王亞東，張濤

近年來，隨著社會老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢。吞咽功能障礙是腦卒中患者典型癥狀之一，可引起誤吸、嗆咳等，進(jìn)而出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥[1]。有關(guān)研究表明，吞咽功能訓(xùn)練能顯著提高壞死腦細(xì)胞的可塑性或修復(fù)增殖能力，有效防止口腔及咽部肌群的廢用性萎縮[2]。本文主要研究吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能障礙的療效分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月1日至2017年12月31日我院康復(fù)科收住的腦卒中吞咽功能障礙患者156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲；意識清楚，且采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)證實(shí)存在吞咽障礙，評級為Ⅰ～Ⅴ級；頭顱CT或MRI明確為腦出血（出血量＜20 mL）或腦梗死；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，無法配合吞咽功能訓(xùn)練；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦膿腫等；合并心、肝、腎等臟器功能不全等。全部患者隨機(jī)分為2組各78例：①對照組，男42例，女36例；平均年齡（64.76±9.14）歲；平均病程（12.9±4.5）d；腦梗死49例，腦出血29例；②試驗(yàn)組，男40例，女38例；平均年齡（63.98±9.21）歲；平均病程（11.6±5.3）d；腦梗死51例，腦出血27例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

1.2 方法

2組均給予一般對癥治療，如吸氧、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗氧自由基治療等，并宣傳吞咽功能障礙相關(guān)知識、注意事項(xiàng)及防范措施等。試驗(yàn)組另給予專業(yè)吞咽功能訓(xùn)練，分為直接吞咽訓(xùn)練和間接吞咽訓(xùn)練，均為45 min/次，1次/d，連續(xù)治療4周。

1.2.1 直接吞咽訓(xùn)練 患者進(jìn)食期間取半坐位，向健側(cè)稍傾斜，保持頭頸部向前彎曲，增強(qiáng)舌骨與舌肌的張力，喉上抬，確保安全進(jìn)食至食管，食物以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，以8～10 mL為最佳，流質(zhì)食物可酌情加凝固粉等，根據(jù)病情恢復(fù)狀況可逐漸過渡至普食。

1.2.2 間接吞咽訓(xùn)練 ①深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深吸氣，屏住呼吸5 s，再次咳嗽，然后深呼氣。②空吞咽、咽部冷刺激訓(xùn)練：患者空腹情況下或進(jìn)餐2 h后用冷棉簽蘸少許滅菌用水對患者軟腭、咽喉壁、軟愕、咽腭弓、舌根依次進(jìn)行刺激，持續(xù)約5 min后指導(dǎo)患者做3次空吞咽動作。③發(fā)音訓(xùn)練：最初以單個(gè)字開始，指導(dǎo)患者延長發(fā)音時(shí)間，后漸過渡至單詞、短句、長句等。④舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練：囑患者坐位或半臥位且張口狀態(tài)，并對患者雙側(cè)咀嚼肌進(jìn)行按摩，指導(dǎo)患者做撅嘴、鼓腮等動作。并按摩患者口唇、軟腭等部位，囑做伸舌運(yùn)動使舌體處于外伸狀態(tài)，并做上、下、左、右動作，囑做磨牙動作。⑤側(cè)方吞咽法：囑患者頭部向健側(cè)稍傾斜，食團(tuán)在重力作用下移向健側(cè)，與此同時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄致使擠出殘留物，使梨狀窩變淺，此時(shí)咽部可產(chǎn)生高效蠕動式運(yùn)動而去除殘留物。該訓(xùn)練每次20 min，每天2次。⑥點(diǎn)頭樣吞咽：囑進(jìn)食后前屈及后仰其頸部，并在前屈同時(shí)完成吞咽動作，有利于清理咽部殘留食物。⑦門得爾松手法：喉部上抬不能者，指導(dǎo)患者憋氣，用舌部頂住硬腭，做空吞咽，囑其中指、食指置于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨上方，并感受到喉上抬；喉上抬不能者，可按摩頸部，上抬咽喉部，以增強(qiáng)吞咽功能[3]。⑧Masako吞咽法：囑患者輕咬舌頭后吞口水動作，以此反復(fù)鍛煉可增強(qiáng)舌根后縮力量。

1.3 觀察指標(biāo)

