田林強(qiáng)，申芳芳，李嚴(yán)嚴(yán)，孟偉正，翁孝剛，姚三巧，崔樹(shù)英，吳衛(wèi)東，任文杰

煤礦瓦斯爆炸是指發(fā)生在礦井下以甲烷（CH4）氣體為主的多種混合氣體與煤塵的瞬間爆炸。瓦斯爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波、高溫高壓、火焰灼燒、大量有害氣體等會(huì)對(duì)人的皮膚及多個(gè)器官組織造成嚴(yán)重的損害，甚至危及生命。肺是人體內(nèi)的重要器官，也是瓦斯爆炸過(guò)程中損傷發(fā)生率極高的器官，瓦斯爆炸所致肺損傷通常有兩種，一種是爆震傷，一種是吸入性肺損傷。爆震傷主要是由于爆炸過(guò)程中從點(diǎn)源向四周擴(kuò)散的沖擊波壓力所造成的器官損傷及沖擊波推動(dòng)人體或爆炸碎片所造成的穿透性或鈍性損傷[1]，沖擊波可以使肺臟與胸壁發(fā)生相互撞擊造成肺挫傷、肺泡破裂、肺水腫、肺部毛細(xì)血管出血等損傷[2]，是瓦斯爆炸受害者受傷和死亡的主要原因[3]；而吸入性肺損傷則是由于熱力、煙霧粉塵、高溫毒氣等進(jìn)入呼吸道而引起的肺部實(shí)質(zhì)性損傷[4]。肺部損傷之后可能會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期的健康狀況造成影響，如急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）引起的肺損傷會(huì)導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)纖維化[5]，肺部慢性感染會(huì)增加肺癌的發(fā)生率等。為了探究瓦斯爆炸所致肺損傷是否會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期肺功能，本研究將經(jīng)歷過(guò)瓦斯爆炸的患者分為肺損傷組和非肺損傷組，通過(guò)對(duì)比瓦斯爆炸10 年后的血常規(guī)和肺功能項(xiàng)目來(lái)說(shuō)明瓦斯爆炸肺損傷患者出院后的肺功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2004—2010 年間平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院收治的瓦斯爆炸幸存者資料，共收集到25 例瓦斯爆炸幸存者的完整臨床體檢資料，且全部為男性。25例受試者當(dāng)中有1 例在瓦斯爆炸事故中被診斷為肺部爆震傷，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）結(jié)果顯示右肺中葉及左肺舌葉肺挫裂傷，X 射線結(jié)果表明有間質(zhì)性肺水腫和吸入性肺炎；11 例被診斷為吸入性肺損傷，CT 和X 射線均有不同程度的異常表現(xiàn)（如顯示雙肺間質(zhì)性改變或有炎性病變）；其余13 人肺部正常。按照肺部是否損傷，分為肺損傷組和非肺損傷組?；颊呷朐浩陂g最后一次肺部X 射線檢查及隨后10 年的體檢、心電圖、腦電圖及肺功能檢查均為正常，既往無(wú)心肺疾病史。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）10 年中體檢資料齊全的瓦斯爆炸幸存者；（2）家屬同意參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肺部疾病既往史和10 年中體檢資料不全的瓦斯爆炸幸存者；（2）不同意參與本研究者。

1.3 方法 采用全自動(dòng)血常規(guī)檢測(cè)儀對(duì)受試者進(jìn)行血常規(guī)檢查；受試者在安靜狀態(tài)下呼吸20 min 左右時(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程用肺功能檢測(cè)儀對(duì)其進(jìn)行肺功能檢查，主要包括實(shí)測(cè)值的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、實(shí)測(cè)值的第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）；實(shí)測(cè)值/估計(jì)值的用力肺活量（FVC%）、實(shí)測(cè)值/估計(jì)值的第一秒用力呼氣量（FEV1%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的相關(guān)計(jì)量資料用s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 25 例患者均為男性，其中非肺損傷組13 人，平均年齡（30.91±6.33）歲，平均身高（172.31±5.40）cm，平均體重（72.23±8.17）kg；肺損傷組12 人，平均年齡（36.36±6.20）歲，平均身高（173.08±5.09）cm，平 均 體 重（73.58±6.96）kg。兩組年齡、身高、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.947，P=0.066；t=-0.354，P=0.727；t=-0.426，P=0.674），具有可比性。

