馮燕兵陳佳斌曾子善陳潔翁文慶

1.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江，嘉興 314001 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種以阻塞靜脈遠(yuǎn)端迂曲擴張，阻塞點附近視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出為臨床特征的，嚴(yán)重危害視力的常見視網(wǎng)膜血管性疾病，據(jù)研究估計，全世界已有約1 600萬成年人因RVO導(dǎo)致視力受損[1]。RVO病程冗長，除了視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮或瘢痕等可影響RVO患者的視力，RVO繼發(fā)黃斑水腫（macular edema secondary to retinal vein occlusion，RVOME）也是造成視力下降的最主要因素之一[2]。RVOME發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病機制及治療一直都是中西醫(yī)眼科的研究熱點。

RVO-ME具有發(fā)病突然、病程遷延、易復(fù)發(fā)等特點，對患者視力造成嚴(yán)重威脅。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院翁文慶主任提出RVO-ME病機為“肝脾不調(diào)、痰濕內(nèi)生、瘀血阻絡(luò)”，并在此基礎(chǔ)上形成嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科協(xié)定處方——逍絡(luò)方?，F(xiàn)就抑木扶土法治療RVOME的理論基礎(chǔ)及逍絡(luò)方的組方意義進(jìn)行分析，并列舉臨床案例加以說明。

1 抑木扶土法理論基礎(chǔ)

1.1 抑木扶土 抑木扶土是中醫(yī)五行學(xué)說應(yīng)用于臨床的重要法則，此法在五行相克理論的指導(dǎo)下，通過調(diào)節(jié)肝木與脾土的平衡關(guān)系，采用補瀉方法，達(dá)到調(diào)和肝脾的效果?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K所惡……脾惡濕?！薄端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)?！逼⒅疂裢列韪文镜臈l達(dá)制約方能運化水谷，五行相克規(guī)律中木克土，木為肝木，土為脾土，此為正常生理狀態(tài)。倘若脾土虛弱，引肝木之氣相乘，是以“土虛木乘”；或肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾，致脾失健運，此為“木旺乘土”，治以抑木扶土。

抑木扶土法在臨床中運用已有數(shù)百年歷史，其中代表方劑為出自《丹溪心法》[3]的痛瀉要方與出自《太平惠民和劑局方》[4]的逍遙散。痛瀉要方肝脾同調(diào)、虛實并治，為肝郁脾虛之痛瀉而設(shè)。逍遙散奏肝脾同治、體用并調(diào)之效，為肝郁血虛脾弱證而設(shè)。隨著中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對疾病的認(rèn)識越來越全面，抑木扶土法被廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療。吳紅梅等[5]將抑肝扶脾法用于治療腹瀉型腸易激綜合征，發(fā)現(xiàn)抑肝扶脾法能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量；羅靜[6]提出以抑木扶土法聯(lián)合吉西他濱加順鉑方案治療晚期乳腺癌患者，能提高患者體力，改善其生活質(zhì)量，降低化療所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)；鄧雪[7]應(yīng)用抑木扶土法治療中青年頑固性失眠，鄭宏[8]總結(jié)了王素梅以抑木扶土法治療小兒多發(fā)性抽動癥的經(jīng)驗，龔曉薇等[9]將抑木扶土法用于小兒功能性便秘的治療，都獲得良好療效。

1.2 土虛木乘 《素問·玉機真臟論》記載：“脾不及則令人九竅不通?！崩顤|垣[10]在《蘭室秘藏》中曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司不能歸明于目也?！逼⒅魃澹钢骱徒?，為氣血生化之源，眼能否明視與脾胃密切相關(guān)，脾為后天之本，由此可見調(diào)理脾胃在眼病治療中具有重要意義。

《素問·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！盧VO發(fā)病后，水濕內(nèi)停，內(nèi)生痰濕，累及黃斑，導(dǎo)致黃斑水腫，因此RVO-ME與脾關(guān)系密切。而黃斑色黃，位于視網(wǎng)膜中央，《金匱要略·真言論》曾言：“中央黃色，入通于脾?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“中央生濕，濕生甘，甘生脾，其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃?！币陨辖蕴崾酒⒃赗VO-ME中的重要地位。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為脾胃與RVO-ME關(guān)系密切的也不少，王慧博[11]總結(jié)了韋企平教授治療RVO的經(jīng)驗，韋企平教授曾提出RVO-ME患者應(yīng)更多從脾胃論治；而張碩等[12]總結(jié)陳達(dá)夫先生的治療經(jīng)驗，陳達(dá)夫先生亦言黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，黃斑疾病應(yīng)治以健脾利濕。

