蔡娟，周陵

急性心肌梗死（AMI）極其嚴(yán)重，雖然新的藥物不斷涌出，介入治療水平逐步發(fā)展，心肌梗死治療效率逐年提高，但患者死亡率仍較高[1]?？扇苄陨L(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）作為新興的心力衰竭標(biāo)志物被廣泛研究，在心肌梗死、心力衰竭等不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值多有研究。Weinberg等[2]在心肌梗死動(dòng)物模型中進(jìn)行的研究顯示，sST2在心肌細(xì)胞內(nèi)最大分泌轉(zhuǎn)錄在2 h內(nèi)開始，維持9 h，在15 h后逐漸降低；血清sST2水平在AMI后1天明顯升高，此后隨時(shí)間變化逐漸下降[3-4]。既往研究[5-6]提示，AMI患者基線血清sST2水平升高提示近期死亡及新發(fā)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加。Barbarash等[7]研究顯示，AMI組患者入院1天時(shí)血清sST2水平較對(duì)照組上升2.4倍，而在12天時(shí)sST2水平明顯下降（P=0.001）。以上各研究?jī)A向于心肌梗死患者入院后早期sST2對(duì)主要不良心血管事件（MACE）有預(yù)測(cè)價(jià)值，少有研究對(duì)患者癥狀出現(xiàn)第4天時(shí)sST2水平進(jìn)行分析，觀察其是否對(duì)短期心原性死亡的增加有預(yù)測(cè)作用。本研究旨在研究AMI癥狀出現(xiàn)第4天時(shí)血清sST2水平（如缺乏，以之后第一次數(shù)據(jù)代替），是否能夠?qū)Χ唐诓涣碱A(yù)后起到提示作用。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究收集2017年6月至2018年5月入住我院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的424例AMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)指南[8]明確診斷為AMI，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）年齡大于18 歲；（3）院內(nèi)多次檢測(cè) sST2（≥ 2 次）；（4）有完整6個(gè)月臨床隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有活動(dòng)性肝?。唬?）未多次檢測(cè)sST2的患者及AMI癥狀出現(xiàn)4天內(nèi)死亡患者；（3）存在慢性心功能不全及擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化；（4）既往存在自身免疫系統(tǒng)疾病或住院期間使用免疫抑制劑的患者、血液系統(tǒng)疾病、細(xì)菌或病毒感染、已知的惡性腫瘤。數(shù)據(jù)收集包括臨床基線、生化檢查、手術(shù)變量和院內(nèi)臨床事件及隨訪資料。

標(biāo)本收集：入選患者在癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)（4天內(nèi)入院患者）及入院后次日（4天后入院患者）取肘靜脈血4 ml，置于不加抗凝劑的生化管內(nèi)，3 000 r/min離心10 min，吸取血清，分裝于EP管內(nèi)，置于-80℃冰箱內(nèi)凍存，擇日統(tǒng)一檢測(cè)sST2，血漿避免反復(fù)凍融。

血清sST2水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定人血清sST2水平，檢測(cè)步驟按照試劑盒（上海瑞締生物科技股份有限公司）說明書操作，測(cè)定范圍為3.1～200 ng/ml，超過200 ng/ml稀釋倍數(shù)后再次檢測(cè)。

隨訪和研究終點(diǎn)：424例患者中，心原性死亡45例（心原性死亡組），剩余379例患者存活（生存組）。所有入組患者采用電話、門診面訪等方式隨訪6個(gè)月。研究主要終點(diǎn)為6個(gè)月時(shí)心原性死亡。除了非心原性死亡的病因能被明確，否則均定義為心原性死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的資料（如sST2）經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換若為正態(tài)分布后仍以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示；當(dāng)最小理論頻數(shù)＞5時(shí)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；最小理論頻數(shù)＜1時(shí)，組間比較采用Fisher確切概率法；當(dāng)采用χ2檢驗(yàn)得到的P值在0.05附近時(shí)，也采用Fisher確切概率法。影響因素分析采用Logistic回歸分析，終點(diǎn)事件分析采用Kaplan-Meier生存分析制作生存曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較（表1）

