馬 琳， 闞艷敏， 李 寧， 孟 健， 張樹華， 馬 春

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科， 河北 唐山 063000)

流行病學(xué)研究表明，我國女性壓力性尿失禁(SUI)的發(fā)生率約為18.9%，由于其發(fā)病部位較為隱私而難于啟齒，造成其就診率極低，僅約為9%，嚴(yán)重影響了廣大女性的生活質(zhì)量和心理健康[1]。目前國內(nèi)已有不少研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲觀察SUI女性盆底結(jié)構(gòu)的變化，并分析其應(yīng)用價(jià)值，但由于觀察指標(biāo)均較少，不能全面評(píng)價(jià)由SUI引起的盆底結(jié)構(gòu)的變化[2-3]。本研究旨在分析SUI發(fā)生機(jī)制，并分析其危險(xiǎn)因素，以便對(duì)臨床早期診斷、干預(yù)及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年9月-2016年2月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院就診的SUI女性255例，年齡40～65歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)：20～28 kg/m2，孕次0～3次，產(chǎn)次0～4次。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的SUI癥狀，均無婦科及泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史，近期未使用過激素類藥物，未接受過抗SUI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔內(nèi)巨大包塊，有盆腔手術(shù)史，泌尿系統(tǒng)生殖道炎癥等。將所有SUI患者依據(jù)Gullen標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照臨床癥狀將其分為4度：Ⅰ度為屏氣用力、咳嗽等腹壓突升時(shí)偶爾產(chǎn)生溢尿；Ⅱ度為屏氣或用力時(shí)都會(huì)發(fā)生尿液溢出；Ⅲ度為腹壓稍稍增加就發(fā)生溢尿現(xiàn)象；Ⅳ度為直立和斜臥位時(shí)都發(fā)生漏尿。因臨床收集Ⅳ度的病例數(shù)較少，將Ⅲ、Ⅳ度合并為重度，Ⅱ度為中度，Ⅰ度為輕度。同期選擇來本院健康體檢排除SUI的女性266例作為正常對(duì)照組，年齡23～40歲，BMI：20～28 kg/m2，孕次0～2次，產(chǎn)次0～3次。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用ZONARA彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為腔內(nèi)探頭，頻率為4～9 MHz，配有內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)，同步使用與彩色超聲診斷儀配套的圖文工作站。

1.2.2 方法 經(jīng)會(huì)陰超聲觀察女性盆底前囑研究對(duì)象排空直腸，適度充盈膀胱，被檢者取截石位，髖部輕度外展，用安全套包裹探頭置于會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大陰唇之間，分別于靜息期、張力期顯示二維盆底矢狀切面圖像，包括：恥骨聯(lián)合(PS)、尿道(UR)、膀胱(BL)、膀胱頸(BLN) (圖1)。顯示切面后，以恥骨聯(lián)合后下緣為原點(diǎn)，人體中軸線為Y軸，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合外下緣的水平線為X軸，建立坐標(biāo)軸，此時(shí)恥骨聯(lián)合中軸線處于45°角處，偏向足側(cè)為負(fù)值，偏向頭側(cè)為正值，靜息及Valsalva時(shí)膀胱頸在X軸、Y軸的位置(X1、X2，Y1、Y2)；膀胱尿道后角(α1、α2)：近端尿道與膀胱基底部切線形成的夾角；近段尿道與遠(yuǎn)段尿道形成的角度(β1、β2)；膀胱頸后移距離(ΔDx=X2-X1)；膀胱頸下移距離(ΔDy=Y2-Y1)；膀胱頸移動(dòng)度(Mu)，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度(θ)：為恥骨聯(lián)合下緣至尿道內(nèi)口的連線與恥骨聯(lián)合中線夾角在靜息狀態(tài)下和張力狀態(tài)下的差值 (圖2)。將各狀態(tài)下的圖像進(jìn)行標(biāo)記、凍結(jié)、存儲(chǔ)，均存儲(chǔ)3次，將圖像導(dǎo)出后進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，取各狀態(tài)下數(shù)據(jù)的平均值。

圖1 女性盆底矢狀切面圖

圖2 女性盆底經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量值

(X：膀胱頸在X軸的位置，Y：膀胱頸在Y軸的位置，α：膀胱尿道后角，β：近段尿道與遠(yuǎn)段尿道形成的角度)

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組與SUI患者盆底各超聲參數(shù)值分析四組間比較，正常對(duì)照組、輕度SUI組、中度SUI組、重度SUI組X1、α1、X2、α2、β2、Mu、θ值依次增加，Y1、Y2依次減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SUI患者β1均大于正常對(duì)照組，重度SUI組β1大于輕度SUI組與中度SUI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中度SUI組與重度SUI組ΔDx大于正常對(duì)照組與輕度SUI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SUI患者ΔDy均大于正常對(duì)照組，中度SUI組與重度SUI組ΔDy均大于輕度SUI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明隨著SUI程度的加重，女性膀胱尿道連結(jié)部在盆底的位置逐漸偏向后下，以重度SUI為著(表1)。