《素問·上古天真論》中記載“陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，即人的衰老從胃陽明經(jīng)衰退開始，故老年人多見脾胃虛弱。RVO患者以老年人多見，且RVO的發(fā)病率隨年齡增加呈成倍增長[13]。因此RVO-ME患者多脾氣虛弱；或統(tǒng)攝失職，血溢脈外；或津液、血液推動無力，津液通行不暢則易生痰濕，血液通行不暢則易發(fā)瘀阻，累及黃斑而致水腫。部分RVO-ME患者脾胃本來虛弱，而黃斑水腫反復(fù)發(fā)作，憂思過度，內(nèi)傷脾土，脾不運化水濕，水液內(nèi)聚，導(dǎo)致黃斑水腫加劇。RVO-ME患者脾土虛弱，不耐肝克，引肝木之氣相乘，致脾虛更甚，從而發(fā)病，此為“土虛木乘”。

1.3 木旺乘土 《靈樞·經(jīng)脈》中記載“肝足厥陰之脈……連目系”，肝開竅于目；《素問·五臟生成》也有“肝受血而能視”之說，說明只有肝氣條達(dá)，氣血通行，視物方能精明。肝主疏泄，《靈樞·脈度》云“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，若肝氣不利，則生目病，由此可見眼病的發(fā)生與肝相關(guān)聯(lián)。

RVO的發(fā)病與肝密切相關(guān)，若肝氣郁滯，氣機不利，導(dǎo)致津血停滯，痰瘀阻絡(luò)，血不循經(jīng)，溢出脈外而形成RVO[14]。黃斑水腫是繼發(fā)于RVO的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因此肝在RVO-ME中的地位同樣重要。

《養(yǎng)老奉親書·性氣好嗜第四》云：“緣老人孤僻，易于傷感。才覺孤寂，便生郁悶。”[15]提示老年人多見性格孤僻，情志抑郁。RVO患者以老年人多見，RVOME患者多見肝郁，肝氣本不暢，然黃斑水腫病情反復(fù)，情志抑郁更甚從前，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，克伐太過，脾失健運，水濕停滯，累及黃斑；若水濕停聚日久，可凝結(jié)成痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié)，血溢脈外而累及黃斑，導(dǎo)致黃斑水腫遷延不愈。RVOME患者肝郁犯脾，此為“木旺乘土”。

2 逍絡(luò)方組方意義

2.1 中醫(yī)藥治療RVO-ME前景 目前西醫(yī)針對黃斑水腫的治療尚無特效方法，包括視網(wǎng)膜激光光凝、糖皮質(zhì)激素眼周或玻璃體腔注射、抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物在內(nèi)的多種療法，激光光凝與糖皮質(zhì)激素注射雖有一定療效，但前者對中央視力無明顯改善，后者可導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高和白內(nèi)障等并發(fā)癥。目前應(yīng)用廣泛的抗VEGF藥物，可減輕黃斑水腫[16]，但存在以下弊端：（1）眼內(nèi)注射后黃斑水腫可能復(fù)發(fā)，據(jù)報道平均隨訪17個月中，首次注射的患者黃斑水腫復(fù)發(fā)率高達(dá)77.5%[17]。（2）需多次眼內(nèi)注射，可能產(chǎn)生眼內(nèi)注射相關(guān)并發(fā)癥，且多次注射所需費用仍然昂貴，尤其RVO患者多以中老年人為主，家庭不堪重負(fù)。而中醫(yī)藥治療RVO-ME療效良好，更容易被患者接受，具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.2 逍絡(luò)方組方 逍絡(luò)方組方為柴胡15g、當(dāng)歸10g、白芍 10g、葛根 10g、川芎 10g、白術(shù) 10g、茯苓10g、陳皮10g、甘草6g、地龍6g。方中柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，疏肝解郁、條達(dá)肝氣為君藥；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓益氣健脾、實土抑木，共為臣藥；葛根、川芎上行活血化瘀，地龍活血通絡(luò)，陳皮理氣和胃，共為佐藥；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏抑木扶土、活血通絡(luò)之效。