兩組患者在糖尿病、STEMI、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病史、心肌梗死部位、三支病變等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；而在年齡、高血壓、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)、室間隔穿孔、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等，心原性死亡組比例較生存組明顯偏高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。另外，心原性死亡組患者癥狀發(fā)作第4天時(shí)血清sST2和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），均明顯高于生存組（P均 ＜0.001）。

2.2 AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)血清sST2水平對(duì)6個(gè)月內(nèi)心原性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值（表2）

表1 兩組患者一般臨床資料比較[例（%）]

表2 AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)血清sST2水平對(duì)AMI后6個(gè)月內(nèi)心原性死亡的多變量Logistic回歸分析

二元Logistic回歸分析顯示，AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)血清sST2水平與6個(gè)月時(shí)的心原性死亡率獨(dú)立相關(guān)（OR=4.227，95% CI：2.875～6.215；P＜0.001）；在校正加入入院時(shí)NT-proBNP水平后，對(duì)心原性死亡仍有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值（OR=2.917，95% CI：1.871～4.548，P＜0.001）；即使進(jìn)一步校正性別、高血壓、腦梗死、肺部感染、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、AMI癥狀出現(xiàn)至第1次查sST2的時(shí)間、肌酸激酶同工酶峰值、GRACE積分等后，AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)血清sST2水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值仍然存在（OR =2.995，95% CI：1.801～4.979，P＜0.001）。

在 STEMI（n=297）和 NSTEMI（n=127） 患者重復(fù)上述多變量Logistic回歸模型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)血清sST2水平仍是AMI后6個(gè)月時(shí)心原性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（STEMI：OR=2.743，95% CI：1.484～5.070，P=0.001；NSTEMI：OR =4.740，95% CI：1.248～18.001，P=0.022）。

2.3 不同血清sST2水平AMI癥狀出現(xiàn)后患者6個(gè)月生存曲線分析（圖1）

AMI癥狀出現(xiàn)后第4天時(shí)sST2界值為163.39 ng/ml時(shí)（敏感度66.67%，特異度89.45%），研究可見，血清sST2水平＜163.39 ng/ml的患者（n=354）生存率顯著高于sST2水平＞163.39 ng/ml的患者（n=70），（95.8% vs 57.1%，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 不同sST2水平的生存曲線

3 討論

本研究結(jié)果表明AMI患者癥狀發(fā)生4天時(shí)sST2水平是患者6個(gè)月心原性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

ST2是白介素-1（IL-1）受體超家族成員，有跨膜受體（ST2L）和可溶性受體-誘騙受體（sST2）這兩種表現(xiàn)形式。作為ST2的配體，IL-33有助于降低壓力負(fù)荷過高所致的心肌纖維化和組織肥厚[9]，對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用[10-11]；而sST2與游離型IL-33結(jié)合后可以阻止IL-33-ST2L[12-13]結(jié)合，阻止該保護(hù)作用[10,12]，導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。故在本研究中，心原性死亡組sST2濃度升高可能與心肌損傷后釋放入血的可溶性形式的ST2增高有關(guān)。

之前，我們?cè)? 064例腎功能正常的AMI患者中按照胸痛發(fā)作時(shí)間描繪sST2變化曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI患者第4天的LnsST2下降明顯，故選取第4天作為研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。本研究中，心原性死亡組癥狀發(fā)作4天血清sST2水平為242.71（84.38～340.25）ng/ml，明顯高于生存組 42.97（29.67～81.96）ng/ml，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

