江燕紅

（廣東省廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科 廣州510800）

數(shù)據(jù)表明[1]，大約22%～65%的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難。腦梗死后吞咽功能障礙會(huì)增加肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良及再次卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床針對(duì)腦梗死后吞咽困難的康復(fù)療法主要包括攝食-吞咽功能訓(xùn)練、電刺激、針刺等，雖能取得不錯(cuò)效果，但疾病對(duì)患者的身心創(chuàng)傷較大，易造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后。幫助患者樹(shù)立正確的健康信念，改善心理狀態(tài)，對(duì)于提高其治療依從性及臨床效果至關(guān)重要。健康信念干預(yù)是以闡明健康相關(guān)行為為核心的理論模式，可顯著改善患者的健康觀念。本研究旨在探討健康信念干預(yù)模式在腦梗死后吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2017 年1～12月收治的144 例腦梗死后吞咽困難患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各72 例。觀察組男42例，女30 例；年齡45～65 歲，平均年齡（61.35±8.62）歲；病程5～24 h，平均病程（15.23±4.11）h。對(duì)照組男40 例，女32 例；年齡44～65 歲，平均年齡（61.28±8.59）歲；病程5～24 h，平均病程（15.18±4.16）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI 等影像學(xué)檢查確診；均存在吞咽困難、咽反射降低；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死后存在認(rèn)知障礙或言語(yǔ)障礙；伴有惡性腫瘤；血壓、脈搏、體溫等基本生命體征不穩(wěn)定；合并血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重感染；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組接受維持生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)干預(yù)，并依據(jù)患者病情予以抗血小板聚集等對(duì)癥處理，同時(shí)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以健康信念干預(yù)。（1）以1 h/次、2 次/周的頻率開(kāi)展講座進(jìn)行集中授課，由醫(yī)護(hù)人員向患者講解腦梗死后吞咽困難的相關(guān)知識(shí)，并邀請(qǐng)未規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練導(dǎo)致病情加劇的患者示例，以加深患者對(duì)腦梗死后吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的正確認(rèn)知，同時(shí)組織患者參加康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者之間的相互交流，營(yíng)造溫馨良好的病房環(huán)境。（2）以40 min/次、2 次/周的頻率進(jìn)行集中培訓(xùn)，依據(jù)患者病情予以對(duì)癥處理，鼓勵(lì)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，提醒患者放棄訓(xùn)練可能會(huì)致永久性癱瘓等不良后果，普及規(guī)范訓(xùn)練對(duì)疾病康復(fù)的必要性及重要性。（3）積極采取措施以提高患者的自我效能感，讓患者相信自己可以定量服藥、按時(shí)參加功能訓(xùn)練等，如邀請(qǐng)已康復(fù)患者進(jìn)行體驗(yàn)教育，通過(guò)他人的成功案例幫助患者樹(shù)立疾病恢復(fù)的信心。（4）定期對(duì)患者進(jìn)行檢查并評(píng)估，明確制約因素，通過(guò)多種途徑督促其健康行為，若患者出現(xiàn)不良情緒，應(yīng)及時(shí)予以鼓勵(lì)與支持，幫助其解決問(wèn)題。（5）患者出院后應(yīng)定期進(jìn)行電話隨訪、上門訪問(wèn)以及復(fù)查等，及時(shí)了解并掌握患者的情況，并對(duì)錯(cuò)誤行為予以糾正。兩組均持續(xù)干預(yù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)法評(píng)定兩組患者干預(yù)后的吞咽功能分級(jí)情況?；颊呷∽唬诜?0 ml 溫水，一飲而盡且無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí)，2 次及以上次數(shù)喝完且無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)，一飲而盡有嗆咳為Ⅲ級(jí)，2 次及以上次數(shù)喝完有嗆咳為Ⅳ級(jí)，嗆咳多次且依然不能將水喝完為Ⅴ級(jí)。（5）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能，該量表內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、頭部和軀干部控制、唇閉合、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、自主咳嗽、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽反射等，分值范圍17～46 分，分值越高表明吞咽功能越差。（3）檢測(cè)臂中部肌肉周長(zhǎng)、肌酐/身高指數(shù)、白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)參數(shù)，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況分為輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良，比較兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。（4）采用中國(guó)卒中量表（CSS）評(píng)定兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損情況，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（5）比較兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能分級(jí)比較 干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能分級(jí)比較（例）

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（例）

2.3 兩組SSA 及CSS 評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SSA 及CSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后，觀察組SSA 及CSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組SSA 及CSS 評(píng)分比較（分

表3 兩組SSA 及CSS 評(píng)分比較（分

組別 n 干預(yù)前S SA干預(yù)后 干預(yù)前C SS干預(yù)后觀察組7240.13±5.1116.28±4.2924.22±4.3315.42±2.07對(duì)照組7240.06±4.8922.17±5.3824.31±4.1920.56±2.88 t 0.0847.2630.12712.297 P 0.9330.0000.8990.000

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率1.39%（1/72）明顯低于對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率11.11%（8/72），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

健康信念模式是用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式。它以心理學(xué)為基礎(chǔ)，由刺激理論和認(rèn)知理論綜合而成。腦梗死患者由于長(zhǎng)期處于腦損傷狀態(tài)，其神經(jīng)功能以及由神經(jīng)功能主導(dǎo)的吞咽功能均會(huì)產(chǎn)生一定損傷?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床常用恢復(fù)手段，雖可取得良好療效，但由于經(jīng)濟(jì)因素、康復(fù)周期較長(zhǎng)等因素導(dǎo)致患者的依從性較差，吞咽功能未得到有效改善。健康信念干預(yù)可通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面的健康教育，使得患者樹(shù)立良好的健康信念，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護(hù)健康的活動(dòng)，不僅可加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高自我效能，還能提高患者治療依從性與遵醫(yī)行為，利于病情的康復(fù)。于昆等[2]指出，應(yīng)用健康信念模式可以明顯提高冠心病住院患者的疾病認(rèn)知水平與遵醫(yī)行為，同時(shí)明顯改善其生活質(zhì)量。因此，本研究嘗試對(duì)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施健康信念干預(yù)，猜測(cè)其可對(duì)腦梗死后吞咽困難患者的遵醫(yī)行為、依從性產(chǎn)生積極影響，使其更加配合康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而提高康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組吞咽功能分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，SSA 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示健康信念干預(yù)可通過(guò)對(duì)疾病知識(shí)的普及，提高患者的康復(fù)訓(xùn)練的積極性、依從性以及遵醫(yī)行為，進(jìn)而顯著改善其吞咽困難。研究結(jié)果還顯示，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。朱小康等[3]研究以健康信念為指導(dǎo)的家長(zhǎng)喂養(yǎng)行為干預(yù)對(duì)學(xué)齡前兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩率低于對(duì)照組，這與本研究結(jié)論相仿。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后的CSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明健康信念干預(yù)可明顯改善腦梗死患者的病情狀態(tài)，這與萬(wàn)麗紅等[4]健康信念可促進(jìn)腦卒中二級(jí)預(yù)防的研究結(jié)果相似。結(jié)果還表明，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示健康信念干預(yù)可通過(guò)健康相關(guān)知識(shí)的普及，提高患者的自我效能及自護(hù)能力，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，這與陳淑梅等[5]等研究結(jié)論相一致。綜上所述，健康信念干預(yù)可顯著改善腦梗死后吞咽困難患者的吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)不良狀況，有效降低吸入性肺炎發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。