西醫(yī)認(rèn)為RVO-ME的發(fā)病機制可能與血-視網(wǎng)膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）的破壞有關(guān)，RVO視網(wǎng)膜血管阻塞上游發(fā)生局部缺血，導(dǎo)致VEGF水平升高以及多種炎癥蛋白（如白細(xì)胞介素2、6和腫瘤壞死因子-α等）的分泌[18]，破壞BRB，導(dǎo)致黃斑水腫的形成。現(xiàn)代藥理學(xué)研究為逍絡(luò)方治療RVO-ME提供了理論依據(jù)。研究證實，此方中柴胡的有效成分柴胡皂苷具有抗炎作用，對許多炎癥過程包括滲出、毛細(xì)血管通透性增加、炎性介質(zhì)釋放等都有影響[19]。芍藥通過影響白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α、前列腺素E、白三烯等細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用[20]。茯苓具有抗炎作用[21]。白術(shù)能夠通過降低腫瘤壞死因子-α的生成發(fā)揮抗炎作用[22]。

3 臨床病案

3.1 病案一 患者，女性，65歲，2017年7月14日初診。主訴：右眼視物模糊2個月，加重1周?；颊?個月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)右眼視物模糊，并逐漸加重。曾至外院就診，診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，右眼黃斑水腫”，行抗VEGF治療，于2017年5月28日行右眼玻璃體腔注藥術(shù)，自述術(shù)后最佳視力恢復(fù)至0.5。1周前右眼視力再次下降，遂至我院就診，查視力：右眼0.12（矯正無助），左眼0.8，眼壓正常，雙眼前節(jié)（-），晶狀體混濁，眼底：右眼視盤界清，色可，視網(wǎng)膜靜脈顳上支周圍可見出血灶，累及黃斑區(qū)；左眼眼底（-）。右眼眼底見圖1。雙眼眼壓正常。近來胸悶噯氣，偶感頭暈，胃納一般，夜寐欠安，大便干，小便調(diào)。舌紅苔膩，脈弦澀。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）546μm，右眼黃斑區(qū)囊樣水腫。見圖2。西醫(yī)診斷：RVO-ME；中醫(yī)診斷：絡(luò)損暴盲。因患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，拒絕再次抗VEGF治療，情緒低落。老年患者，處于病程中后期，精神焦慮，睡眠差，視網(wǎng)膜可見出血灶，結(jié)合黃斑水腫復(fù)發(fā)情況及舌苔脈象，辨證為脾虛肝郁、痰濕內(nèi)生、瘀血阻絡(luò)，治以抑木扶土、活血通絡(luò)。予以逍絡(luò)方加減，方用：柴胡 15g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，葛根 10g，川芎10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，陳皮 10g，夜交藤 10g，酸棗仁10g，地龍6g，甘草6g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服用。同時安慰開解患者，囑患者注意飲食、休息。后轉(zhuǎn)方兩次，共服藥21劑，藥物及用法同前。

8月4日復(fù)診，患者右眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，稍感胸悶，無噯氣，舌紅苔薄膩，脈弦。查右眼視力 0.3，CMT 350μm。見圖3。繼服前方，共28劑，服法同前。

9月2日復(fù)診，患者右眼最佳視力恢復(fù)至0.5，CMT穩(wěn)定在260μm，右眼視網(wǎng)膜出血減少，黃斑水腫消退。前方去地龍、夜交藤，加山藥15g，共28劑，繼續(xù)服用1個月。

10月13日復(fù)診，右眼視力0.5，復(fù)查OCT見圖4。CMT穩(wěn)定在250μm。停用中藥，繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。隨訪觀察1年，右眼視力保持在0.4～0.5，CMT穩(wěn)定在 250～300μm。

按語：RVO-ME具有易復(fù)發(fā)的特點，本病案中患者為老年女性，因黃斑水腫復(fù)發(fā)，視力減退，影響勞作，導(dǎo)致患者精神壓力較大，同時迫于家庭經(jīng)濟(jì)條件，無法負(fù)擔(dān)抗VEGF治療，在繼續(xù)治療與停止治療間踟躕不前，情志抑郁更甚從前，導(dǎo)致肝郁氣滯，脾失健運而發(fā)病，是以“木旺乘土”，故以抑木扶土為治則。本病案中予逍絡(luò)方抑木扶土，同時輔以活血通絡(luò)。治療后患者視力恢復(fù)尚可，隨訪觀察中，患者最佳視力保持在0.5，CMT逐漸減少并穩(wěn)定在250～300μm。說明中藥逍絡(luò)方對復(fù)發(fā)性RVO-ME的效果較好，療效能夠長期維持，而且價格實惠，容易被廣大患者接受。此外，筆者認(rèn)為在治療過程中，對RVO-ME患者進(jìn)行心理安慰，勸解患者形成良好的生活習(xí)慣同樣重要，所謂“慎起居、節(jié)飲食、暢情志”，有利于達(dá)到更好療效。