治療4周后比較2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，分為Ⅰ～Ⅴ級，級別越高，吞咽功能障礙越重。比較2組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評分，分值為17～46分，評分越高表明吞咽功能障礙越重[4]。比較2組吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（Swallowing-Related Quality of Life，SWAL-QOL）評分，最低分為44分，最高分為220分，評分越高表示吞咽功能越佳，生活質(zhì)量越好[5]。采用X線透視吞咽試驗(yàn)（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）對患者治療前、后吞咽功能進(jìn)行分析，根據(jù)造影劑吞咽情況給予1～10分，評分越低說明吞咽功能越差[6]。比較2組生存質(zhì)量測定量表（Quality of Life-BREF，QOL-BREF）實(shí)施治療前后生存質(zhì)量評估，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

試驗(yàn)組患者Ⅰ級比例明顯高于對照組，有顯著性差異（χ2=5.432，P=0.009）；試驗(yàn)組Ⅳ級比例明顯低于對照組，有顯著性差異（χ2=6.675，P=0.005）；2組Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅴ級比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較[例(%)]

2.2 2組SSA評分、SWAL-QOL評分與VFSS評分比較

2組治療前SSA評分、SWAL-QOL評分與VFSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后SSA評分、SWAL-QOL評分與VFSS評分均有所改善，且試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 2組SSA、SWAL-QOL、VFSS評分比較（分，x±s）

2.3 2組QOL-BREF生存質(zhì)量評分比較

治療前，2組生理、心理及社會生存質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，試驗(yàn)組的生理、心理及社會生存質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組QOL-BREF生存質(zhì)量評分比較（分，x±s）

3 討論

部分腦卒中患者可出現(xiàn)吞咽功能障礙，從而導(dǎo)致嗆咳、誤吸等，隨著病程進(jìn)展可以并發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣或氣道梗阻等，嚴(yán)重時(shí)可窒息死亡，因此在某種程度上極大地影響患者的生命健康[8]。

腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙主要由兩種機(jī)制組成，即真性球麻痹與假性球麻痹，真性球麻痹由下運(yùn)動神經(jīng)元受損所致；而假性球麻痹最常見且多見于急性腦梗死患者，因雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損所致[9]?；颊咭话惚憩F(xiàn)為舌隨意性運(yùn)動減弱、舌運(yùn)動開始時(shí)間延緩，致使吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性減弱，最終發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)窒息直接威脅患者生命安全。張大偉等[10]研究表明，早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可刺激運(yùn)動神經(jīng)元、病灶周圍神經(jīng)末稍之間形成新的傳導(dǎo)通路，重新建立神經(jīng)反饋通路，另外早期吞咽功能訓(xùn)練還可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，促使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組與側(cè)支形成，達(dá)到擴(kuò)大皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的目的。大量臨床研究證實(shí)，神經(jīng)功能重組尤其是早期訓(xùn)練運(yùn)動，可有效提高腦組織可塑性，降低咬肌、咽喉肌群廢用性萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級比例明顯高于對照組（P＜0.01），Ⅳ級比例明顯低于對照組（P＜0.01），說明吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患者吞咽功能，可能原因在于：本研究中吞咽功能訓(xùn)練主要包括直接進(jìn)食訓(xùn)練與間接吞咽訓(xùn)練，其中后者有深呼吸訓(xùn)練、咽部冷刺激、空吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、舌肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練、門得爾松手法等，以上康復(fù)訓(xùn)練可刺激大腦運(yùn)動神經(jīng)元與病灶周邊神經(jīng)末稍形成傳導(dǎo)通路，恢復(fù)神經(jīng)元功能、重建反饋傳導(dǎo)通路，通過神經(jīng)-肌肉接頭增強(qiáng)舌肌、咀嚼肌、咽喉部各肌群收縮，從而更加靈活、協(xié)調(diào)地傳導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射刺激，促使神經(jīng)元重組與側(cè)支建立[11]。大量研究證實(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動有助于提高腦組織可塑性，降低咬肌、咽喉肌群廢用性萎縮等[12]。研究證實(shí)，SSA評分作為吞咽功能障礙的常見篩查工具，具有良好的敏感性及特異性[13,14]。SWAL-QOL評分最低分44分，最高分220分，評分越高表示吞咽功能越佳，生活質(zhì)量越高[15]。VFSS評分是通過影像學(xué)手段評估吞咽功能障礙的一類篩選方法，該評分方式優(yōu)點(diǎn)在于能對舌、咽部、軟腭等運(yùn)動功能及吞咽過程進(jìn)行動態(tài)觀察，以明確吞咽障礙的程度、部位及代償能力等[16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，2組治療后SSA評分、SWAL-QOL評分、VFSS評分、QOL-BREF生活質(zhì)量評分均有所改善，且試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。這說明早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患者舌、咽部、軟腭等運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量等，與高婧慧等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦卒中患者行早期吞咽功能訓(xùn)練可顯著改善其舌、咽部、軟腭等運(yùn)動及吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后，值得臨床推廣。