杜崇穎，朱迪，梁旭光

顱腦損傷是一種常見(jiàn)腦外科疾病，根據(jù)病情可以分為輕、中、重、特重4種[1]。對(duì)于重型顱腦損傷患者，常伴有水電解質(zhì)紊亂、高滲高血糖非酮癥性昏迷甚至腦死亡等臨床癥狀，目前的治療主要是非手術(shù)治療，集中在對(duì)癥處理，忽略康復(fù)進(jìn)程的評(píng)估。高壓氧是臨床顱腦損傷的常用治療手段，可改善患者腦組織供氧，降低腦損傷[2]。銀杏達(dá)莫在臨床用于多種血栓栓塞性疾病的治療，對(duì)重型顱腦損傷患者可擴(kuò)充血管，抑制血小板聚集，具有改善局部微循環(huán)和抗血栓作用，明顯改善神經(jīng)功能，有一定腦保護(hù)作用。同時(shí)，血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)對(duì)于顱腦損傷患者的整個(gè)治療進(jìn)程具有積極指示意義，腦紅蛋白（NGB）具有保護(hù)神經(jīng)元功能[3]，通過(guò)檢測(cè)以上兩種指標(biāo)，可對(duì)了解患者疾病進(jìn)展有積極意義。本文通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行高壓氧聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療，觀(guān)察患者的治療效果及血清NSE與NGB水平，為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2017年4月內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院神經(jīng)外二科治療的重型顱腦損傷患者80例，其中男41例，女39例；年齡25～55歲，平均（36.72±2.37）歲；廣泛性腦挫傷21例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血11例，彌散性軸索損傷9例，腦內(nèi)血腫19例，硬膜外血腫20例。將80例患者按照隨機(jī)分組原則，使用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組中，男21例，女19例；年齡25～54歲，平均（34.22±2.65）歲；廣泛性腦挫傷10例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血6例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫10例。研究組中，男20例，女20例；年齡25～55歲，平均（36.13±2.35）歲；廣泛性腦挫傷11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血5例，彌散性軸索損傷5例，腦內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫10例。2組患者性別、年齡及腦外傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入患者均符合顱腦損傷重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷后24 h內(nèi)入院，意識(shí)正常，無(wú)精神疾病和溝通障礙，無(wú)開(kāi)顱手術(shù)后遺癥指征，依存性較好，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除合并其他危及生命的疾病者；入院時(shí)已無(wú)自主呼吸和瞳孔散大者；存在凝血功能障礙者；嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4 方法

對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓氧治療，研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓氧和銀杏達(dá)莫聯(lián)合治療。

基礎(chǔ)治療：對(duì)高滲高血糖狀態(tài)者及時(shí)降糖治療，降糖藥為胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20133006）；對(duì)腦出血者及時(shí)止血治療；對(duì)腦血腫者利尿脫水治療，利尿脫水藥為呋塞米(阿西亞，湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051479)；給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)物質(zhì)，采用甲鈷胺注射液（彌可保，日本衛(wèi)材株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130076）治療；采取常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及清醒或昏迷狀態(tài)，做好護(hù)理記錄[4]。

高壓氧治療：治療前對(duì)患者開(kāi)展健康教育，避免進(jìn)食產(chǎn)氣較多的食品，如豆類(lèi)、番薯類(lèi)；提前排空大小便；進(jìn)行消防知識(shí)教育，杜絕火災(zāi)隱患[5]?；颊咝谐Ｒ?guī)治療，生命指征處于平穩(wěn)狀態(tài)后，及時(shí)高壓氧治療，采用煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用空氣加壓氧艙，艙內(nèi)壓力設(shè)定為0.2 MPa，治療前將高壓氧倉(cāng)內(nèi)壓力提前10～20 min提升到0.2 MPa，吸氧60 min，減壓20 min。治療周期為6個(gè)療程，每個(gè)療程為10 d，每?jī)蓚€(gè)療程囑患者休息3 d。

銀杏達(dá)莫治療：采用銀杏達(dá)莫注射液（10 mL，湖北民康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022869）20 mL，溶入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注[6]，每日2次。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

療效：治療3個(gè)月后，比較從患者昏迷到研究結(jié)束2組清醒患者的差異。

認(rèn)知功能及日常生活能力：認(rèn)知功能通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA)量表及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE)量表評(píng)定，日常生活能力通過(guò)日常生活能力（activities daily living，ADL)量表評(píng)定。MOCA量表：主要從患者的注意力集中情況、執(zhí)行能力、語(yǔ)言功能、視覺(jué)功能、抽象思維能力等方面全面評(píng)估認(rèn)知功能，總分30分，小于20分為顯著認(rèn)知功能障礙，20～24分為輕度認(rèn)知功能障礙，25分及以上為無(wú)認(rèn)知功能障礙[7]。MMSE量表：能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度，主要評(píng)價(jià)患者的時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶狀況、注意力及計(jì)算能力、延遲記憶能力、語(yǔ)言功能等方面，總分30分，小于24分為顯著認(rèn)知功能障礙，24～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，27分及以上為無(wú)認(rèn)知功能障礙[8]。ADL量表：主要通過(guò)患者的乘車(chē)、購(gòu)物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話(huà)、理財(cái)、服藥等日常生活能力評(píng)價(jià)，得分在16分以下示日常生活能力正常，16分以上示生活能力存在不同程度的功能障礙[9]。

