劉 艷，葛 斌，徐 革，楊渝偉，陳小紅，俸家富1，

1)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科 四川瀘州 646000 2)成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 成都 611730 3)綿陽市中心醫(yī)院檢驗科 四川綿陽 621000

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease, DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者致死的主要原因，也是導(dǎo)致終末期腎病的重要病因[1]。DKD的發(fā)生率高達(dá)30%～40%，其典型特征是白蛋白尿，因此尿白蛋白/肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)被推薦為DKD篩查的首選指標(biāo)，并且與估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)一起作為DKD臨床分期的標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而部分ACR<30 mg/g的T2DM患者仍然會出現(xiàn)漸進(jìn)的腎功能損害，臨床上稱之為正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病(normoal albuminuric diabetic kidney disease，NADKD)[3]。近年來流行病學(xué)調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)NADKD較常見，且中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是其可靠的預(yù)測指標(biāo)。本文探討臨床常用腎功能標(biāo)志物與DKD的關(guān)聯(lián)程度，并比較其單獨和聯(lián)合檢測篩查DKD的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2017年3月至2018年4月綿陽市中心醫(yī)院收治的單純T2DM患者877例和DKD患者492例。T2DM患者中男560例，女317例，年齡17～81(59.0±14.7)歲；DKD患者中男296例，女196例，年齡17～95(67.5±13.4)歲。兩組患者性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.393，P=0.066)，但年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.188，P<0.001)。所有病例均符合美國糖尿病協(xié)會相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外其他類型糖尿病、非DKD、肝臟疾病、心血管疾病、肺功能不全和泌尿道感染患者，以及采血前1周內(nèi)服用血管活性藥物或生長抑素類藥物者。將其分為訓(xùn)練集914例(T2DM患者573例，DKD患者341例)和驗證集455例(T2DM患者304例，DKD患者151例)，抽樣后兩集間疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.066，P=0.151)。

1.2標(biāo)本采集用含分離膠/促凝劑的BD Vacutainer血清管，于清晨采集受試者空腹靜脈血約5.0 mL，充分混勻，3 000 r/min離心15 min分離血清，用于血清葡萄糖(glucose，Glu)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine，Cr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、eGFR和NGAL測定；在采血前后1 h內(nèi)，用一次性尿杯采集受試者尿液標(biāo)本約10 mL，用于ACR測定。

1.3腎功能標(biāo)志物(血清Urea、Cr、CysC、eGFR、NGAL和尿ACR)及血清Glu測定血清Glu測定采用己糖激酶法，Urea測定采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法，Cr測定采用肌氨酸氧化酶法，CysC和NGAL測定均采用透射比濁法，均采用日本HITACHI LST008型全自動生化分析儀進(jìn)行測定，試劑盒均購自四川邁克生物科技股份有限公司；同時采用基于中國人群開發(fā)的方程[5]計算eGFR。ACR為尿液白蛋白與Cr的比值，以mg/g為單位。尿液白蛋白測定采用改良透射免疫比濁法，Cr測定采用肌氨酸氧化酶法，均采用西班牙BioSystems A25型全自動特種蛋白分析儀進(jìn)行測定，試劑盒均購自重慶博士泰生物技術(shù)有限公司。

1.4建模采用logistic回歸分析914例訓(xùn)練集患者腎功能指標(biāo)的血清/尿液水平與DKD的關(guān)聯(lián)程度，根據(jù)分析結(jié)果建立1個ACR/eGFR/NGAL三者聯(lián)合及3個任意二者聯(lián)合(即ACR/eGFR、ACR/NGAL和eGFR/NGAL)的篩查模式。