2.2 正常對(duì)照組與SUI患者一般資料比較SUI患者與正常對(duì)照組相比，年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及絕經(jīng)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表1 正常對(duì)照組與SUI患者盆底各超聲參數(shù)值比較結(jié)果

注：與正常對(duì)照組比較，☆P<0.05； 輕度SUI組比較，△P<0.05； 與中度SUI組比較，◇P<0.05。

表2 正常對(duì)照組與SUI患者一般資料比較

2.3 SUI的危險(xiǎn)因素分析以SUI為因變量(0=未患病；1=患病)，以年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)為自變量，采用非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡及BMI的增加是SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 女性SUI獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction, PFD)是一個(gè)在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會(huì)衛(wèi)生問題，其中SUI為女性PFD的常見類型。有調(diào)查表明，由于女性患者對(duì)該疾病的認(rèn)知情況較低，缺乏相應(yīng)健康教育，造成就診延遲，隨著人類壽命的延長(zhǎng)，其在30年后的發(fā)生率會(huì)增加1倍[5]。此病雖不危及生命，但已對(duì)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此及早發(fā)現(xiàn)女性盆底結(jié)構(gòu)的變化，減少SUI的發(fā)生有重要意義。

臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體格檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、核磁檢查及超聲檢查等診斷SUI，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查由于其具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為臨床診斷SUI的首選影像學(xué)檢查方法。

本研究結(jié)果顯示SUI患者膀胱、近端尿道在盆腔的位置較正常對(duì)照組偏向后下方，腹壓增加時(shí)膀胱尿道連結(jié)部的移動(dòng)度增加，提示SUI患者盆底結(jié)構(gòu)松弛、薄弱，膀胱尿道周圍支持力減弱，膀胱、尿道的活動(dòng)性增加，與王麗華等[2]，與成平等[6]的觀察結(jié)果一致，主要是由于各種原因?qū)е蚂o息狀態(tài)及張力狀態(tài)下盆底肌肉、筋膜組織、骨骼及韌帶的協(xié)調(diào)性被打亂，盆底肌肉的收縮能力下降，盆腔括約肌、韌帶結(jié)構(gòu)被破壞，支撐結(jié)構(gòu)功能障礙，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增加時(shí)，不能很好地抵抗對(duì)尿道的壓力，從而導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生[7]。

有研究表明，張力狀態(tài)下膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角與壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性[8]，而本研究中上述指標(biāo)在不同程度壓力性尿失禁患者中均有顯著差異，有較高的一致性，充分表明膀胱頸的高活動(dòng)性在壓力性尿失禁的分級(jí)中有重要作用，可以進(jìn)一步進(jìn)行研究。本研究結(jié)果還表明隨著SUI程度的增加，膀胱頸在盆腔的位置逐漸偏向下方和后方，腹壓增加時(shí)，膀胱頸及近段尿道向盆腔后下方的移動(dòng)度逐漸增加，且在重度SUI患者更為明顯，但當(dāng)SUI嚴(yán)重到一定程度時(shí)，膀胱頸向盆腔底部的移動(dòng)度不再隨之加大，上述結(jié)果的出現(xiàn)主要由于隨著壓力性尿失禁癥狀的加重，其尿道括約肌的支撐系統(tǒng)，包括膀胱頸、盆內(nèi)筋膜等的細(xì)胞發(fā)生凋亡，具有收縮功能的肌纖維細(xì)胞數(shù)量減少、收縮力降低，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓在正常容量下大于尿道內(nèi)壓，使尿液不自主溢出[9]，而重度SUI患者靜息狀態(tài)下膀胱尿道及其支持結(jié)構(gòu)已經(jīng)下移，由于盆腔內(nèi)空間有限，張力狀態(tài)下移動(dòng)幅度不再明顯增加。

本研究表明，年齡及BMI的增加是SUI發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李婕娜等[10]、Gameiro等[11]的報(bào)道結(jié)果一致，上述結(jié)果的出現(xiàn)主要是由于隨著年齡的增長(zhǎng)尤其是絕經(jīng)期后雌激素減少引起尿道黏膜及尿道壁內(nèi)橫紋肌發(fā)生一系列變化，導(dǎo)致尿道周圍括約肌功能障礙，纖維收縮力減弱；而肥胖導(dǎo)致的長(zhǎng)期腹壓升高損害盆底器官及其支撐結(jié)構(gòu)的功能，最終導(dǎo)致膀胱頸尿道明顯下移。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可以清晰、直觀顯示女性膀胱尿道的解剖位置、形態(tài)及動(dòng)態(tài)變化，在臨床SUI的診斷中有重要價(jià)值，年齡及BMI的增加是SUI發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。