于海達 侯念果 楊洪光 卜慶麗 羅 艷

達芬奇機器人手術為微創(chuàng)手術，精確度高、創(chuàng)傷小，患者術中轉開腹率低、術后疼痛程度輕、總住院時間較開腹手術大大縮短[1-2]。與普通腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人胰腺手術的保脾率明顯升高，使得患者有較多機會行胰腺腫瘤的局部切除[3]，但其要求較高的CO2氣腹壓和“頭高左傾”的特殊體位，對患者尤其是高血壓患者圍術期血流動力學的影響有待進一步研究。本研究通過觀察達芬奇機器人胰腺手術中氣腹合并體位改變對高血壓患者血流動力學的影響，探討在本研究的麻醉管理方案下，如何對此類患者圍術期血流動力學的穩(wěn)定性進行維護，以期為改善患者預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2017年3—12月在青島市市立醫(yī)院擇期行達芬奇機器人胰腺手術的患者40例，年齡45～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。根據2004年中國高血壓防治指南(實用本)[4]，將入院時收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用抗高血壓藥，且規(guī)律服用降壓藥>1個月、術前血壓控制穩(wěn)定的18例患者分入高血壓組，余22例患者分入非高血壓組。有癥狀性高血壓和心、肺、肝、腎重大疾病史，BMI≤18 kg/m2或≥25 kg/m2，以及咽-食管-胃病理學改變和(或)重癥血友病史者除外。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均禁食8 h、禁飲6 h，進入手術室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測和Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(NI值)，麻醉誘導前均補充容量(8 mL/kg乳酸鈉林格注射液于入手術室后30 min內輸完)。麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg，面罩吸氧3 min后，經口氣管插管行機械通氣。麻醉誘導后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，行右頸內靜脈置管補液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：靜吸復合麻醉，七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值維持在0.9%～1.1%，間斷給予舒芬太尼(0.1～0.7 μg/kg)和羅庫溴銨(0.15 mg/kg)，間隔時間均為40 min。術中補液速度為8 mL/(kg·h)，晶體液與膠體液體積比為1∶1。誘導后維持NI值在D0～E1(即46～20)，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)30～45 mmHg，加溫中心靜脈輸血，監(jiān)測鼻咽溫在36 ℃左右。

1.3 觀察指標 應用WAKI.TO經食管超聲多普勒監(jiān)測每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)和外周血管阻力(SVR)，探頭經口腔插入食管，深度約35 cm，采集數(shù)據前，輸入患者的年齡、身高、體重數(shù)據。分別于氣腹前(T0)，氣腹后2(T1)和5 min(T2)，以及氣腹合并體位改變后2(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6)、30(T7)、45(T8) min，記錄兩組患者的心率、平均動脈壓(MAP)、CVP、CI、SV和SVR。

2 結 果

2.1 一般資料和手術情況比較 兩組間患者的年齡、性別構成、BMI、手術時間、晶體液輸入量、膠體液輸入量、尿量和出血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

2.2 血流動力學變化

2.2.1 心率、MAP、CVP比較 在氣腹和改變體位后，兩組患者的HR、MAP和CVP均有所升高，其中T1至T5時間點的MAP、T1至T8時間點的CVP分別顯著高于同組T0時間點(P值均<0.05)，兩組自T6時間點起MAP水平恢復至基礎值水平。兩組間同時間點的心率、MAP和CVP的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料和手術情況的比較

2.2.2 SV、CI、SVR比較 在氣腹和改變體位后，兩組患者的SV和CI均降低。其中，非高血壓組T1至T6時間點、高血壓組T1至T7時間點的SV和CI均顯著低于同組T0時間點(P值均<0.05)，其后逐漸升高至接近同組基礎值。在氣腹和改變體位后，兩組患者的SVR均升高，且T1至T6時間點的SVR均顯著高于同組T0時間點(P值均<0.05)。見表2。

組別N時間點心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)SV(mL)CI[L/(min·m2)]SVR(kpa·s/L)非高血壓22T060.3±8.372.0±12.88.2±3.270.4±17.02.5±1.01 470±354T162.1±9.283.6±19.2①13.0±3.8①58.1±21.4①2.1±1.0①1 883±691①T262.9±10.988.1±13.8①13.2±3.8①54.6±20.0①2.1±0.9①2 135±965①T364.2±9.185.6±11.5①11.6±4.1①51.5±16.9①1.9±1.0①2 325±929①T465.9±10.881.6±9.1①12.2±3.7①55.7±19.8①2.0±1.0①1 966±651①T566.2±11.679.6±8.2①11.7±3.5①55.8±20.2①2.2±0.9①1 985±588①T666.1±10.273.5±11.410.9±3.6①59.5±21.0①2.2±1.0①1 805±463①T763.0±11.274.2±7.811.4±3.7①64.7±22.42.2±1.01 620±559T862.2±9.774.7±11.511.6±3.4①68.2±19.82.4±1.11 535±416高血壓18T060.6±8.282.6±17.67.0±2.361.5±14.81.8±0.51 414±247T162.8±7.590.8±16.9①10.9±2.8①52.7±17.4①1.8±0.6①2 124±828①T261.8±5.994.1±15.7①12.6±3.0①50.9±16.9①1.6±0.5①2 005±570①T365.1±8.592.4±18.7①12.9±2.7①47.2±12.8①1.5±0.5①2 093±454①T466.0±8.392.1±10.3①12.2±3.7①48.5±12.6①1.6±0.5①1 954±415①T565.6±7.788.1±6.1①11.9±4.4①46.6±15.3①1.8±0.7①1 754±318①T665.8±5.585.5±8.811.8±4.0①47.9±13.8①1.7±0.6①1 704±350①T765.9±6.080.9±11.012.3±4.6①54.1±13.9①1.8±0.6①1 641±500T863.3±7.977.7±15.213.0±3.9①59.4±13.32.0±0.51 731±592

