岐 飛, 劉 陽, 孫學(xué)斌

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一臨床醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011; 2第一附屬醫(yī)院骨科中心， 烏魯木齊 830054)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是當(dāng)前的常見病和多發(fā)病，其危險(xiǎn)因素與髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及相關(guān)軟組織平衡有關(guān)。髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)即髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，主要包括股骨滑車深度、兩側(cè)滑坡角度、下肢力線、髕骨旋轉(zhuǎn)不良、關(guān)節(jié)形態(tài)異常等。相關(guān)軟組織平衡主要包括肌肉等動(dòng)力裝置和韌帶平衡，其中髕骨兩側(cè)支持韌帶異常、內(nèi)側(cè)髕骨韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL)異樣發(fā)育和股內(nèi)斜肌的支持力削弱可能是引起該病的首要危險(xiǎn)因素[1]，相關(guān)研究證實(shí)，首次急性髕骨脫位通常保守治療，然而當(dāng)髕骨第二次脫位時(shí)應(yīng)手術(shù)[2]。然而青少年的骨骼處于發(fā)育期，它們有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和不同于成人的生理特性。在MPFL重建術(shù)中一方面要考慮到如何最大程度恢復(fù)內(nèi)側(cè)髕骨韌帶的生理功能，另一方面也要合理避免因某些解剖特征和成人不同帶來的負(fù)面影響[3]。

MPFL重建術(shù)股骨隧道定位點(diǎn)的位置在手術(shù)過程中的地位極其重要，準(zhǔn)確的股骨隧道能夠?qū)崿F(xiàn)最小的張力和最好的解剖學(xué)修復(fù)[4]。股骨隧道選擇失誤則會(huì)引起繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)功能障礙。青少年測(cè)量關(guān)節(jié)骨骺閉合程度判斷年齡是一種快速、常用且簡(jiǎn)便的方法[5]，常用的拍攝部位有膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等[13]，由于腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育不一致性的特征，腕關(guān)節(jié)骨齡測(cè)定是否適用于膝關(guān)節(jié)疾病尚無統(tǒng)一的說法[6]。本研究通過對(duì)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的青少年腕關(guān)節(jié)骨齡的測(cè)量及膝關(guān)節(jié)X線片對(duì)骨骺閉合程度的評(píng)價(jià)，觀察利用膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度定位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨髓道的預(yù)后情況，旨在分析腕關(guān)節(jié)骨骺閉合的前提下，根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度定位MPFL的股骨隧道的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心骨腫瘤外科運(yùn)動(dòng)損傷病區(qū)2017年1-12月入院診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者35例，平均年齡為14.8歲，包括11例男性患者和24例女性患者，其共有臨床表現(xiàn)為：有明確的外傷史合并強(qiáng)烈的髕骨移位感，膝關(guān)節(jié)彌漫性疼痛伴活動(dòng)受限，患者屈膝時(shí)隨著屈膝角度的增大，髕骨向外側(cè)有呈正相關(guān)特征的脫出，呈半脫位狀態(tài)，伸膝運(yùn)動(dòng)時(shí)完全復(fù)位或近似完全復(fù)位，髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)陽性。

1.2 方法本研究一期共納入35例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確髕骨脫位史的復(fù)發(fā)性髕骨脫位青少年患者，年齡在18周歲以下。(2)髕骨外推恐懼實(shí)驗(yàn)陽性，髕骨傾斜試驗(yàn)示髕股外側(cè)支持帶緊張。CT三維重建示髕股關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，髕骨多處于外向位；X線片檢查示髕骨半脫位。(3)自愿加入本研究。(4)腕關(guān)節(jié)X攝片認(rèn)定骨骺閉合但膝關(guān)節(jié)X線認(rèn)定骨骺未閉合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶的手術(shù)史。(2)先天性韌帶松弛，高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝間隔>20 mm、滑車發(fā)育異常、髕骨形狀異常、膝外翻、下肢力線異常、股骨前傾角度異常等骨性結(jié)構(gòu)引起的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。(3)腕關(guān)節(jié)X線攝片認(rèn)定骨骺未閉合者以及膝關(guān)節(jié)X線攝片認(rèn)定骨骺已閉合者。(4)有其他疾病不適合手術(shù)者。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均行X線檢查(腕關(guān)節(jié)正位，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，雙下肢全長(zhǎng))和膝關(guān)節(jié)CT三維重建，結(jié)合病史、體格檢查膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡確診。根據(jù)《中國(guó)人腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法》由兩名資深醫(yī)師評(píng)價(jià)骨齡。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片見圖1。腕關(guān)節(jié)正位見圖2。

a: 由膝關(guān)節(jié)正位可見髕骨向一側(cè)脫位表現(xiàn)和骨骺未閉征象 b: 膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線可清楚看到骨骺閉合程度

