hù)理能減少術(shù)后并發(fā)癥，這也正是觀察組住院時(shí)間縮短的一個(gè)重要原因。另外，觀察組的護(hù)理滿意度為95.24%，高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢娪^察組患者對(duì)護(hù)理工作更為認(rèn)可，護(hù)患之間的關(guān)系也更為和諧，溝通更加順暢。

綜上所述，為胃癌手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。