2 結(jié)果

2.1T2DM和DKD患者血清Glu和血清/尿液腎功能指標(biāo)的比較結(jié)果見表1。

表1 T2DM和DKD患者血清Glu和血清/尿液腎功能指標(biāo)的比較

2.2訓(xùn)練集腎功能指標(biāo)與DKD的關(guān)聯(lián)性經(jīng)logistic回歸分析，CysC因與eGFR相關(guān)(r=0.878，P<0.001)導(dǎo)致多重共線性而被剔除；無論是否校正性別和年齡，eGFR、ACR和NGAL與DKD均有關(guān)聯(lián)，見表2。

表2 訓(xùn)練集腎功能指標(biāo)與DKD的關(guān)聯(lián)性

2.3ACR、eGFR和NGAL單獨/聯(lián)合篩查DKD的效能以DKD為因變量，表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。ROC曲線見圖1，篩查性能見表3。

2.4驗證集各篩查模式判斷結(jié)果與臨床診斷的一致性結(jié)果見表4。

上：訓(xùn)練集；下：驗證集

篩查模式AUC(95%CI)ACR/eGFR/NGAL0.960(0.937～0.976)ACR/eGFR0.951(0.927～0.969)ACR/NGAL0.951(0.927～0.969)eGFR/NGAL0.889(0.857～0.917)ACR0.905(0.874～0.930)eGFR0.861(0.826～0.892)NGAL0.837(0.800～0.870)

表4 驗證集各篩查模式判斷結(jié)果與臨床診斷的一致性

*：與ACR/eGFR/NGAL篩查模式比較

3 討論

準(zhǔn)確評價T2DM患者白蛋白尿和腎功能狀況，可以篩查和監(jiān)控DKD的發(fā)生發(fā)展。盡管DKD的典型特征是白蛋白尿，但并非所有的DKD患者均呈現(xiàn)白蛋白尿。近年來研究[3]發(fā)現(xiàn)，NADKD在臨床上并不罕見，甚至還存在ACR<30 mg/g且eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)的NADKD患者，其與DKD患者的病理和臨床特征不盡一致，DKD患者的腎小球損害較明顯，而NADKD患者則表現(xiàn)為腎小管及間質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害[6-7]；與典型DKD患者相比，NADKD患者eGFR下降減緩[8]，但心血管事件風(fēng)險卻明顯增加[9]。

目前，國際腎病學(xué)家越來越關(guān)注NADKD的早期診斷，并且提出一些具有一定診斷意義的檢測指標(biāo)[3,10]。NGAL是與中性粒細(xì)胞明膠酶共價結(jié)合的蛋白，又稱為人中性粒細(xì)胞脂質(zhì)運載蛋白、噬鐵蛋白、脂質(zhì)運載蛋白-2，屬于脂質(zhì)運載蛋白超家族成員，是急性腎損傷的生物標(biāo)志物。Lacquaniti等[11]研究報道，NGAL是可靠的、具有高靈敏度和特異度的NADKD診斷指標(biāo)。

本研究中訓(xùn)練集檢測結(jié)果顯示，目前臨床常用的6個腎功能損害標(biāo)志物(Urea、Cr、CysC、eGFR、NGAL和ACR)中，僅eGFR、ACR和NGAL與DKD關(guān)聯(lián)密切。結(jié)果表明除ACR和eGFR以外，NGAL可以作為DKD診斷的補(bǔ)充指標(biāo)。進(jìn)一步的研究結(jié)果表明，單獨檢測NGAL對DKD的診斷性能與eGFR相當(dāng)，但低于ACR，提示并非發(fā)生腎損傷即會導(dǎo)致DKD，而持續(xù)性的腎損傷可能才是DKD發(fā)生發(fā)展的根本原因之一。

此外，本研究還分析了與DKD密切關(guān)聯(lián)的3個腎功能指標(biāo)(ACR、eGFR和NGAL)單獨或聯(lián)合檢測判斷結(jié)果與臨床診斷的一致。結(jié)果表明，ACR/eGFR/NGAL的診斷性能最高，與臨床診斷的一致性最佳。由此可見，將NGAL納入作為補(bǔ)充診斷指標(biāo)，能顯著提升對DKD的診斷性能，減少漏診。