2.2 肺損傷組和非肺損傷組的血常規(guī)結(jié)果比較 兩組受試者入院期間最后一次血常規(guī)檢查結(jié)果顯示肺損傷組與非肺損傷組的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率、血小板、平均血小板體積等數(shù)值都處于正常值范圍內(nèi)且相差不大，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）,提示兩組受試者出院時(shí)的血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)基本相同。兩組受試者在瓦斯爆炸10 年后的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果顯示肺損傷組與非肺損傷組的各項(xiàng)血常規(guī)檢查指標(biāo)差異依然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組受試者入院期間血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較）

表1 兩組受試者入院期間血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較）

注：非肺損傷組，肺部未受損傷；肺損傷組，肺部受損傷

非肺損傷組 13 7.98±1.94 4.82±0.29 61.79±14.91 207.23±65.75 8.62±1.75肺損傷組 12 7.98±1.94 4.56±0.49 57.43±16.20 204.33±58.34 8.33±0.86 t 值 1.028 1.556 0.673 0.111 0.511 P 值 0.315 0.133 0.508 0.912 0.614

表2 兩組受試者納入10 年后血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較）

表2 兩組受試者納入10 年后血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較）

注：非肺損傷組，肺部未受損傷；肺損傷組，肺部受損傷

非肺損傷組 13 6.18±1.03 4.83±0.38 61.89±6.55 159.92±31.98 8.34±1.03肺損傷組 12 7.27±2.25 4.89±0.39 58.36±4.47 174.58±32.35 7.63±1.33 t 值 -1.459 -0.369 1.500 -1.092 1.428 P 值 0.165 0.716 0.147 0.286 0.167

2.3 肺損傷組和非肺損傷組的肺功能結(jié)果比較 兩組受試者在瓦斯爆炸10 年后的肺功能檢查結(jié)果比較可知肺損傷組各項(xiàng)數(shù)值的平均水平均低于非肺損傷組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討 論

瓦斯爆炸傷害中肺損傷的發(fā)生率最高[6]，其損傷程度與炸藥量，壓力波的強(qiáng)度、振幅、持續(xù)時(shí)間，以及受害者當(dāng)時(shí)所處的位置和環(huán)境相關(guān)[3]。而在肺損傷當(dāng)中吸入性肺損傷占有相當(dāng)大的比例。有研究發(fā)現(xiàn)，造成吸入性肺損傷的主要因素是煙霧而不是熱力，煙霧中帶有大量的熾熱顆粒，進(jìn)入肺泡后可引起肺泡細(xì)胞的燒傷[7]，另外煙霧中的化學(xué)物質(zhì)會(huì)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起失控炎性反應(yīng)[8]。吸入性肺損傷是有階段性的，早期通常會(huì)出現(xiàn)肺部缺氧，稍后會(huì)發(fā)生肺間質(zhì)水腫及肺不張等，肺的順應(yīng)性會(huì)降低，這與肺泡表面活性物質(zhì)的減少有關(guān)[9]。吸入性肺損傷發(fā)生2～3 d 后還通常會(huì)并發(fā)肺炎，而肺炎是導(dǎo)致呼吸衰竭及急性肺損傷的重要危險(xiǎn)因子之一。吸入性肺損傷后極易引發(fā)肺部感染，有研究表明吸入性肺損傷患者肺部感染的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)吸入性肺損傷患者肺部感染的發(fā)生率[10]。血常規(guī)是臨床常用的基本檢測(cè)項(xiàng)目，通過(guò)血常規(guī)可以了解體內(nèi)炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)等情況[11]。此次研究發(fā)現(xiàn)，瓦斯爆炸傷后10 年肺損傷組和非肺損傷組患者的血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目均在正常范圍內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者體內(nèi)狀況平穩(wěn)。