Eggers等[5]在403例急性非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，檢測(cè)其隨機(jī)、入院24 h、48 h及72 h的sST2水平，發(fā)現(xiàn)峰值在癥狀出現(xiàn)后6～17 h出現(xiàn)，之后逐漸降低至穩(wěn)態(tài)。隨訪過程中，22例患者（5.5%）發(fā)生死亡，死亡患者隨機(jī)化時(shí)sST2水平更高，但24 h后兩組間sST2水平無明顯差異，表明早期sST2對(duì)預(yù)后判斷有價(jià)值。Shimpo等[11]發(fā)現(xiàn)sST2在STEMI發(fā)病早期，其血漿水平即有明顯升高，6～11 h達(dá)到高峰；基線狀態(tài)的sST2濃度能夠預(yù)測(cè)AMI后30天的死亡或新發(fā)充血性心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.0009），但是校正腦利鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白I（cTNI）后，該指標(biāo)的顯著性差異消失，說明在STEMI患者中，BNP和cTNI比sST2的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。而CLARITY-TIMI 28研究[14]提示，在1 239例接受溶栓并服用氯吡格雷治療的STEMI患者中，調(diào)整臨床基線特征和NT-proBNP后，高于中位數(shù)水平的sST2與更高的心血管死亡和心力衰竭相關(guān)，當(dāng)把sST2和NT-proBNP加入到保護(hù)傳統(tǒng)臨床預(yù)測(cè)因素模型后，可見對(duì)心肌梗死后患者左心室功能恢復(fù)情況的評(píng)估作用優(yōu)于NT-proBNP。而本研究首次證實(shí)，AMI癥狀出現(xiàn)第4天時(shí)sST2水平與6個(gè)月內(nèi)的死亡率獨(dú)立相關(guān)（P＜0.001），在加入NT-proBNP后，對(duì)死亡仍有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.001），即使校正性別、高血壓、腦梗死、肺部感染、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、癥狀出現(xiàn)至第1次查sST2時(shí)間、CK-MB峰值、GRACE積分等后，這種預(yù)測(cè)價(jià)值仍然存在（P＜0.001）。

Dhillon等[15]對(duì)577例NSTEMI患者檢測(cè)其入院后3～5天的sST2及白細(xì)胞介素-33（IL-33）水平，平均隨訪532天，結(jié)果顯示發(fā)生MACE的患者其sST2水平較無MACE的患者高（中位數(shù)782 pg/ml vs 596 pg/ml，P＜0.001），而對(duì)于這兩組而言，IL-33水平無明顯差異，同時(shí)回歸分析提示sST2水平升高和MACE增高獨(dú)立相關(guān)（HR=2.01，P=0.005），這和本研究結(jié)果相一致。說明AMI患者癥狀發(fā)生4天時(shí)血清sST2水平高低是心肌梗死患者短期不良預(yù)后（心原性死亡）比較敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。這與Sabatine等[14]認(rèn)為的AMI發(fā)生4天時(shí)sST2無預(yù)后價(jià)值的關(guān)鍵區(qū)別在于，CLARITY-TIMI 28研究排除了年齡大于75歲、血肌酐大于2.5 mg/dl、心原性休克的人群，而這些人群反而是心肌梗死和心力衰竭的高危人群。我們的研究涵蓋了這部分高危人群，故結(jié)論與Dhillon等[15]研究結(jié)果接近，即認(rèn)為AMI患者癥狀發(fā)生第4天時(shí)血清sST-2水平高是心肌梗死患者短期不良預(yù)后（心原性死亡或心力衰竭惡化）的比較敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究也存在幾點(diǎn)不足，首先由于為單中心研究，樣本人數(shù)較少可能會(huì)使結(jié)論受到限制。其次，本研究同時(shí)納入STEMI和NSTEMI，雖然回歸模型校正后得出一致結(jié)論，但仍可能存在混雜。最后，一般無并發(fā)癥AMI患者住院時(shí)間短，能滿足臨床研究需要多次檢測(cè)sST2的患者絕大多數(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，其出現(xiàn)合并癥概率較大，故本研究可能存在樣本選擇偏移。

總之，AMI患者癥狀發(fā)生第4天時(shí)血清sST2水平可以預(yù)測(cè)患者短期不良預(yù)后。本研究?jī)H為探索性研究，還有待大規(guī)模研究來進(jìn)一步證實(shí)。