血清NSE、NGB水平：分別對(duì)2組患者進(jìn)行空腹靜脈血4 mL采樣，將樣品離心（500 r，20 min）后，對(duì)樣品血清進(jìn)行ELISA檢定NSE、NGB水平，比較2組差異。

不良反應(yīng)：主要包括患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的呼吸道感染，上消化道出血及酸堿失衡狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療，研究組清醒人數(shù)明顯高于對(duì)照組（χ2=4.41，P=0.04），平均昏迷時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=3.22，P=0.001），見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較

2.2 2組患者認(rèn)知功能及日常生活能力比較

治療前2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3個(gè)月后2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分明顯提升，ADL評(píng)分明顯降低（P＜0.05），研究組各評(píng)分的恢復(fù)水平均高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 2組患者血清NSE、NGB水平比較

治療前2組患者血清NSE、NGB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)月治療后2組患者血清NSE、NGB水平均有所下降（P＜0.05），研究組血清NSE、NGB水平較對(duì)照組低，見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清NSE、NGB水平比較（x±s）

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較

治療3個(gè)月，2組患者發(fā)生呼吸道感染、上消化道出血、酸堿平衡障礙的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

在我國(guó)，重型顱腦損傷占腦損傷的18%～20%，是目前造成患者死亡或植物狀態(tài)最重要原因。大腦組織含大量神經(jīng)元，是全身運(yùn)動(dòng)的指揮中心，及時(shí)對(duì)大腦進(jìn)行氧氣和營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)的輸送[10]對(duì)于腦損傷的恢復(fù)具有積極作用[11]。目前顱腦損傷的治療主要集中在高壓氧治療及基礎(chǔ)性治療，雖然可以改善患者的臨床癥狀，但是患者的生活質(zhì)量，包括自理能力、智力、認(rèn)知功能，明顯下降[12]。

銀杏達(dá)莫注射液的主要成分為銀杏總黃酮、雙嘧達(dá)莫，其中銀杏黃酮可擴(kuò)充腦血管，增加腦血管血流量，糾正大腦血管高滲狀態(tài)，雙向調(diào)節(jié)腦血管張力，改善腦部血液供給，促進(jìn)大腦神經(jīng)恢復(fù)，通過(guò)大腦微循環(huán)保護(hù)大腦恢復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的自由基及生化物造成的損傷，分離出的二萜類(lèi)化合物銀杏內(nèi)酯具有很強(qiáng)血小板活化因子，能夠減少血管內(nèi)血栓形成。研究表明銀杏達(dá)莫注射液可降低內(nèi)皮素和一氧化氮的毒性作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，清除自由基，提升超氧化物歧化酶含量，減少氧化物損傷，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦細(xì)胞壞死。高壓氧治療通過(guò)細(xì)胞對(duì)氧氣的吸收，提升血氧含量和氧分壓，有效增加血氧彌散距離和速度，改善部分病變腦細(xì)胞的氧供，減輕局部水腫，使輕微損傷的腦細(xì)胞恢復(fù)正常，防止顱內(nèi)細(xì)胞壞死或繼發(fā)性變性，最大程度恢復(fù)腦細(xì)胞的正常功能，為神經(jīng)組織的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。聯(lián)合高壓氧和銀杏達(dá)莫治療可改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，不僅明顯改善患者的臨床癥狀和體征[13]，對(duì)于大腦血液供給和循環(huán)具有積極作用。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者血清NSE、NGB水平對(duì)于疾病進(jìn)程具有積極指示作用[14]。在正常人體中，血清NGB含量處于基礎(chǔ)狀態(tài)，當(dāng)大腦處于嚴(yán)重缺氧、血液循環(huán)嚴(yán)重喪失時(shí)其含量明顯上升，同時(shí)，當(dāng)顱腦損傷時(shí)大腦神經(jīng)系統(tǒng)也處于應(yīng)激狀態(tài)，隨著神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步損傷，神經(jīng)元的完整性遭到嚴(yán)重干擾，進(jìn)一步使血清NSE水平明顯上升，所以血清NGB及NSE水平的高低與患者大腦組織的氧氣和血液供給及神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有直接聯(lián)系，臨床工作中可通過(guò)以上兩種物質(zhì)水平判斷患者的恢復(fù)情況。

本研究聯(lián)合高壓氧和銀杏達(dá)莫治療重型顱腦損傷，患者的清醒人數(shù)明顯提升，昏迷時(shí)間明顯縮短，MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分明顯恢復(fù)，血清NSE和NGB水平明顯下降，提示患者大腦血液循環(huán)和氧氣供給及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯改善，不良反應(yīng)與單獨(dú)高壓氧治療類(lèi)似，也印證上述基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的推論。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療重型顱腦損傷患者，可以明顯改善患者的昏迷狀態(tài)，提高認(rèn)知功能和日常生活能力，降低血清NGB及NSE水平，改善大腦循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，值得在臨床工作中推廣。