目前大部分肺損傷的隨訪研究是檢測(cè)短期內(nèi)的肺功能情況和影像學(xué)表現(xiàn)，李艷等[12]隨訪了15 例急性肺損傷存活患兒3 個(gè)月的肺功能情況，結(jié)果多數(shù)幸存者存在肺功能異常；陳新暉等[13]對(duì)17 例瓦斯爆炸吸入性損傷患者進(jìn)行了30 d 的影像隨訪研究，結(jié)果輕度吸入性損傷患者影像表現(xiàn)吸收好轉(zhuǎn)，重者表現(xiàn)吸收不完全；孫兵等[14]對(duì)7 例男性H7N9 禽流感肺炎患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的影像學(xué)及肺功能隨訪研究，結(jié)果肺纖維化逐漸減少,但不能完全消失。Choi 等[15]對(duì)58 例肺癌手術(shù)后急性肺損傷患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30 d 時(shí)這些患者的死亡率在40 %左右，可見(jiàn)術(shù)后急性肺損傷在短期內(nèi)的死亡率是很高的。文獻(xiàn)[16-20]對(duì)ARDS 患者進(jìn)行了長(zhǎng)期肺功能隨訪研究，結(jié)果大多數(shù)遠(yuǎn)期肺功能異常，生活質(zhì)量下降。Kwon 等[21]對(duì)“9·11事件”中參加紐約世界貿(mào)易中心火災(zāi)救援工作人員中的肺損傷患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)16 年的隊(duì)列研究，得出全身性炎癥可導(dǎo)致未來(lái)肺功能喪失的結(jié)論。而對(duì)瓦斯爆炸肺損傷后長(zhǎng)期的功能隨訪國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，因此筆者對(duì)瓦斯爆炸傷后患者的長(zhǎng)期肺功能進(jìn)行研究。

本研究通過(guò)對(duì)瓦斯爆炸肺損傷患者傷后10 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，肺損傷組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均略低于非肺損傷組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明瓦斯爆炸肺損傷患者康復(fù)之后肺部愈合情況較好，很少會(huì)有長(zhǎng)期后遺癥發(fā)生。這和國(guó)外公交車恐怖襲擊爆炸引起肺部損傷后隨訪1 年的肺功能檢查相符合[22]。說(shuō)明肺部在爆炸性損傷后，基本不會(huì)有明顯的后遺癥[23,24]。由于研究對(duì)象與內(nèi)容的限制本研究需選用瓦斯爆炸幸存者為研究對(duì)象，從煤炭工人每年的體檢情況來(lái)看，瓦斯爆炸事故前工人的身體狀況基本都處于良好狀態(tài)，不存在幸存者差異。隨訪10 年期間，由于部分幸存者未按時(shí)體檢，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失，體檢資料不全，故在分析時(shí)，將缺失個(gè)案整體排除，沒(méi)有納入分析范圍。另外，本研究亦在分析過(guò)程中，剔除了缺失變量的個(gè)案，或?qū)θ笔е颠M(jìn)行線性內(nèi)插法填補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)對(duì)分析結(jié)果幾乎沒(méi)有影響，因此缺失資料不全者對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果并未造成顯著影響。瓦斯爆炸患者數(shù)量有限，長(zhǎng)期隨訪失訪率較高，不能排除其他混雜因素造成的影響，如能增加樣本量則可能得出更加可靠的結(jié)論。

表3 兩組受試者納入10 年后肺功能檢查結(jié)果比較

表3 兩組受試者納入10 年后肺功能檢查結(jié)果比較

注：非肺損傷組，肺部未受損傷；肺損傷組，肺部受損傷；非肺損傷組有2 例患者沒(méi)有進(jìn)行最后一次肺功能檢查；肺損傷組有1 例患者沒(méi)有進(jìn)行最后一次肺功能檢測(cè)；Best，所測(cè)肺功能指標(biāo)的最佳值；FVC，用力肺活量；FEV1，第一秒用力呼氣量；FEV1/FVC，第一秒用力呼氣量/用力肺活量；%Pred，實(shí)測(cè)值/估計(jì)值；FVC%，實(shí)測(cè)值/估計(jì)值的用力肺活量；FEV1%，實(shí)測(cè)值/估計(jì)值的第一秒用力呼氣量

非肺損傷組 11 7.96±3.24 6.75±2.50 86.55±7.02 213.64±82.50 239.36±83.50肺損傷組 11 6.81±2.50 5.69±2.05 84.64±6.40 181.09±71.03 201.36±81.61 t 值 0.888 1.037 0.635 0.945 1.029 P 值 0.385 0.312 0.532 0.356 0.316