對(duì)每位患者測(cè)量骨齡后，排除膝關(guān)節(jié)骨骺完全閉合者和腕關(guān)節(jié)骨骺未閉合者，將X線片顯示腕關(guān)節(jié)骨骺已完全閉合但是膝關(guān)節(jié)骨骺尚未完全閉合的患者共13例并納入二期研究，在此13例患者中，記錄患者國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分及測(cè)量外側(cè)髕骨角、髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕骨外移距離，角度開口向外開記為正，向內(nèi)開記為負(fù)。膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度分析方法采用O′Connor等[6]提出的膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度分級(jí)，以膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度決定術(shù)式。相關(guān)分析和術(shù)式的選擇由2名具有副主任醫(yī)師職稱以上的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師和1名副主任醫(yī)師職稱、具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的的影像醫(yī)師共同決定?；颊呒覍倬炗喠讼鄳?yīng)的知情同意書。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 將患者置于仰臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)肢體常規(guī)綁止血帶，壓力為270～300 mmHg，關(guān)節(jié)鏡取前內(nèi)、前外常規(guī)入路，用刨刀清理掉滑膜并清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，對(duì)存在膝關(guān)節(jié)游離體予以清除。伴發(fā)半月板損傷的患者需行半月板成形術(shù)以維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。鏡下可見屈伸膝過程中髕骨位于股骨滑槽溝外側(cè)或髕骨中央隆起位于股骨外髁，可確診為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。確診后進(jìn)行下一步工作。MPFL的移植物包括自體肌腱和同種異體肌腱。自體肌腱：在患膝關(guān)節(jié)脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)約1.5 cm做一長(zhǎng)3 cm的直切口，用取腱器分離并取半腱肌，由助手在半腱肌兩端用高強(qiáng)縫線編織8 mm備用。異體肌腱：采用奧瑞生物有限公司生產(chǎn)的同種異體肌腱，由助手在肌腱兩端用高強(qiáng)縫線編織8 mm。

1.2.2 MPFL重建和外側(cè)支持帶松解 在髕骨內(nèi)側(cè)切開，在髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3處平行髕骨表面鉆取單隧道，在隧道外側(cè)盲端由上至下分別鉆取單隧道，該隧道和內(nèi)側(cè)隧道在盲端交匯，形成一個(gè)“L”形隧道，將編織好的肌腱拉入并從髕骨內(nèi)側(cè)隧道拉出。

1.2.3 手術(shù)處理方式

1.2.3.1 骨骺閉合 在股骨內(nèi)側(cè)髁旁做切口，在C型臂的透視下在股骨收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)之間的凹槽內(nèi)定位股骨側(cè)隧道，導(dǎo)針穿入后，以相應(yīng)鉆頭擴(kuò)大直徑6～7 mm，深約30 mm骨隧道。然后外側(cè)支持帶過緊患者行支持帶松解，然后在關(guān)節(jié)鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查髕股關(guān)節(jié)復(fù)位后，股骨隧道內(nèi)擰入1枚可吸收螺釘。

1.2.3.2 骨骺未閉合 骨骺未閉的患者在確立股骨隧道時(shí)同樣需要在 C型臂透視下定位，避開骨骺線鉆取骨道，向外從股骨髁內(nèi)側(cè)鉆取2個(gè)不同方向的隧道，從外髁穿過小隧道，拉動(dòng)另一側(cè)牽引線，將肌腱拉入股骨側(cè)隧道。固定時(shí)股骨隧道只引出兩個(gè)子隧道的超強(qiáng)縫線，相互打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后所有患者均置膝關(guān)節(jié)引流管引流，并于術(shù)后引流量<50 mL時(shí)拔出引流管，用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具在伸直位固定下肢，術(shù)后第1天即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并在支具和拐杖輔助下行負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后2周調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具，逐步以每周30°增加角度，行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。