1 cmH2O=0.098 kPa；與同組T0時間點比較：①P<0.05

3 討 論

隨著人口的老齡化，接受機器人手術的老年患者數(shù)量增多，其中伴發(fā)高血壓病的患者人數(shù)也顯著增加，故接受腹腔鏡手術的老年高血壓病患者比例隨之升高[5]，判斷這類患者能否耐受達芬奇機器人手術中的特殊體位和氣腹的條件，并維持其圍術期血流動力學穩(wěn)定和保護臟器功能，是臨床亟待解決的問題。達芬奇機器人胰腺手術需要的氣腹壓力(維持在15 mmHg以上)較一般腹腔鏡手術略高；體位為雙腿微分開，頭側抬高與地面成30°且向左側旋轉15°，以便較好地顯露胰頭上方，以及肝門部和胰腺后方等腹腔內深在、毗鄰周圍重要臟器和血管的組織結構，達到機器人手術系統(tǒng)所需要的自下而上的觀察視角[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，機器人手術要求的較大的氣腹壓力合并體位改變對患者的血流動力學影響更大，明顯增加了麻醉管理的復雜性。目前，針對腹腔鏡氣腹合并體位改變對血流動力學的影響已有不少研究，但關于在較高CO2氣腹壓合并較大的“頭高足低”體位改變下實施的達芬奇機器人胰腺手術對血流動力學影響的研究非常有限，且很少有病例報告公布。

本研究結果顯示，兩組患者T1至T5時間點的MAP、T1至T8時間點的CVP、T1至T6時間點的SVR分別顯著高于同組T0時間點，非高血壓組T1至T6時間點、高血壓組T1至T7時間點的SV和CI均顯著低于同組T0時間點。這些變化可能是由于CO2氣腹使腹內壓和胸內壓升高，壓迫主動脈使后負荷增大，靜脈血回流受阻，進而使心輸出量減少；升高的腹內壓壓迫腎臟血管，減少腎臟灌注，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ分泌增加，從而增大SVR[7]；升高的胸內壓使心包膜外壓力升高，可致右心房壓升高而使CVP在氣腹后一直處于較高水平[8]。郭曉等[9]在婦科腹腔鏡手術對高血壓Ⅱ級患者血流動力學影響的研究中發(fā)現(xiàn)，氣腹后高血壓Ⅱ級患者與非高血壓患者的心輸出量的差異并無統(tǒng)計學意義。本研究雖未發(fā)現(xiàn)兩組間血流動力學指標的差異有統(tǒng)計學意義，但在氣腹和改變體位后，高血壓組患者的MAP和SVR均有高于非高血壓組的趨勢，而SV和CI均有低于非高血壓組的趨勢。這可能與高血壓病患者血管壁順應性小和自主神經調節(jié)功能差有關。頭高位時因重力作用，靜脈回心血量進一步減少，左心室舒張末期容積減小，心排血量、SV進一步減少，而SVR明顯加大[10]。González-Hermosillo等[11]在研究健康志愿者頭高位70°對血流動力學的影響時發(fā)現(xiàn)，患者由平臥位改為頭高位時心率、MAP和SVR均顯著升高，CI顯著降低。Mlcek等[12]研究健康豬麻醉后頭高體位改變后的血流動力學發(fā)現(xiàn)，頭高位30°時MAP降低40%，心輸出量降低20%，這與麻醉后血容量相對不足有關。本研究結果顯示，兩組患者體位改變后的SV、CI均顯著降低，但組間差異并無統(tǒng)計學意義，可能與患者術前預充血容量和自我調節(jié)能力有關。本研究中在麻醉誘導前于30 min內給予8 mL/kg乳酸鈉林格注射液，此容量管理方案是否有助于高血壓患者更好地耐受術中體位和氣腹有待進一步研究探討。

氣腹建立一段時間后，各種影響因素如腹內壓、手術體位、體循環(huán)阻力和靜脈回流量等都趨于穩(wěn)定，機體泵血功能和收縮功能增強可有效代償維持循環(huán)穩(wěn)定[13]。Zuckerman等[14]和黃凝[15]認為，腹腔鏡膽囊切除術氣腹后循環(huán)受抑制的過程非常短暫，5～15 min后即可恢復，而本研究中氣腹約30 min后患者的血流動力學指標才趨于穩(wěn)定。

綜上所述，達芬奇機器人胰腺手術氣腹合并體位改變對高血壓患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定影響，誘導前給予8 mL/kg晶體液和術中給予8 mL/(kg·h)液體(晶體液與膠體液體積比為1∶1)的補液方式，可改善機器人胰腺手術中高血壓患者血流動力學的穩(wěn)定性，使患者可以很好地耐受此類手術。對于并發(fā)嚴重心肺疾病、年老體弱、高代謝等的患者，宜在術中監(jiān)測血流動力學以提高安全性。