圖1 右眼視網(wǎng)膜靜脈顳上支周圍可見出血灶，累及黃斑區(qū)

圖2 右眼黃斑區(qū)囊樣水腫

圖3 治療1個月后右眼黃斑水腫減輕

圖4 治療3個月后右眼黃斑水腫消退

3.2 病案二 患者沈某，男性，54歲，初診于2017年9月22日。主訴：左眼視物模糊2個月。否認(rèn)高血壓病、糖尿病史。全身檢查無殊。查視力：右眼1.0，左眼0.3。雙眼結(jié)膜無充血，角膜明，前房清，深淺可，瞳孔圓，約3.0mm大小，對光反應(yīng)可，晶體密度增高，右眼眼底視盤界清，色可，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏；左眼視盤界清，色可，C/D=0.3，視網(wǎng)膜顳下支可見火焰狀出血，累及黃斑區(qū)。見圖5。雙眼眼壓正常。近來胸脅脹滿，常伴噯氣，偶感頭暈不適，胃納欠佳，夜寐尚可，二便可。舌紅苔膩，脈弦。OCT示左眼黃斑水腫。見圖6。西醫(yī)診斷：RVO-ME；中醫(yī)診斷：絡(luò)損暴盲。建議患者行抗VEGF治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕，遂予中藥口服。辨證為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)生、瘀血阻絡(luò)，治以抑木扶土、活血通絡(luò)，予以逍絡(luò)方加減治療。方用：柴胡15g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，陳皮10g，葛根 10g，川芎 10g，桃仁 10g，紅花 10g，僵蠶6g，地龍6g，甘草6g。共 30劑，每日 1劑，水煎服，每日分兩次服用。

10月25日復(fù)診。患者左眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，胸悶較前好轉(zhuǎn)，無噯氣，舌紅苔薄膩，脈弦。查左眼視力0.4，黃斑水腫明顯減輕。OCT見圖7。繼服中藥14劑，服法同前。

11月10日再次復(fù)查，患者左眼最佳視力恢復(fù)至0.6，黃斑水腫消退。視網(wǎng)膜出血減少，予左眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。前方去僵蠶，改地龍為3g，繼續(xù)服藥1個月，服法同前。

2018年1月5日復(fù)查左眼視力0.8，OCT見圖8。繼服中藥28劑，后停用中藥。隨訪觀察1年，視力維持在0.8左右。

圖5 左眼顳下支靜脈周圍可見出血灶累及黃斑區(qū)

按語：本病案患者RVO發(fā)病已2個月，處于疾病中期，視網(wǎng)膜靜脈周圍出血灶累計黃斑區(qū)，造成RVO-ME，而RVO-ME對視力的損害最為嚴(yán)重。該患者為肝木乘脾，肝失條達(dá)，疏泄失常，導(dǎo)致血行不暢或氣血上逆，甚至血溢脈外；脾土受侮，脾虛氣弱，痰濕內(nèi)生，阻塞脈絡(luò)，從而導(dǎo)致或加重RVO-ME。本病案中治療予逍絡(luò)方加減，達(dá)到抑木扶土、活血化瘀通絡(luò)的效果。治療后視力恢復(fù)尚可，在隨訪觀察中，患者最佳視力保持在0.8左右，長期療效良好。

4 結(jié)語

RVO-ME對RVO患者視力損害嚴(yán)重，本文闡述了應(yīng)用抑木扶土法治療RVO-ME的理論依據(jù)，并通過“土虛木乘”“木旺乘土”兩個方面闡明反復(fù)發(fā)作的RVO-ME與脾虛、肝郁有關(guān)，病機多為“肝脾不調(diào)，痰濕內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)”，治療采用逍絡(luò)方，以抑木扶土為主要治則，輔以活血化瘀，能夠減輕黃斑水腫，減少復(fù)發(fā)，更容易被患者及家屬接受，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在RVO-ME治療中的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖6 左眼黃斑水腫

圖7 治療1個月后左眼黃斑水腫減輕

圖8 治療3個月后左眼黃斑水腫消退