1.4 出院后隨訪患者出院時(shí)囑術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門診隨訪，每次隨訪均對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能行IKDC評(píng)分和手術(shù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行X線攝片，并對(duì)髕骨的位置進(jìn)行分析，分析指標(biāo)如前文所示。隨訪滿12個(gè)月時(shí)，取最近一次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位所測(cè)量數(shù)據(jù)和IKDC評(píng)分與術(shù)前相對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2 結(jié)果

本研究一期納入35例患者測(cè)量的骨齡可發(fā)現(xiàn)，男性患者腕關(guān)節(jié)骨齡和實(shí)際生活年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，女性患者腕關(guān)節(jié)骨齡和實(shí)際生活年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1患者腕關(guān)節(jié)骨齡的測(cè)量 歲)

本研究二期納入13例患者術(shù)后患者創(chuàng)口及時(shí)換藥預(yù)防感染，均可達(dá)到I級(jí)愈合，無感染。所有患者均成功隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。隨訪時(shí)拍攝髕骨軸位片，Q角、髕骨傾斜角、髕骨移位距離、髕骨傾斜角、髕骨外移距離比術(shù)前有明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，適合角由向外開變?yōu)橄騼?nèi)開，角度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，外側(cè)髕股角較術(shù)前有明顯增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分及 IKDC分別為：(91.0±5.3)分、(93.1±4.1)分，較術(shù)前的(61.4±5.1)分和(45.5±4.7)分相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.615,P<0.05;t=21.245，P<0.05)。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后X線相關(guān)角度的測(cè)量

3 討論

骨齡是以骨化中心發(fā)育情況計(jì)算青少年發(fā)育的進(jìn)程[7]。由于世界各地青少年基因、飲食、家庭狀況、個(gè)體差異均有較大不同，故生理年齡大多不能反映出個(gè)體真實(shí)的發(fā)育水平[5]。本研究通過對(duì)35例未成年患者腕關(guān)節(jié)骨齡的測(cè)量觀察，發(fā)現(xiàn)男性患者中，腕關(guān)節(jié)骨骺閉合年齡呈明顯提前趨勢(shì)，女性患者的腕關(guān)節(jié)骨齡提前趨勢(shì)不明顯，男性患者發(fā)育提前更快可能是樣本選取所致，也可能是由于男性患者間斷訓(xùn)練所致，有待于進(jìn)一步探究。但是也明確了，由于腕關(guān)節(jié)的發(fā)育具有提前的規(guī)律且男女腕關(guān)節(jié)發(fā)育程度并不一致，且上肢的骨骺閉合時(shí)間要早于下肢，所以僅憑腕關(guān)節(jié)骨齡決定MPFL重建術(shù)的股骨隧道定位是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

本研究觀察膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度，并根據(jù)O′Connor等[6]提出的膝關(guān)節(jié)骨骺閉合程度分級(jí)來決定髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)中股骨隧道的定位的辦法是可行的，效果是明顯的，在1年隨訪中髕骨的解剖位置和功能均明顯高于術(shù)前。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定多發(fā)生于青少年[8]，因髕骨脫位導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速膝關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限[9]。由于青少年多骨骺未完全閉合，故所用術(shù)式有別于成人，需盡可能保護(hù)未閉合的骨骺，避免術(shù)后對(duì)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響[10]。骨骺閉合是骨骺發(fā)育過程中的一個(gè)顯著標(biāo)志。有學(xué)者指出，青少年骨骺閉合時(shí)間提前，骨骼發(fā)育呈早熟趨勢(shì)，其發(fā)育過程中的骨骺閉合的變化可以通過X線檢查見到[11]。所以，可以根據(jù)這些能看到的骨骺特征劃分若干發(fā)育等級(jí)，用于作為骨骺閉合水平的參考標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)對(duì)骨骺的發(fā)育特征作分析評(píng)定可以確定個(gè)體骨齡，從而確定MPFL重建術(shù)時(shí)股骨隧道的位置。

骨骺未閉的青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，在治療上比較棘手[12]，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇極為重要[13]， MPFL重建術(shù)為目前治療未成年患者髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最佳手術(shù)方式，但是需要考慮到避免傷及骨骺[14]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于骨骺未閉的青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的診治方面的研究較少，本研究認(rèn)為觀察膝關(guān)節(jié)的骨骺閉合程度在骨骺未閉患者治療上提供更好的條件，從而獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能滿意的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。但由于樣本量較少，且無法控制主觀偏倚存在，臨床工作中仍應(yīng)具體問題具體分析。